肠梗阻 病历模板
小儿肠梗阻病历
小儿肠梗阻病历
一、患者基本信息
患者姓名：XX
性别：男/女
年龄：X岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日
二二、病史记录
询问家长，了解患儿既往是否有肠梗阻或腹部手术史，是否有先天性肠道畸形或其他腹部疾病。
记录患儿近期是否有感染、饮食不当或服药不当等可能导致肠梗阻的诱因。
三、症状描述
患儿的主要症状包括腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。
详细记录患儿腹痛的性质、呕吐物的性质和量、腹胀的程度以及是否有发热、脱水等表现。
四、体格检查
观察患儿的精神状态、皮肤弹性和湿度，检查腹部是否有压痛、反跳痛和腹肌紧张。
检查肠鸣音是否减弱或消失。
测量患儿的生命体征，如体温、心率和呼吸。
五、辅助检查
根据病情需要进行必要的辅助检查，如腹部X线平片、腹部超声或CT等，以帮助明确诊断和评估病情严重程度。
六、诊断结论
根据患儿的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为肠梗阻。
具体诊断为：XX引起的肠梗阻（如机械性肠梗阻、动力性肠梗阻或血运性肠梗阻）。
七、治疗计划
保守治疗：对于轻度肠梗阻，可采用禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡等保守治疗措施。
手术治疗：对于严重的肠梗阻或保守治疗无效的患儿，需及时采取手术治疗。
根据具体情况选择合适的手术方式，如肠粘连松解、肠扭转复位或肠切除吻合等。
八、注意事项
在治疗过程中，密切观察患儿的症状和体征变化，及时调整治疗方案。
注意患儿的营养状况，及时补充所需的营养物质。
预防感染，遵循医生的建议进行抗感染治疗。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如工人、农民等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
肚子痛得要命，还胀得像个皮球，好几天都没放屁、拉屎啦，就这么难受地熬了[具体时长，如3天]。
三、现病史。
而且肚子开始胀起来了，那感觉就像有人在往肚子里吹气，一会儿比一会儿大。
从发病到现在，肛门就像被堵住了一样，屁都没放过一个，更别说大便了。
患者这几天是吃也吃不下，一吃东西肚子就更难受，感觉胃里的东西都下不去，就在那儿堵着，还老是恶心，吐了[具体次数]次，吐出来的东西都是吃进去没消化的食物，还有些黄绿色的苦水（胆汁）。
患者自己也想办法了，吃了点健胃消食片（或者其他自己尝试的药物或土方法），可是一点用都没有，这才着急忙慌地来到咱们医院。
四、既往史。
以前身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
[如果有慢性病等情况要详细说明，如患过高血压多少年，一直在吃什么药控制等]从来没有做过腹部的手术，也没有得过肠道方面的疾病，像肠结核、克罗恩病啥的，听都没听说过。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，有时候忙起来一天就吃一顿饭，而且特别爱吃那些辛辣刺激的食物，像辣椒就没断过。
五、个人史。
患者出生并一直生活在[出生地]，也没去过什么特别的地方。
不抽烟，但是爱喝酒，每天都得来上几杯，白酒居多，每次能喝个[具体酒量，如二两左右]。
结婚[具体时长]了，有[具体子女数量]个孩子，家庭关系和睦。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的疾病。
父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰退去世的，和这个肠梗阻没有半毛钱关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来特别难受，躺在病床上皱着眉头，脸色有点苍白，还冒冷汗呢。
神志倒是清楚的，就是被这肚子的毛病折腾得没什么精神。
体温是[具体体温值]，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸[具体呼吸值]。
肠梗阻的病历书写范文
肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。
一、基本信息。
姓名：王大力。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
住址：[具体住址]联系方式：138xxxxxxxx。
入院日期：[具体日期]二、主诉。
肚子痛得要命，还胀得像个气球，好几天没放屁、拉屎了。
三、现病史。
王大哥呢，是个勤劳的出租车司机。
大概从3天前开始啊，就觉得肚子有点不太舒服，隐隐地疼。
他一开始没当回事儿，寻思着可能是吃坏肚子了，就自己在家吃了点健胃消食片。
这药可没起啥作用。
那肚子的疼痛啊，是越来越厉害，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
而且啊，肚子胀得特别大，感觉就像有人在里面吹气似的，肚皮都快被撑破了。
这几天呢，他就盼着能放个屁或者拉个粑粑，让肚子舒坦舒坦，可这屁和屎就像跟他捉迷藏一样，怎么都不出来。
这期间呢，他还恶心，时不时就想呕吐，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。
吃啥东西都没胃口，看见饭就发愁，勉强吃点下去，没过多久就又吐出来了。
今天实在是受不了了，就被家人送到咱们医院来了。
四、既往史。
这王大哥身体以前还算不错，就是平时吃饭不太规律。
开出租车嘛，有时候忙起来就随便对付一口，经常是早餐不吃，午餐吃很晚，晚餐又吃得很饱。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，小时候得过一次阑尾炎，做过阑尾切除手术，手术挺顺利的，术后恢复得也还可以。
五、个人史。
他烟瘾可不小，一天得抽一包烟呢。
酒也喝，不过不是那种酗酒的人，偶尔和朋友聚聚的时候会喝上几杯。
平时也没什么特殊的爱好，就是喜欢看看电视，休息的时候就瘫在沙发上看电视。
六、家族史。
家里人身体都还可以，父母都健在，没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：37.5℃，有点低热，整个人看起来没什么精神，就像霜打的茄子一样。
血压：120/80 mmHg，还算正常。
心率：90次/分，稍微有点快，可能是被这肚子疼给吓的。
呼吸：20次/分。
2. 腹部检查。
视诊：哇，那肚子真的是鼓鼓的，像个大皮球。
肠梗阻入院记录模板范文
肠梗阻入院记录模板范文# 肠梗阻入院记录。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
肚子痛、胀得厉害，还拉不出粑粑、吐了好多次，[具体时长]了。
三、现病史。
患者在入院前[具体时长]呢，就开始觉得肚子不太对劲了。
最开始是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在肚子里捣乱似的，也没太当回事儿。
可是啊，这肚子的疼痛就像被点燃的小火苗一样，越来越旺，慢慢地变成了一阵一阵的绞痛，那疼起来的时候啊，就感觉肚子里像是在打架，绞成了一团。
伴随着这肚子疼呢，肚子也开始胀起来了，就像被人偷偷地吹了好多气进去，越来越鼓，感觉都快变成一个大气球了。
这还不算完，想拉粑粑吧，那是费了好大的劲儿也拉不出来，就像有个小塞子把肛门给堵住了一样。
而且啊，这胃里也开始翻江倒海的，不停地呕吐。
吐出来的东西最开始还有些没消化的食物，到后来就只剩下一些黄绿色的苦水了，那味道可难闻了，感觉把胆汁都要吐出来了。
这期间呢，患者自己也想了些办法，比如喝了点热水啊，揉了揉肚子啊，可是都没什么效果，这症状是越来越严重，实在是扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，患者也没什么胃口，吃啥吐啥，整个人都没什么精神了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，就是偶尔会感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是好多年前的事儿了。
4. 没有药物过敏史，平常也不怎么吃药，就是感冒的时候吃点感冒药。
五、个人史。
1. 患者出生在[出生地]，一直在那儿长大，后来因为工作才来到咱们这儿。
2. 生活习惯还算规律，每天大概[具体睡眠时间]睡觉，[起床时间]起床。
3. 不抽烟，偶尔会喝点酒，但是喝得也不多，就是朋友聚会的时候才会喝上一两杯。
不完全性肠梗阻大病历
XXX新型农村合作医疗专用住院病历门诊号：医疗机构名称：XXX 住院号：科别：内病房：床号：合作医疗号：现病史：3天前患者因饮食不节出现上腹部疼痛不适，阵发性发作，偶有恶心，于当地卫生室予以输液及口服药物治疗；症状无明显缓解。
今晨2时左右，下腹部疼痛突然加重，阵发性绞痛，伴腹胀、恶心、无呕吐，坚持3小时后，症状无明显缓解，疼痛进一步加剧，持续性，腹胀明显，遂急来院。
发病来头晕、乏力，无明显发热，未呕吐，无头疼、无明显心悸、胸闷、呼吸困难，小便一次，早晨腹痛后大便一次，量少、质干。
既往史：平素体质一般，无外伤及手术史，无输血及献血史，否认乙肝结核等传染病史。
个人史：生于本地农村，否认外地长期居留史，家庭居住条件一般，无烟酒嗜好。
家族史：无家族类似病史，否认家族性遗传病史。
体格检查T:36.3℃P:81次/分R:18次∕分BP:110∕70mmHg神志清，精神差，营养一般，形体消瘦，扶入病房，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视、震颤，睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇轻度苍白无发绀，咽腔无充血，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓稍膨隆，双侧呼吸动度一致，两肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部胀满，脐部周围胀满明显，无腹壁静脉曲张，未可见肠型及胃肠蠕动波。
全腹部压痛存在，下腹部两侧压痛明显，反跳痛存在，墨菲征（-）。
肝脾肋缘下未触及明显肿大，无移动性浊音。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音弱，未闻及气过水声及金属音。
脊柱四肢正常无畸形，生理弯曲存在，双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及诊断仪器检查血RT：WBC：11.3×10﹡9∕L RBC：4.64×10﹡12∕L Hb：87g∕L Plat：281×10﹡9∕LECG：T波低平。
肠梗阻大病历书写范文
肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系）二、主诉。
肚子疼、胀，还拉不出屎、也不放屁，已经有[X]天了。
三、现病史。
这[X]天前啊，患者也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。
突然呢，肚子就开始隐隐作痛，就像有个小坏蛋在肚子里捣乱似的。
刚开始啊，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，寻思着过会儿就好了。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越厉害，而且肚子开始发胀，就像吹气球一样，一点一点地鼓起来了。
患者想上厕所拉个屎，觉得可能拉出来就舒服了，可跑到厕所蹲了半天，啥也拉不出来，就跟那个下水道被堵住了一样。
而且啊，连屁都放不出来，这肚子里的气就这么憋着，可难受了。
患者这时候有点害怕了，就吃了点家里常备的治肚子疼的药，可是一点用都没有。
这几天啊，患者吃不下东西，吃一点就觉得肚子更胀得难受。
呕吐过[X]次，吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西，那味道可难闻了。
这肚子胀、疼得呀，晚上都睡不好觉，翻来覆去的，整个人都没精神了，感觉就像被抽干了力气一样。
实在没办法了，就来咱们医院看病了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没生过什么大病。
就是小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
没有做过什么手术，不过对青霉素有点过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红点，还痒痒的，可把患者吓坏了。
五、系统回顾。
1. 呼吸系统：平常也不咳嗽，没有咳痰，没有气喘的情况，就这次生病之前呼吸一直都很正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜。
2. 循环系统：心脏也没啥毛病，没有心慌、胸闷的感觉，平时活动啥的也不受限，爬楼梯都不带喘气的。
4. 泌尿系统：排尿一直都很正常，没有尿频、尿急、尿痛的情况，就像顺畅的小溪流一样，没有堵塞。
肠梗阻大病历书写范文
肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[具体工作]7. 住址：[详细地址]8. 联系电话：[电话号码]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
肚子痛、胀得厉害，还吐，好几天没拉大便、放屁了。
三、现病史。
紧接着，肚子就开始胀起来了，就像个气球似的，鼓鼓的。
这时候就开始呕吐了，吐出来的东西一开始还有点像吃进去的饭菜，到后来就变成那种黄绿色的苦水了，吐得人都没力气了。
最奇怪的是，好几天了，想上厕所拉大便，可是怎么努力都拉不出来，也没有放屁。
这可把患者急坏了，自己也吃了点助消化的药，什么健胃消食片之类的，可一点用都没有。
没办法，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，患者也没什么胃口，吃啥都觉得恶心，整个人精神状态也很差，感觉就像霜打的茄子——蔫了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，在医院缝过几针，这都多少年的事儿了。
3. 没有药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划都完成了，从小到大没落下过。
五、个人史。
1. 患者出生在[出生地]，在那儿长大的。
生活习惯还算健康，不抽烟，偶尔喝点小酒，也就朋友聚会的时候喝一两杯。
2. 饮食方面，平时比较喜欢吃肉类，像红烧肉、炖排骨之类的，蔬菜水果吃得相对少一些。
3. 工作环境也还不错，没有接触什么有毒有害的物质。
平时运动比较少，上班就是坐在办公室里，下班回家就躺着看手机，典型的“懒虫”生活。
六、婚育史。
已婚，结婚[X]年了。
有[X]个孩子，孩子都很健康。
妻子/丈夫身体也不错。
电子病历模板-肠梗阻
病历续页姓名：科别：儿外科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：腹痛伴停止排气排便天现病史：缘于天前患儿无明显诱因出现腹部疼痛，以部位为重。
持续性疼痛，阵发性加重。
停止自肛门排气排便，伴恶心，呕吐次，非喷射性呕吐，呕吐物为。
未发烧，无尿路刺激症。
未经治疗，来我院门诊，拍片示“肠梗阻”，门诊收入院。
过去史：平素体健，无肝炎，结核等传染病史，无手术，外伤史。
无药物过敏史。
个人史：足月顺产，生于原籍，各期发育均正常。
按期预防接种。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：体温：℃，脉搏次/分，血压： Kpa, 发育正常，第 1 页病历续页姓名：科别：儿外科床号：住院号：ID号：营养良好，神清语明，查体合作。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头无畸型，双瞳孔等大正圆，对光反射迅速。
鼻及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀。
颈软，气管无异常分泌物。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区未见异常隆起，心浊音界正常。
心率次/分，心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部情况见专科情况。
脊柱四肢无畸形，生理发射正常，病理发射未引出。
专科情况：腹部膨隆，未见肠形及蠕动波。
肝脾肋下未触及，压痛，反跳痛，肌紧张。
全腹未触及包块。
移动性浊音性。
肠鸣音次/分。
辅助检查：诊断：肠梗阻医师:1999年月日时分第 2 页。
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中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自如。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌红，苔薄黄，脉弦。
本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。
气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痛，故见腹痛腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。
舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。
中医鉴别诊断：
1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。
主要于胃脘部。
2、卒腹痛：卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛，疼痛剧烈，多在暴饮暴食及饮酒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。
西医诊断依据：
1、腹痛、腹胀3天。
2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。
3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。
西医鉴别诊断：
1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。
2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痛，痛如刀割或如绞痛、钻痛，痛
势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。
结合血尿淀粉酶及上腹部CT可明确诊断。
初步诊断：
中医诊断：关格
湿热蕴结
西医诊断：不全性肠梗阻
诊疗计划：
1、外科二级护理，禁食水；
2、完善相关辅助检查；
4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗；
5、中医拟清热通腑、行气止痛为法治疗，方用“大承气汤”加减：
大黄5g 芒硝4g 枳实5g 厚朴5g
木香5g 杭芍6g 甘草5g 麦冬6g
金银花10g 黄芩3g
煎服法：上方加水200ml，煎30分，取汁80ml，分二次服。
辩证调护：注意休息，保持引流管通畅。
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