2018医疗美容机构监督执法检查表
美容美发场所卫生监督检查表
从业人员操作时穿戴洁净工作服。
美容操作
操作前是否清洗、消毒双手。 操作期间是否戴口罩。
三、功能间卫生要 求
染烫发操作间 （区） 染烫发排风设 施
消毒间在分别独立的工作间内操 作；经营面积 50m2，以上是否设独立的染烫 发操作间；经营面积 50m2以下是否设染烫 发操作区。 美发的染烫发操作间（区）无独立排风设施， 或与集中空调相通；扣 4 分。 经营面积 50 ㎡以上是否设立专用密闭消毒 间；经营面积 50 ㎡以是否未设清洗、消毒 专区。 消毒间面积与接待能力是否相适应。
美容美发场所卫生监督检查表
检查大类
检查小类
检查内容
一、许可、制度
卫生许可证
是否取得《公共场所卫生许可证》。
《公共场所卫生许可证》是否在有效期限 内。
卫生管理制度
卫生管理制度是否齐全。 卫生管理制度是否置于相应岗位的墙上。
检查 结果
体检培训
二、个人卫生、培
训及体检
个人卫生
直接为顾客服务从业人员具备有效体检、培 训证明。
消毒间（区）环境是否整洁。
是否有饮水机、制冰机、开水锅炉等杂物。
消毒设施
是否配备消毒所需的设施。
（化学、物理 消毒可二选 一） 消毒药物配比 容器
是否配备物理消毒设备。 是否有消毒药物配比容器。
消毒药品
是否消毒药物。
清洗、消毒设施标识是否清楚，清洗消毒程 清洗消毒程序 序是否正确。
皮肤传染病顾 客专用工具
一客一换
客用物品是否一客一换。
是否配备供患头癣等皮肤传染病顾客使用 的专用工具。
皮肤传染病顾客专用工具是否单独存放。
美容医疗机构、医疗美容科(室)质控督查表2-4-16
3.术前讨论在手术前72小时内完成；
4.术后记录在手术后即刻完成；
5.病案首页填写符合山东省病历书写规范；
5
L无住院患者，该项不得分；
2.抽查住院病历，不符合《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的，每项扣1分。
（发现与围术期管理相同问题的，不同时扣分）
6.出院病历7天归档率100%。
3.建立执业医师的技术档案（执业资质及技术授权，开展病种病例、手术操作分级管理资料），并动态调整，及时更新；
4.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、
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1.无岗前培训制度或培训计划，扣2分/项；
2.培训计划不达标，扣2分/项；
3.查阅有关文件和培训记录，缺乏每项扣2分；抽查3-5名专业人员的技术档案，是否和日常开展工作吻合，不符合的按否决指标处置；
3.公开专家门诊姓名、专业方向、门诊时间、收费标准等；
4.杜绝虚假宣传及违规广告。
5
1.社会监督，投诉反馈机制不健全，扣1分；
2.查看诊室、治疗室是否一患一室，患者信息的保存，如患者隐私保护不当，扣2分；
3.抽查2份病例，看治疗项目实际收费与公示收费情况，出现多收费、捆绑收费的，扣2分；
4.查阅机构网站、外媒平台，院内易拉宝等，如存在虚假宣传或违法违规广告，按否决指标处置。
4.使用肉毒毒素规范，对于超说明书用药有明确的知情告知及签署同意书；
5.医师经培训考核合格取得麻精药品处方资格后，方可开具毒、麻药品处方。
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L无相关规定扣5分；
2.无“警示标识”，贮存不当的扣3分；
3.查看毒、麻药品医用酒精、高浓度酒精的领用保管情况，不合规的扣2分/项；
4.查看肉毒毒素等毒性药品储存及管理，有问题，扣1分/项；
打击医疗机构“两非”专项检查表
附件12018年云南省打击医疗机构“两非”专项检查表被检查单位（公章）：_______________________________________________________________地址：____________________________________________________________________________联系人及电话：_____________________________________________________________________项目监督内容是否机构是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》，取得许可项目为：资质助产（）终止妊娠手术（）结扎手术（）婚前医学检查（）产前诊断（）遗传病诊断（）是否取得《计划生育技术服务机构执业许可证》，许可项目为：计划生育技术指导、咨询（）宫内节育器取出术（）皮下埋植术（）皮下埋植取出术（）负压吸宫术（人流）（）输卵管结扎术（女扎）（）输精管结扎术（男扎）（）输精管吻合术（）输卵管吻合术（）早期终止妊娠手术（）中期妊娠引产术（引产）（）孕情监测、环情监测（）计划生育手术并发症诊治（）是否在《医疗机构执业许可证》上许可开展计划生育技术服务的项目（审批到一级科目的为妇产科、审批到二级科目的为计划生育专业）执业是否按照登记的技术服务项目开展诊疗活动范围两非是否建立禁止“两非”管理制度专项妇产科门诊、B超室、人流室、候诊大厅是否在醒目位置张贴禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的标识经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否建立真实完整的终止妊娠药品购进记录经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否按规定为终止妊娠药品使用者建立完整用药档案实施人工终止妊娠手术的机构是否在手术前登记、查验受术者身份证明信息是否查见非医学需要的胎儿性别鉴定（B超、血液）情况是否查见非医学需要的选择性别人工终止妊娠情况检查时间：____________ 年 _____ 月______ 日_____ 时陪同人员：____________________ 监督员：_______________________________________。
医疗机构 医院 门诊 医疗美容 卫生监督考核表
卫生计生行政部门及监督机构现场督查表
市卫生计生委
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
二级、三级医院现场督查表
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
一级医院、门诊部、诊所现场督查表医疗机构名称
备注：被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
附件4
医疗美容服务专项督查表
陪同检查人员：监督员：检查日期：年月日
附件5
社会资本办医疗机构（一级及以上）督查表
注：一级及以上医疗机构含综合医院、中医医院、专科医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其他类别医疗机构。
附件6
社会资本办医疗机构（一级以下）督查表
注：一级以下医疗机构含门诊部、诊所、村卫生室、社区卫生服务站及其他类别医疗机构。
2018医疗美容机构监督执法检查表
2018医疗美容机构监督执法检查表
医疗机构名称：地址：
检查项目检查内容检查结果备注执业许可和项目备案《医疗机构执业许可证》是否有效是否
诊疗科目是否超出登记范围是否
医疗美容项目是否按要求经过卫生计生行政部门备案是否
是否超备案范围开展医疗美容活动是否
执业人员资质美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科医师是否有执业证书并经注册（含电子注是否
册机构）
美容主诊医师是否符合主诊医师条件是否
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章是否
外国医师来华行医是否符合要求是否
港澳台医师来大陆行医是否符合要求是否
护士是否取得《护士执业证书》是否
医师外出会诊是否办理相应会诊手续是否
医疗质量管理是否建立医疗质量安全核心制度是否是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材是否麻醉药品管理是否实行双人双锁管理是否是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方是否是否依照规定对麻醉药品专册登记是否抗菌药物使用医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否消毒隔离制度落实是否建立消毒隔离组织和制度是否消毒产品进货检查验收是否符合要求是否
是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌是否
是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测是否医疗广告发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》是否是否违规发布医疗广告是否
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范是否
医疗美容收费项目是否进行了公示是否医疗收费
抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取是否其他其他违法违规行为是否
是否检查人员：检查时间：年月日。
2018年皮肤科质控督查表
滁州市皮肤性病专业质控工作督查内容与
评分标准表
滁州市皮肤性病专业医疗质量控制中心
二○一八年七月
一、主要内容
对各质控单位皮肤性病2018年1月～2018年6月的质控工作开展情况进行督查。
二、督查时间
2018年7月17-20日。
三、督查对象
质控中心各质控单位皮肤性病科。
四、督查内容与评分表
皮肤性病专业督查内容与评分表（后附），请督查专家如实填写。
滁州市皮肤性病专业质控中心医疗安全督查表（2018年）
附：得分总计（100分-扣分总和）：分专家签名：
年月日评价：依据各项质量控制评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止。
考核评分≥90分为优秀等级， 80-89分为合格等级，<80分为不合格等级。
评为不合格等级的予三个月限期整改，复评仍不合格上报至卫计委并全市通报批评，再次限期整改，六个月后再次复评。
201X医疗美容机构监督执法检查表
美容主诊医师是否符合主诊医师条件
是¨否¨
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章
是¨否¨
外国医师来华行医是否符合要求
是¨否¨
港澳台医师来大陆行医是否符合要求
是¨否¨
护士是否取得《护士执业证书》
是¨否¨
医师外出会诊是否办理相应会诊手续
是¨否¨
医疗质量管理
是否建立医疗质量安全核心制度
是¨否¨
是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材
是¨否¨
麻醉药品管理
是否实行双人双锁管理
是¨否¨
是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方
是¨否¨
是否依照规定对麻醉药品专册登记
是¨否
¨
抗菌药物使用
医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求
是¨否¨
药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求
是¨否¨
消毒隔离制度落实
是否建立消毒隔离组织和制度
是¨否¨
消毒产品进货检查验收是否符合要求
是¨否¨
是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌
是¨否¨
是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测
是¨否¨
医疗ห้องสมุดไป่ตู้告
发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是¨否¨
是否违规发布医疗广告
是¨否¨
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范
是¨否¨
医疗收费
医疗美容收费项目是否进行了公示
是¨否¨
抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取
是¨否¨
其他
其他违法违规行为
是¨否¨
是¨否¨
医疗机构卫生监督检查表
执业资格 （八）执业资
格
执业管理
医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的 人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活 动
医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从 事诊疗技术规范规定的护理活动
检查结果
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容
（八）执业资 格
执业管理
医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届 满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技 术规范规定的护理活动
（一）无医疗 一、无证行医 机构执业许可
证
4、三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并且擅自执业时间在三个月以上
5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并行医为名骗取患者钱物
3、出租、出卖 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让
、出借
、出借行为
1、佩牌上岗
医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本 人姓名、职务或者职称的标牌
（三）执业管 理
2、患者、家属 知情同意签字
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关 系人同意并签字
3、家属知情同 意签字
者被授权负责人员的批准后实施
医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文 件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名 称相同
二、医疗机构
（三）执业管 理
医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个 名称相同
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医疗质量管理 麻醉药品管理 抗菌药物使用 消毒隔离制度落实
医疗广告
是否建立医疗质量安全核心制度 是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材 是否实行双人双锁管理 是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方 是否依照规定对麻醉药品专册登记 医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求 药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求 是否建立消毒隔离组织和制度 消毒产品进货检查验收是否符合要求 是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌 是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测 发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》 是否违规发布医疗广告
册机构）
美容主诊医师是否符合主诊医师条件
是 否
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章 是 否
外国医师来医师来大陆行医是否符合要求
是 否
护士是否取得《护士执业证书》
是 否
医师外出会诊是否办理相应会诊手续
是 否
2018 年全市医疗美容机构监督执法检查表
2018 年全市医疗美容机构监督执法检查表
医疗机构名称： 检查项目
检查内容
地址：
检查结果
备注
执业许可和项目备案 《医疗机构执业许可证》是否有效
是 否
诊疗科目是否超出登记范围
是 否
医疗美容项目是否按要求经过卫生计生行政部门备案
是 否
是否超备案范围开展医疗美容活动
是 否
执业人员资质
美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科医师是否有执业证书并经注册（含电子注 是 否
检查时间：
是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 年 月日
是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
医疗收费 其他 检查人员：
2018 年全市医疗美容机构监督执法检查表
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范 医疗美容收费项目是否进行了公示 抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取 其他违法违规行为