护理不良事件报告制度及流程

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护理安全不良事件报告制度(4篇)

护理安全不良事件报告制度(4篇)

护理安全不良事件报告制度引言:护理安全是医疗服务质量的重要组成部分,而护理安全不良事件的发生和风险的控制是保障患者安全的关键。

为了及时发现、纠正和预防护理安全不良事件的发生,建立一个科学完善的护理安全不良事件报告制度势在必行。

本文将以____字详细论述护理安全不良事件报告制度的设计和实施。

一、背景和意义随着医疗技术的进步和医疗服务的不断完善,患者对护理安全和服务质量的要求也日益提高。

然而,护理安全不良事件的发生依然是一个普遍存在的问题。

护理安全不良事件指的是在护理过程中因各种原因导致患者受到伤害或威胁健康的事件。

这些事件可能由护理工作中的错误操作、技术失误、沟通不畅、协作不力等原因引起,严重时甚至会导致患者的死亡。

建立护理安全不良事件报告制度的目的是为了通过及时发现、分析和控制护理安全不良事件,从而提高护理质量,减少患者的损害和病痛,并提高患者满意度和信任度。

此外,护理安全不良事件报告制度还可以促进护理工作人员的学习和成长,改善工作流程和管理,提高整体医疗服务质量和安全水平。

二、制度设计和流程1. 制度的目标和原则护理安全不良事件报告制度的目标是及时发现和纠正护理安全不良事件,预防患者受到伤害,并提高护理质量。

制度的原则应包括安全、及时、准确、公正、可信和有效。

2. 报告的范围和内容护理安全不良事件报告的范围应包括所有与护理过程中可能导致患者受到伤害的事件,如药物错误、手术病例发生意外、患者跌倒或滚床、感染等。

报告的内容应包括事件的基本信息、事件的发生、伤害的严重程度、原因的分析和改善措施等。

3. 报告的方式和流程护理安全不良事件报告可以通过书面报告、口头报告、电子报告或在线报告等形式进行。

报告的流程应明确,包括事件的通报、收集相关数据、分析事件的原因、制定改善措施、监测改进效果等。

4. 报告的责任和监督护理安全不良事件报告制度的责任应由医院管理层和护理部门共同承担。

医院管理层应对护理安全不良事件的收集、分析和改进工作进行监督和评估,并定期对报告制度进行回顾和更新。

不良事件报告制度(四篇)

不良事件报告制度(四篇)

不良事件报告制度护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中,任何可能影响患者治疗护理效果,增加患者痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件,称为护理不良事件。

一、不良事件的等级划分1、Ⅰ级事件(警讯事件)。

非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。

在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。

3、Ⅲ级事件(未造成后果事件)。

虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4、Ⅳ级事件(隐患事件)。

由于发现及时,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

二、不良事件的报告范围1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。

5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6、严重院内感染。

7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

三、不良事件的上报时限1、Ⅰ级事件(警讯事件)。

护理部应主动及时向医院相关职能报告。

2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。

在采取积极救治措施的同时,当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任,同时报护理部、医务科(夜间为总值班),事后____小时内上报《护理不良事件报告表》。

3、Ⅲ级事件(未造成后果事件),当事人应立即报告护士长,护士长在了解情况后及时报科护士长,并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。

4、Ⅳ级事件(隐患事件),鼓励护理人员主动上报,护士长每月进行记录,科护士长审核,对共性问题及1时向护理部报告。

四、具体要求1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件,逾期未报或有意隐瞒不报者,视情节轻重予以处罚,并与科室质量考评挂钩。

护理不良事件的报告流程及制度

护理不良事件的报告流程及制度

护理不良事件的报告流程及制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。

3、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。

4、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。

5、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。

由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。

7、各科室应认真填写护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。

护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在1周内连报表报送护理部。

三、护理不良事件报告流程1、发现不良事件:护理人员在进行护理时发现不良事件,应立即报告护士长或主管护士。

2、及时调查:护士长或主管护士应立即组织调查,了解发生不良事件的原因,并作出必要的记录。

3、报告上级:护士长或主管护士应根据不良事件规定,及时报告上级护士长或主管护士。

4、及时采取措施:上级护士长或主管护士应根据不良事件规定,及时采取措施,避免不良事件的发生和再次发生。

医院病区护理不良事件报告制度及上报流程

医院病区护理不良事件报告制度及上报流程

医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、目的为了加强病区护理安全管理,提高护理质量,防范和减少护理不良事件的发生,保障患者安全,根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构护理管理规定》等相关法律法规,制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院所有病区的护理不良事件报告及上报工作。

三、不良事件报告制度1. 护理不良事件是指在护理过程中,因护理人员操作不当、管理不善、设备故障等原因导致患者受到伤害的事件。

2. 护理不良事件报告分为即时报告、定期报告和特殊报告。

(1)即时报告:发生护理不良事件后,当事人应立即向护士长报告,护士长应在1小时内向护理部报告。

(2)定期报告:各病区应每月对发生的护理不良事件进行汇总,并向护理部报告。

(3)特殊报告:发生死亡、重大损害、或有可能导致死亡和重大损害的护理不良事件,应立即报告护理部,并在24小时内填写《护理不良事件报告表》。

3. 护理不良事件报告内容应包括:事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、采取的措施、效果评价等。

四、不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后,当事人应立即向护士长报告,护士长应在1小时内向护理部报告。

2. 护理部接到报告后,应立即派员调查核实,并根据事件情况采取相应的措施。

3. 护理部应在调查核实后3个工作日内向院护理质量管理委员会报告,并根据委员会的要求进行后续处理。

4. 院护理质量管理委员会对护理不良事件进行评价、分析、通报,并制定预防措施。

5. 护理部应每月召开不良事件暨安全教育会议,通报全院高频不良事件,对典型案例进行警示分享。

五、不良事件处理及整改1. 对发生护理不良事件的当事人,应根据事件严重程度进行相应的处理,的处理结果应记入个人档案。

2. 科室应根据护理不良事件的成因分析,修订护理工作制度或完善工作流程,并对全科护理人员进行培训。

3. 护理部应加强对病区护理工作的督查,确保整改措施的落实。

六、保密及责任1. 护理不良事件报告及上报过程中,应严格遵守保密原则,保护患者和当事人的隐私。

不良事件上报制度及流程

不良事件上报制度及流程

不良事件上报制度及流程不良事件上报制度及流程是医疗机构管理工作中的重要环节,对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

下面将就不良事件上报的定义、重要性、上报流程和注意事项进行详细介绍。

一、不良事件上报的定义。

不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成损害的意外事件,包括医疗操作失误、药物过敏、感染等。

不良事件上报是指医疗机构内部对不良事件进行记录、分析和报告的制度。

二、不良事件上报的重要性。

不良事件上报制度的建立和完善,有利于发现和纠正医疗过程中存在的问题,提高医疗质量和安全水平。

通过上报不良事件,可以及时采取措施,避免类似事件再次发生,保障患者的权益和安全。

三、不良事件上报流程。

1. 发现不良事件,医疗机构的医护人员在医疗过程中发现不良事件,应当及时记录相关信息,包括事件发生的时间、地点、人员等。

2. 报告上级部门,一旦发现不良事件,医护人员应当立即向上级部门报告,包括医院管理部门、质控部门等。

3. 归档记录,医疗机构应当对不良事件进行归档记录,包括事件的详细情况、原因分析、处理措施等。

4. 分析总结,医疗机构应当对不良事件进行定期的分析总结,找出问题的原因,提出改进措施。

四、不良事件上报的注意事项。

1. 及时性,不良事件上报应当及时进行,不能拖延或隐瞒。

2. 完整性,上报的内容应当准确、完整,包括事件的详细情况、原因分析、处理措施等。

3. 保密性,不良事件上报的内容应当严格保密,避免泄露患者隐私信息。

4. 责任追究,对于发生的不良事件,医疗机构应当追究相关责任人的责任,确保类似事件不再发生。

以上就是不良事件上报制度及流程的相关介绍,希望医疗机构能够重视不良事件上报工作,加强管理,提高医疗质量和安全水平。

2024年护理不良事件报告制度及流程(二篇)

2024年护理不良事件报告制度及流程(二篇)

2024年护理不良事件报告制度及流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。

3、严重药物不良事件或输血不良反应。

4、严重院内感染。

三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。

一、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。

上报形式以个人或科室为上报单位。

二、报告形式1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制1、鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币____元。

4、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚人民币____元。

5、根据不良事件等级划分给予责任人____元罚金。

五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点:1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

护理不良事件报告制度和流程

护理不良事件报告制度和流程

护理不良事件报告制度和流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理不良事件范围(一)用药错误病人住院期间,护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度,打错针、发错药,采血错误等。

(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

(三)手术患者、手术部位发生错误。

(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

三、护理不良事件分级(一)警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(二)不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(三)未造成后果事件——虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(四)隐患事件——由于及时发现错误,未形成事实。

四、护理不良事件报告流程(一)发生护理不良事件后,当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。

由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。

(二)护士长应及时了解情况,于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报,以引起每位护理人员的重视。

护士长一周内组织全体护理人员进行讨论,确定不良事件级别,分析事件发生的原因,对立即采取的措施、事件处理结果。

(三)发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。

由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。

(四)各科室应认真填写护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。

护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时。

五、护理不良事件处理(一)发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。

护理不良事件报告制度及流程

护理不良事件报告制度及流程

护理不良事件报告制度及流程护理不良事件的发生对于病患及医疗机构来说都是一个严重的问题,因此建立一个完善的护理不良事件报告制度及流程是非常必要的。

本文将详细介绍护理不良事件报告制度及流程的具体内容。

一、制度概述护理不良事件报告制度旨在全面了解和分析护理不良事件的发生原因,并采取相应的措施加以改进,以提高患者护理质量和安全水平。

制度要求全院所有与护理工作相关的人员都要积极参与报告,并确保报告的真实性和完整性。

二、报告流程1. 事件发现护士在日常护理过程中,一旦发现护理不良事件,应立即停止并记录事件的详细情况。

护士需要具备对事件的敏感性和判断力,以及即时采取行动的能力。

2. 报告准备护士需要收集与事件相关的所有证据,包括事件发生的时间、地点、个体相关信息、事件的详情等。

此外,还需要记录护理操作过程中的任何异常情况,以备报告时使用。

3. 报告填写护士应根据护理不良事件报告表格的要求进行填写。

报告表格要包含详细的事件描述、护士个人信息、事件发生的时间和地点等关键信息。

填写时需要准确、清晰地描述事件,并确保表格填写的完整性。

4. 报告提交填写完成后,护士需要将报告表格提交给负责护理管理的主管人员。

同时,护士还需通知其他相关部门,如质控科、医委会等,以便进行进一步的跟进和处理。

5. 事件分析医疗机构应成立专门的护理质量与安全委员会,负责对报告的护理不良事件进行分析,并评估事件对患者造成的伤害程度。

通过事件分析,可以识别事件发生的原因和不足之处,以制定相应的改进措施。

6. 处理与改进医疗机构在完成对事件的分析后,需要针对事件的发生原因和不良影响制定相应的改进措施。

这些改进措施可能包括:重新培训护士、更换设备、优化工作流程等。

同时,还需将改进措施落实到实际操作中,并进行监测和反馈。

三、注意事项1. 报告的真实性和完整性是护理不良事件报告制度的基本要求,护士要保证报告内容的准确性,不得故意隐瞒或篡改信息。

2. 护士在报告过程中要保护患者的隐私和医疗机构的利益,不得泄露患者的个人信息和机构的内部信息。

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护理不良事件报告制度
一、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛
苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安
全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围
1、 患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药
错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理
意外。
2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长
或住院费用增加等。
3、 严重药物不良事件或输血不良反应。
4、 严重院内感染。

三、不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人
的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也
可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严
格保密。
一、 上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分
类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果
和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。

二、 报告形式
1、 口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护
士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、 书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》
四、激励机制
1、 鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室
给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2、 对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50
元。
3、 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币
10-50元。
4、 不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但
被职能部门检查发现的,给予处罚人民币50-100元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点:
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,

部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。
3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。
4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,24小
时内如实上报护理部,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消
除不良后果。
5.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关
药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医
师、病区护士长、科护士长和科领导,由病区护士长24小时内报科
护士长,科护士长报护理部,并交书面护理不良事件报告表和护理
讨论分析处理记录。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由护士长登记发
生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和
建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,
组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流
程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意
见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科
护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在一周内连报表报
送护理部。
8.对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进
行讨论,提交处理意见;造成不良影响时,应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等
各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,定
期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关
的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐
瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度(不良事件奖罚方
案)给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

护理不良事件及护理缺陷的预防措施
1)加强责任心,培养严肃认真的工作作风。事实证明,有相当数量
的护理差错事故是由于责任心不强造成的,做为管理人员要对护理人员
加强责任心教育,使之认识到自己的职责。
2)管理人员要注重调查研究,了解护理人员的思想状况,有的放矢
的进行帮助和教育,把预防差错事故的思想工作落到实处。
3)落实护理各项规章制度和操作流程,使各项工作规范化,操作程
序化。
4)抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节,预防为主。
易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面:
①人员方面:新护士;有思想问题未得到解决的人员;基础训练不
够、技术不熟练的人员,平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软
抵触的人员、责任心不强的人员。
②时间方面:护士人手少时;快下班时;节假日;病人数多,特别
是重病人多时;抢救工作紧张时;护士长不在班时;新护士或实习护士
多时;人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要
措施,以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。
5)加强领导,发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。医院领导
必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程,要深入实际,
切实把关。

护理不良事件报告流程
发生护理不良事件
病房护士长 相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况 根据具体情况,实施相应护理工作流
程、预案、程序,同时上报主管医生,
积极采取相关补救措施

护理部

向护理部主任汇报情况
密 切 观 察 病 情 变 化 做












上报主管院长

值班医生或分管医生

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