贵州省城镇职工基本医疗保险管理办法

贵州省在筑省级机关事业单位职工基本医疗保险制度实施暂行办法第一章总则第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于贵阳市行政区域内的下列单位(以下称用人单位)及其职工和退休人员(以下称参保人员)：(一)省级国家行政机关;(二)列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关，省人大、省政协机关，省级各民主党派和工商联机关，以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位;(三)省高级人民法院、省人民检察院;(四)各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在黔单位;(五)中央和省级其他事业单位。

在贵阳市行政区域外的上述单位及其参保人员，按属地原则参加当地的基本医疗保险。

第三条用人单位职工基本医疗保险水平应与财政和参保人员个人的承受能力相适应，并随经济发展作相应调整。

第四条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下称统筹基金)和个人帐户组成，并按照以收定支、收支平衡的原则，分别核算。

第五条省劳动和社会保障、财政、卫生、药品监督、物价、审计等行政部门按照各自职责，协同组织本办法的实施工作。

省社会保险经办机构具体承办用人单位职工基本医疗保险业务。

第六条在实行基本医疗保险的基础上，实施公务员医疗补助，建立大额医疗救助制度，逐步建立和完善多层次的医疗保障体系。

第二章基本医疗保险基金的筹集和征缴第七条基本医疗保险基金的来源：用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息及滞纳金、其他应纳入基本医疗保险基金的资金。

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：(一)用人单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数，按75%的比例逐月缴纳;(二)职工以本人上月工资为缴费基数，按2%的比例逐月缴纳。

职工个人缴费基数不低于上年度贵阳市职工月平均工资的60%，不高于上年度贵阳市职工月平均工资的300%。

“工资”和“工资总额”按照国家统计部门规定的统一口径计算。

第九条新成立单位以省编制、人事、财政部门核定的工资总额为缴费基数，新录用人员以人事部门核定的本人工资为缴费基数。

第十条用人单位中的停薪留职人员，其基本医疗保险费，以单位缴费基数人均额作为缴费基数，单位缴纳部分和个人缴纳部分，由本人全额逐月缴纳，单位代收代缴。

第十一条用人单位基本医疗保险缴费来源及列支：(一)省级国家行政机关、参照试行国家公务员管理制度的单位和省高级人民法院、省人民检察院，其基本医疗保险费由省财政在预算中足额安排，并将费用拨给省社会保险经办机构。

基本医疗保险费在“行政事业单位医疗经费”中的“社会保障费”科目中列支;(二)由财政全额拨款的事业单位，其医疗保险费由省财政在有关事业费预算中予以安排，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。

基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;(三)原由财政差额拨款并享受公费医疗的事业单位，其基本医疗保险费由省财政在预算中安排适当补助，并将费用拨给用人单位，用人单位向省社会保险经办机构缴纳。

基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;(四)原未享受公费医疗的差额拨款及自收自支的事业单位，其基本医疗保险费由用人单位向省社会保险经办机构缴纳。

基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;(五)在贵阳市行政区域内的中央行政事业单位，其基本医疗保险费按原渠道列支;第十二条用人单位应按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》规定，持相关资料到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续，核定缴费基数和缴费额。

用人单位的缴费基数一般每年核定一次。

参保人员医疗保险登记事项发生变更时，同时调整缴费基数和缴费额，自调整次月起执行。

第十三条用人单位提供的资料符合规定的，省社会保险经办机构应在10个工作日内完成登记及缴费申报审核手续。

第十四条新成立单位和单位新录用人员，应在单位成立、人员录用之日起30日内，到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续。

第十五条用人单位医疗保险登记事项在发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到省社会保险经办机构办理变更、注销社会保险登记手续。

在办理注销登记前，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

第十六条用人单位分立、合并、转制等，欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

第十七条每月20日前，由用人单位到省社会保险经办机构办理缴费手续。

职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位或有关机构按月从本人工资中代扣代缴。

基本医疗保险费不得减免。

第三章统筹基金和个人帐户第十八条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，由省社会保险经办机构分别建立统筹基金和个人帐户。

统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占。

第十九条个人帐户资金，由职工个人缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户部分，个人帐户资金的利息和其他应纳入个人帐户的资金构成。

第二十条统筹基金，由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分，统筹基金的利息、滞纳金，财政补助和应纳入统筹基金的其他费用构成。

第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费，其30%左右划入参保人员个人帐户。

具体划入比例为：不满45周岁的按本人月缴费基数的15%划入;45周岁以上按本人月缴费基数的18%划入;退休人员按贵阳市上年度职工月平均工资的4%划入。

第二十二条个人帐户资金的所有权归个人，可以结转和依法继承。

第二十三条参保人员工作单位变动，基本医疗保险关系及其个人帐户结余资金随同转移。

第二十四条基本医疗保险基金当年筹集部分，按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章基本医疗保险待遇第二十五条个人帐户支付范围是：符合基本医疗保险基金支付规定的门(急)诊医疗费用、到定点零售药店购药的费用。

符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准(以下简称“起付标准”)以下的住院医疗费用和进入统筹基金支付范围后的个人负担部分，可由个人帐户上年结转资金支付。

第二十六条统筹基金支付范围是：符合统筹基金支付规定，超过起付标准、并在统筹基金最高支付限额(含最高支付限额)以内的住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。

第二十七条参保人员发生的诊疗费用中，属于基本医疗保险基金支付费用项目的，由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用项目的，先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金不予支付费用项目的，基本医疗保险基金不予支付。

第二十八条参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录(甲类)》的药品，其费用由基本医疗保险基金按规定支付;使用《贵州省基本医疗保险药品目录(乙类)》的药品，其费用先由个人负担20%，余额由基本医疗保险基金按规定支付;使用属于《贵州省基本医疗保险药品目录》之外的药品，其费用，基本医疗保险基金不予支付。

第二十九条参保人员门诊医疗费用或购药费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，由个人帐户支付;个人帐户不足以支付的，由本人自行负担。

第三十条参保人员住院在起付标准以下的费用，由个人帐户上年结转资金支付或由个人自负。

起付标准依据医院不同级别定为：三级医院900元、二级医院700元、其他医疗机构500元。

退休人员的起付标准按前款标准分别降低200元。

第三十一条每一保险年度，属于统筹基金支付范围内的参保人员个人累计医疗费，最高支付限额(以下简称封顶线)为贵阳市上年度社会平均工资的四倍。

每一保险年度的封顶线，由省劳动和社会保障行政部门会同省财政部门确定后公布。

第三十二条每一保险年度，参保人员住院医疗费用超过起付标准至封顶线的部分，个人负担分段累加计算，由个人自负或由个人帐户上年结转资金先予支付，其余由统筹基金支付。

各费用段个人负担比例为：起付标准以上5000元以下部分，个人负担20%;5000元以上10000元以下部分，个人负担15%;10000元以上15000元以下部分，个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%。

退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

第三十三条每一保险年度，规定病种的门诊医疗费，先由个人帐户支付。

个人帐户不足以支付的，700元以下由个人负担，700元以上5000元以下部分，个人负担20%;5000元以上10000元以下部分，个人负担15%;10000元以上15000元以下部分，个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分，个人负担5%。

退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

第五章医疗服务管理第三十四条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。

定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格确定，由省劳动和社会保障行政部门会同卫生、药品监督部门审定。

省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立结算关系，向社会公布，接受群众监督。

第三十五条参保人员可在省社会保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店，自主选择医疗机构就诊或零售药店购药，但购买处方药须持有定点医疗机构的执业医师处方。

第三十六条定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险的政策和规定，建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度。

定点医疗机构和定点零售药店应将主要医疗服务价格、部分常用药品价格在醒目位置公布，接受社会监督。

第三十七条省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门，依法对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。

第六章基本医疗保险费用结算第三十八条省社会保险经办机构对参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，符合基本医疗保险基金支付规定的，纳入基本医疗保险结算范围按月结算;不符合基本医疗保险基金支付规定的费用，不予支付。

第三十九条参保人员到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，须出示本人医疗保险证卡。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用，属基本医疗保险基金支付部分，由省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算;其余部分，由定点医疗机构、定点零售药店与参保人结算。

第四十条参保人员出差期间突发疾病，或因病情需要并按有关规定办理了异地转诊转院手续的，其医疗费用由个人或单位垫付。

治疗期终结后，由省社会保险经办机构按规定审核报销。

第四十一条异地定居的退休人员，因病发生的医疗费用，由个人或单位垫付。