护理不良事件报告与规范管理
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理差错事故及不良事件报告制度规定
护理差错事故及不良事件报告制度规定一、目的为了加强护理差错事故及不良事件的报告和管理工作，提高护理质量，保障患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《医疗机构临床路径管理暂行办法》等规定，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本机构内所有从事护理工作的人员，包括在护理岗位上工作的护士、护师、主管护师等。
三、护理差错事故及不良事件的定义1. 护理差错：指在护理过程中，因护理人员操作不当、观察不仔细、沟通不畅等原因，导致患者受到伤害的事件。
2. 护理事故：指在护理过程中，因护理人员严重违规操作、疏忽大意等原因，导致患者死亡、重伤、器官功能丧失等严重后果的事件。
3. 不良事件：指在护理过程中，虽未造成患者伤害，但可能影响患者安全、影响护理质量的事件。
四、报告程序1. 发现护理差错事故及不良事件，应立即报告给所在科室护士长。
2. 护士长接到报告后，应立即进行调查、核实，并报告给护理部。
3. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员调查、核实，并根据情况报告给医疗机构负责人。
4. 医疗机构负责人接到报告后，应立即组织相关部门进行处理，并及时向上级主管部门报告。
五、报告内容1. 护理差错事故及不良事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员。
2. 护理差错事故及不良事件的基本情况，包括事件发生的原因、经过、后果等。
3. 护理差错事故及不良事件已经采取的或者拟采取的紧急措施。
4. 护理差错事故及不良事件可能的原因、防范措施和建议。
六、报告时间1. 护理差错事故及不良事件发生后，应在24小时内报告给护理部。
2. 护理部接到报告后，应在24小时内报告给医疗机构负责人。
3. 医疗机构负责人应在接到报告后24小时内，将处理情况报告给上级主管部门。
七、奖惩措施1. 对及时报告护理差错事故及不良事件，积极参与调查、处理，及时采取措施避免或者减轻损害的护理人员，给予表扬和奖励。
2. 对未按照规定报告护理差错事故及不良事件，或者隐瞒不报、谎报、迟报的护理人员，给予批评教育，情节严重的，依法给予处分。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
医院护理安全(不良)事件报告制度
医院护理安全（不良）事件报告制度护理安全（不良）事件报告是发现护理过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高护理质量、保障患者安全、促进护理学科发展和保护患者利益的重要措施。
为规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。
一、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何非疾病本身造成的损害而可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
二、护理安全（不良）事件的分级和分类1根据护理安全（不良）事件的严重程度分4级I级事件（警告事件）一一患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。
∏级事件（不良事件）一一因护理活动而非疾病本身造成的患者机体或功能损害事件。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了事件，但未给患者机体或功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
2.根据护理安全（不良）事件的具体内容分为20类（1）信息传递事件：正确信息传递与接收错误、延迟或不准确；错误信息或传递错误；其它传递方式错误等不良事件。
（2）治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件。
（3）护理处置事件：治疗护理时间错误；护理程序错误；遗忘，未治疗护理；延期或中止治疗护理；不必要的治疗或检查；药物用法、用量或用药速度、浓度、途径错误；使用过期药物、液体或耗材；药物不良反应；输液反应；呼吸机使用不当；穿刺部位错误；灭菌/消毒错误；体位错误；非治疗性异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。
（4）药品、耗材管理事件：①出现变质的药物、液体和耗材，包括过期、破损、性状改变等。
医院护理不良事件报告及管理制度范本
医院护理不良事件报告及管理制度范本一、引言本报告旨在提供医院护理不良事件报告及管理制度范本，以便对医院护理不良事件进行统一管理和处理，确保患者的安全和权益。
医院护理不良事件对患者的健康和生命安全产生重大威胁，因此，对这类事件的报告和管理必须高度重视。
二、报告要求1. 报告时间：事件发生后24小时内必须完成报告并上交相关部门。
2. 报告内容：(1) 事件的背景和概况；(2) 事件的发生过程和原因分析；(3) 患者受到的伤害和后果评估；(4) 医院已采取的补救措施；(5) 类似事件的总结和反馈；(6) 涉及的部门和人员的责任追究；三、报告范例事件背景：事件发生在2021年X月X日，涉及科室为XX科室，患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XX。
事发地点为XXX病房。
本事件为一起护理不良引起的患者伤害事件。
事件发生过程：患者在XX日期间住院治疗，护理过程中存在以下问题：(1) XX日期XX时间，护士未按照规定的频次更换患者的留置针，导致留置针位置感染；(2) XX日期XX时间，护士未按照规定的方式进行给药，导致患者服药不当；(3) XX日期XX时间，护士未及时发现患者病情变化，延误了抢救时间。
事件原因分析：事件的发生主要有以下原因：(1) 护士对相关操作规程理解不清，操作不规范；(2) 护士工作量过大，疲劳导致操作不精准；(3) 缺乏有效的监督和反馈机制，导致问题未被及时发现。
伤害后果评估：由于护理不良，患者的身体状况出现恶化，需要额外治疗和护理干预，延长住院时间和增加治疗费用。
补救措施：事件发生后，医院立即采取以下补救措施：(1) 患者接受了必要的治疗和护理干预，以减轻伤害的影响；(2) 对涉事护士进行了再培训，并重新强调相关操作规程的重要性；(3) 加强了护理部门的监督力度，建立了持续改进机制。
类似事件总结与反馈：根据本次事件的教训，我们对类似事件进行总结和反馈，以提高护理质量和患者安全意识。
责任追究：根据事件的具体情况，对涉及的部门和人员进行责任追究，以确保类似事件不再发生，并对责任人进行相应处理。
不良护理事件报告的管理制度
不良护理事件报告的管理制度简介该文档旨在介绍不良护理事件报告的管理制度，确保及时、准确地报告和处理不良护理事件，提高护理质量和安全水平。
目标- 及时发现和报告不良护理事件- 确保报告的准确性和客观性- 采取合适的措施处理不良护理事件- 提高护理质量和安全水平流程1. 报告人员- 医院内所有工作人员都有责任及时报告不良护理事件。
- 报告人员可以是护士、医生、行政人员等。
2. 报告方式- 不良护理事件应通过书面形式报告，包括事件描述、发生时间、地点等详细信息。
- 可以使用指定的报告表格或电子系统进行报告。
- 匿名报告也应被接受，以保护报告人的隐私。
3. 报告接收和处理- 报告应直接提交给医院质控部门或专门的不良事件管理团队。
- 接收报告的人员应及时确认收到，并进行初步评估。
- 如果报告涉及患者伤害或潜在风险，应立即采取紧急措施保护患者。
4. 事件调查和分析- 医院质控部门或不良事件管理团队应负责调查不良护理事件。
- 调查应包括收集相关证据和证词，分析事件发生的原因和过程。
- 调查结果应被记录并用于改进护理流程和培训。
5. 处理和改进措施- 根据调查结果，采取适当的处理措施，如纠正错误、改进护理流程等。
- 相关人员应被通知处理结果和改进措施。
- 护理部门应定期评估和监测改进措施的有效性。
质量监控- 医院应建立不良护理事件的质量监控机制。
- 监控包括定期审查报告的准确性和完整性，评估处理措施的有效性。
- 监控结果应被记录并用于改进管理制度。
培训和教育- 医院应定期组织护理质量和安全培训。
- 培训内容应包括不良护理事件报告的要求和流程，加强员工的意识和能力。
结论通过建立不良护理事件报告的管理制度，医院可以及时发现和处理不良护理事件，提高护理质量和安全水平，保障患者的权益和安全。
护理不良事件报告制度四篇
护理不良事件报告制度四篇篇一：护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围1.患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3.严重药物不良事件或输血不良反应。
4.严重院内感染。
三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
一、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
一、报告形式1.口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制1.鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2.对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50元。
3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币10-50元。
4.不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点：1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
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Part
2
护理不良事件的定义、分类及分级标准
护理不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发 生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现《医 疗事故处理条例》的内涵，减少“差错”或事故”这种命 名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理 缺陷，故表述为护理不良事件）。
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展
网上报告工作。
【C】 3.9.2.1 有激励措施 鼓励医务人 员参加“医 疗安全（不 良）事件报 告系统”网 上自愿报告 活动。（★ ）
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非 惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定 【B】符合“C”，并
2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数 对比情况如表2：
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不 良）事件报告系统”建立网络对接。
3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情 况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持 续改进。
全球关注患者安全
欧盟安全委员会指出：
每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告。
每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护 理相关的不良后果。
加拿大医疗不良事件发生率约10%。
患者安全——国内关注
护理安全不良事件
报告与规范管理
目录
1
2 3 4 5
背景
护理不良事件的定义、分类及分级标准
2016年上半年护理不良事件概况
护理不良事件上报存在问题与整改 护理不良事件防范及持续改进措施
Part
1
背景
全球关注患者安全
美国调查报告
每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡 每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不 良事件，导致患者平均增加6-9个住院日。 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、 艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美 元。
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分知晓。
【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.9.1有主动 3.每百张开放床位年报告≥10件。 报告医疗安 【B】符合“C”，并 全（不良） 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 事件的制度 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 与工作流程 3.每百张开放床位年报告≥15件。 ★） 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。
报告形式
口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、 科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上 报护理部。 网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不 良事件报告单”电子表格报告
Part
3
2016年1--6月护理不良事件概况
2006年国际护士节主题 保证安全的护士配置，
保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标
患者十大安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与
【C】 3.9.3.1 定期分析医 疗安全信息 ，利用信息 资 源改进医 疗安全管理 。 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2.对改进措施的执行情况进行评估。
【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
常见护理不良事件
医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者 伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、 意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、 手术患者部位错误等。
护理不良事件分级标准
0级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。
Ⅰ级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
Ⅳ级(重度伤害)：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级(极重度伤害）：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
发生护理不良事件的影响
1、增加Байду номын сангаас人的痛苦
4、增加医院经济负担
2、延长病人住院时间
5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
3、增加病人经济负担
上报程序
一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措 施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登 记（报告）表，”签字后24小时内上报护理部。 重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值 班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进 行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、 医务科、护理部等部门。当事科室应在24小时内填报“护 理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。