护理不良事件报告制度及流程39497
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程1.不良事件报告制度（1）报告内容：①报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
②报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、烫伤、针刺伤、给药错误、手术部位识别错误、体内遗留手术器械、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件）。
③事件发生后立即釆取的处理措施。
④上报相关部门立即处理。
（2）报告时间：严重事件即时电话报告，一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。
（3）报告形式：①口头报告，发生严重不良事件时，当事人立即向护士长口头报告事件情况。
②书面报告，当事人书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
③网络报告，当事人登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格.以电子邮件形式向护理部进行报吿。
2.护理不良事件报告流程（1）呈报：发生护理不良事件后，当事人在院内网填写电子版《护理不良事件/患者安全报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，报告只要求护士描述事件经过，允许护士不署名呈报。
（2）处理：护理部对上报的护理不良事件做出初步判断.对冇可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。
（3）评析：护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当事人姓名、科室，常规为每月1次.根据不良事件性质将其分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类。
重点关注可以避免及创造条件可以避免事件。
对于从实践中暴露出的流程问题.组织整改。
按照发生频率、严重度划分其优先级。
对优先级高的事件首先考虑整改。
由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目O（4）反馈与总结：护理部将已经评析的事件报告单统一编号.并将评析结果反馈给当事人科室。
每季度对护理不良事件进行总结分析，每年在护士大会上匿名通报。
2024年护理不良事件上报流程
2024年护理不良事件上报流程
1.护士长负责本科室不良事件的预报与报告；报告的形式包括：口头、微信、电话、书面等，可采取匿名方式；
2.发生重大不良事件时，当事人应立即口头报告病区组长-护士长-护理部，由护理部报告院部；发生一般不良事件时24h内报告护士长（也可直接报告护理部）；接报告病区组长、护士长或护理部人员应及时到现场查看，协助调查，了解环节缺陷，采取有效护理措施；
3.各科室应认真填写“护理不良事件上报表”，病区组长负责对发生缺陷进行讨论并将讨论结果和改进意见交于护士长，护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，书面报送护理部；
4.护理部及护理质量质控小组讨论、定性、审核整改措施、改进流程等，深层次调查分析，着力查找护理隐患，制定有效整改措施并在护士长例会传达；
5.护理不良事件报告秉承原则是“五个不放过”：即遇到问题没有查清原因不放过、事件经过未查清不放过、没有采取整改措施不放过、当事人和群众没有接受教训不放过，没有处理意见不放过；护理部不定期深入科室现场监督检查，发现缺陷及时纠正；
6.鼓励护理人员主动报告不良事件：作为每一位护理人员都应该有慎独精神，发现不良事件立即第一时间报告，实事求是，力争将对病人的伤害减小到最低程度；凡主动报告者视情节轻重给予适当的减责、免责；凡杜绝差错或隐患并能及时上报的视情节给予奖励50-200元；发现不良事件瞒报、漏报、包庇、纵容等视情节轻重报告院部奖
惩例会或护理部奖惩条例处理。
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程
医院病区护理不良事件报告制度及上报流程一、目的为了加强病区护理安全管理，提高护理质量，防范和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构护理管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有病区的护理不良事件报告及上报工作。
三、不良事件报告制度1. 护理不良事件是指在护理过程中，因护理人员操作不当、管理不善、设备故障等原因导致患者受到伤害的事件。
2. 护理不良事件报告分为即时报告、定期报告和特殊报告。
（1）即时报告：发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长报告，护士长应在1小时内向护理部报告。
（2）定期报告：各病区应每月对发生的护理不良事件进行汇总，并向护理部报告。
（3）特殊报告：发生死亡、重大损害、或有可能导致死亡和重大损害的护理不良事件，应立即报告护理部，并在24小时内填写《护理不良事件报告表》。
3. 护理不良事件报告内容应包括：事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、采取的措施、效果评价等。
四、不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长报告，护士长应在1小时内向护理部报告。
2. 护理部接到报告后，应立即派员调查核实，并根据事件情况采取相应的措施。
3. 护理部应在调查核实后3个工作日内向院护理质量管理委员会报告，并根据委员会的要求进行后续处理。
4. 院护理质量管理委员会对护理不良事件进行评价、分析、通报，并制定预防措施。
5. 护理部应每月召开不良事件暨安全教育会议，通报全院高频不良事件，对典型案例进行警示分享。
五、不良事件处理及整改1. 对发生护理不良事件的当事人，应根据事件严重程度进行相应的处理，的处理结果应记入个人档案。
2. 科室应根据护理不良事件的成因分析，修订护理工作制度或完善工作流程，并对全科护理人员进行培训。
3. 护理部应加强对病区护理工作的督查，确保整改措施的落实。
六、保密及责任1. 护理不良事件报告及上报过程中，应严格遵守保密原则，保护患者和当事人的隐私。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。
一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度，将护理不良事件分为四级：（1）一级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）二级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）三级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（4）四级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
3. 护理不良事件的报告程序（1）发生护理不良事件后，当事人应及时向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（2）护理部接到报告后，应组织相关人员进行调查、核实，并根据事件性质和严重程度，采取相应的处理措施。
（3）对于一级和二级不良事件，护理部应在24小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
（4）对于三级和四级不良事件，护理部应在72小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
4. 护理不良事件的处理（1）对于发生的不良事件，当事人应积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
（2）对于重度或极重度缺陷不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程护理不良事件的发生对于病患及医疗机构来说都是一个严重的问题，因此建立一个完善的护理不良事件报告制度及流程是非常必要的。
本文将详细介绍护理不良事件报告制度及流程的具体内容。
一、制度概述护理不良事件报告制度旨在全面了解和分析护理不良事件的发生原因，并采取相应的措施加以改进，以提高患者护理质量和安全水平。
制度要求全院所有与护理工作相关的人员都要积极参与报告，并确保报告的真实性和完整性。
二、报告流程1. 事件发现护士在日常护理过程中，一旦发现护理不良事件，应立即停止并记录事件的详细情况。
护士需要具备对事件的敏感性和判断力，以及即时采取行动的能力。
2. 报告准备护士需要收集与事件相关的所有证据，包括事件发生的时间、地点、个体相关信息、事件的详情等。
此外，还需要记录护理操作过程中的任何异常情况，以备报告时使用。
3. 报告填写护士应根据护理不良事件报告表格的要求进行填写。
报告表格要包含详细的事件描述、护士个人信息、事件发生的时间和地点等关键信息。
填写时需要准确、清晰地描述事件，并确保表格填写的完整性。
4. 报告提交填写完成后，护士需要将报告表格提交给负责护理管理的主管人员。
同时，护士还需通知其他相关部门，如质控科、医委会等，以便进行进一步的跟进和处理。
5. 事件分析医疗机构应成立专门的护理质量与安全委员会，负责对报告的护理不良事件进行分析，并评估事件对患者造成的伤害程度。
通过事件分析，可以识别事件发生的原因和不足之处，以制定相应的改进措施。
6. 处理与改进医疗机构在完成对事件的分析后，需要针对事件的发生原因和不良影响制定相应的改进措施。
这些改进措施可能包括：重新培训护士、更换设备、优化工作流程等。
同时，还需将改进措施落实到实际操作中，并进行监测和反馈。
三、注意事项1. 报告的真实性和完整性是护理不良事件报告制度的基本要求，护士要保证报告内容的准确性，不得故意隐瞒或篡改信息。
2. 护士在报告过程中要保护患者的隐私和医疗机构的利益，不得泄露患者的个人信息和机构的内部信息。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程
可包括以下步骤：
1. 制定护理不良事件报告制度：医疗机构应先制定明确的护理不良事件报告制度，包括报告的时限、责任部门和人员、报告表格的内容等。
2. 发现护理不良事件：医护人员在工作中发现护理不良事件时应立即进行记录，并尽快向上级汇报。
3. 护理不良事件报告：医护人员在发现护理不良事件后，按照制度要求及时填写护理不良事件报告表格，并将其上报给负责接收和处理护理不良事件的部门。
4. 事件归类：接收和处理护理不良事件的部门根据报告内容对事件进行归类，确定事件的严重性和紧急性。
5. 事件调查：对于严重和紧急的护理不良事件，医护人员应组成调查小组，对事件进行全面的调查。
调查内容应包括事件的原因、责任人、可能的后果等。
6. 事件处理：根据调查结果，医疗机构应采取相应的措施处理护理不良事件。
包括对责任人进行纪律处分、改进护理流程及培训等措施。
7. 事件总结与分析：医疗机构应定期对护理不良事件进行总结和分析，以便于发现存在的问题，并采取措施改进。
8. 报告结果反馈：医疗机构应将护理不良事件处理结果及时反馈给报告人，并告知所采取的措施和结果。
9. 事件监测与追踪：医疗机构应建立护理不良事件的监测和追踪机制，对每个事件进行跟踪和监测，确保类似的事件不再发生。
以上是一般护理不良事件报告制度及流程的基本步骤，医疗机构根据实际情况可以适当调整和完善。
护理安全不良事件报告制度及流程
护理安全不良事件报告制度及流程一、护理安全不良事件报告制度发生不良事件后，根据不良事件的类别及级别做好报告工作，紧急情况即刻电话报告，然后再书面报告，具体程序如下。
（一）0级、I级不良事件的报告制度及流程0级、I级不良事件为隐患事件，为了落实不良事件的前瞻性管理，此类事件的处理部门，报告处理方法如下。
（1）护士在日常工作中出现0级、I级护理不良事件后由当事人或发现人立即报告科室护土长、主任。
（2）公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室（保障部门、药剂科等）。
（3）科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定、落实防范措施。
（4）科室自行检查并填写《护理隐患登记本，护士长每月底召开护士会议，汇总并分析护理不良事件，排查工作中的安全隐患并制定前瞻性整改措施，组织分析讲评。
（二）Ⅱ级、III级不良事件的报告制度及流程Ⅱ级、III级不良事件的处理部门为科室、护理部。
报告处理方法如下。
（1）发生护理安全事件后当事人应立即报告主管医师积极采取补救措施，以减少或消除护理不良事件所造成的不良后果。
（2）当事人及时上报科室护士长，科室护土长立即口头报告科系护土长及科室主任，之后登录护理综合信息系统，在规定时间内填写《护理安全（缺陷、意外、不良）事件主动报告单》，报告护理部相关负责专项工作人员，根据不良事件的严重程度逐级向部门领导报告。
（3）院外带入及院内发生压疮、输液不良反应、针刺伤，填写各专项报告单，一式两份，科室保留一份。
发生压疮报告科系护士长，发生输液不良反应报告药剂科；发生输血不良反应报告输血科，针刺伤及其他感染事件报告感染控制科。
（4）护理质量管理委员会根据事件的性质，对是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
有意隐者将按照情节轻重给予处理。
（5）发生严重不良事件后的各种有关记录及造成安全事件的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程护理不良事件（也叫医疗意外或医疗事故）是指在医疗过程中，因护理不妥或操作失误等因素导致患者身体或心理健康发生损害、死亡或追溯性行为的事件。
在工作中，护士们要时刻注意护理安全，但是不良事件还是难以避免。
这时，建立护理不良事件报告制度是必要的。
本文将从护理不良事件报告制度及流程两个方面进行阐述。
一、护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度是指建立一个全面、规范的报告机制来监测和评估护理质量，防止不良事件再次发生，保障患者的生命安全。
以下是护理不良事件报告制度的主要内容：1.护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中，由于操作失误等原因导致的损害患者健康的事件。
按照事件的性质和后果，可分为轻微不良事件、中度不良事件和重大不良事件。
2.发生和接到护理不良事件的处理方法发生护理不良事件应当及时采取措施，如立即停止当时正在进行的护理操作，检查患者的情况、进行必要的急救处理和记录相关情况。
同时，应当严格保守患者的隐私，不能泄露事件详细信息。
3.护理部门内部的反馈机制当发生护理不良事件后，护理部门应当建立完善的反馈机制，调查责任部门、责任人员和原因，及时向有关部门汇报事件，并采取相应的改进措施，以防止类似的事件再次发生。
4.护理不良事件的报告流程护理不良事件的报告流程应当是以及时、准确、全面、公正为原则，及时采取措施，防止类似事件再次发生。
在流程中，应当明确各方说法和证据，避免下个环节的误判。
二、护理不良事件报告流程1.发现不良事件发现护理不良事件后，首先要及时制止可能会引起严重后果的护理操作，并根据现场实际情况进行安全护理措施，避免二次伤害的产生。
2.事件评估评估事件的性质，采取适当的措施。
如果是较小的伤害，应当及时解决问题，并给予一定的补偿；如果是中等严重程度，需要考虑患者的情况，推斷事件原因；如果是重大的伤害，需要立即组织紧急处置，并向有关主管部门报告。
3.记录事件对事件进行记录，详细记录患者的描述，包括时间、地点和实际情况等，以及护士措施的、医生不正确的等情况。
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护理不良事件报告制度
一、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药
错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长
或住院费用增加等。
3、严重药物不良事件或输血不良反应。
4、严重院内感染。
三、不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
一、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
二、报告形式
1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护
士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》
四、激励机制
1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室
给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50
元。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币
10-50元。
4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但
被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点：
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长、科护士长和科领导，由病区护士长24小时内报科护士长，科护士长报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。
护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。
护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度（不良事件奖罚方案）给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
护理不良事件及护理缺陷的预防措施
1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。
事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。
2）管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。
3）落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程序化。
4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。
易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面：
①人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触的人员、责任心不强的人员。
②时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。
护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。
5）加强领导，发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。
医院领导
必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。
护理不良事件报告流程。