精选-肾病综合征病历完美
肾内科病历--肾病综合征.
姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人主诉 :反复四肢水肿 10月余现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。
无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。
无腹胀、黑便、呕血。
无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。
无消瘦。
午后水肿明显减轻, 未予重视。
数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。
服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。
2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。
遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。
后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋白:15.5g/L;血脂:总胆固醇 12.37mmol/L,甘油三酯 3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L, 甲功:甲状腺素 66.34nmol/L; 抗核抗体谱 3项及抗双链 DNA 抗体未见异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因” ,今日应患者要求,遂收入院。
起病以来,精神睡眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。
肾病综合征大病历
住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古民族: 汉族入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。
9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。
既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。
循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统：详见现病史。
血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。
肾病综合征病历
肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。
经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。
治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。
既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。
2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。
3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。
随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。
一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。
肾病综合征病历模板
肾病综合征病历模板简介肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。
该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。
肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。
本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。
重要信息基本信息•患者姓名：[患者姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•就诊日期：[就诊日期]诊断信息•临床诊断：肾病综合征•病理诊断：[病理诊断]•分型：[分型]临床表现•水肿•尿蛋白大量丢失•低蛋白血症•高脂血症•高凝状态•高血压病史采集主诉患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。
现病史患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。
既往史了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。
个人史了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。
体格检查•血压测量：了解患者的血压是否升高。
•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。
•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。
•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。
辅助检查尿常规了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。
血常规观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。
肾功能检查•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。
•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。
•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。
免疫学检查•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。
•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。
治疗方案控制病情•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。
•针对病因的治疗：根据病因选择相应的治疗方法。
防止并发症•抗凝治疗：采用抗凝药物预防血栓形成。
•血脂调控：采取降低血脂的药物治疗措施。
营养支持•补充蛋白质：患者血清白蛋白水平降低，需要补充蛋白质。
随访及预后根据患者病情，制定随访计划，观察病情的演变，评估预后情况。
结论肾病综合征病历模板是记录患者病史和诊疗过程的重要工具，能够帮助医生进行全面的评估和治疗。
肾病综合征病历摘要
病历摘要患儿刘德兴男7岁住院号05360101 入院日期：2015年10月3日主诉：确诊肾病综合征1年，咳嗽15天，眼睑浮肿5天。
现病史：患儿于入院前1年因全身浮肿在我科住院治疗，入院检查提示：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，故诊断为“肾病综合征”，予以口服糖皮质激素（泼尼松片初始量50mg/日）及利尿等治疗，患儿症状缓解，出院后长期随访尿常规正常，故逐步调整泼尼松剂量（现为10mg隔日顿服）。
入院前15天，患儿受凉后出现间断咳嗽，呈阵发性，喉间有痰不易咳出，流清涕，家长未予重视，自行给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），患儿上述症状较前好转，但于入院前5天出现双眼睑浮肿，以晨起后为著，伴全身轻度浮肿，尿量正常，无发热，无头晕、头痛，无呼吸困难及发绀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，在我院门诊行尿常规示：隐血-，尿蛋白3+，血常规示：白细胞13.6*10^9/L，为进一步诊治，以“肾病综合征”收住入院。
患儿自发病来，神志清，精神欠佳，有腹部不适感，无皮疹及关节肿痛，无寒战及抽搐，摄食、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体健，无肝炎病史及其密切接触史，无蝶形红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节畸形史，无过敏、过敏性紫癜、腹痛、关节肿痛史，无手术、外伤史，无血制品输注史，预防接种按序进行。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，生长发育与同龄儿相仿。
家族史：父母非近亲婚配，身体健康，家族无相关疾病病史，无家族性重大遗传病、传染病史。
体格检查T：36.5℃P：112次/分R：24次/分，BP：/ mmHg W：32kg发育正常，营养中等，精神差，双眼睑中度浮肿，颜面及全身轻度浮肿，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃腺II°肿大，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及痰鸣音。
心界不大，心率112次/分，心律齐，心音低顿，未闻及明显杂音。
腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝肋下3cm，质软，边缘整齐、表面光滑，无压痛，脾未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性。
肾内科完整病历
肾内科完整病历病历记录：患者男性，48岁，因“尿泡沫增多，面部水肿和乏力2周”就诊。
患者自述近期未有明显诱因出现上述症状，且以往无类似病史。
患者有吸烟史（每日20支，持续20年），无其他重大疾病史。
体格检查：体温37.5℃，心率85次/分，呼吸频率18次/分，血压130/90mmHg。
患者面部水肿明显，面色苍白。
初步诊断：肾病综合征进一步检查：1.尿常规：蛋白++，红细胞++，白细胞+。
2.血常规：血红蛋白100g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板120×10⁹/L。
3.血生化：尿素氮9.5mmol/L，肌酐120μmol/L，总胆固醇9.5mmol/L。
4.肾活检：膜性肾病。
治疗过程：1.限制蛋白质摄入：每日0.8g/kg。
2.抗凝治疗：给予低分子肝素钙4100U皮下注射，每日一次。
3.降压治疗：给予氨氯地平5mg口服，每日一次；贝那普利10mg口服，每日一次。
4.激素治疗：给予甲泼尼龙40mg口服，每日一次。
治疗结果：患者病情稳定，尿蛋白减少，水肿消退。
治疗过程中未出现明显不良反应。
治疗3个月后复查，患者病情明显改善，尿蛋白转为阴性，血脂恢复正常水平。
患者仍在继续接受治疗并定期进行复查。
预后评估：本患者膜性肾病属于肾病综合征的一种病理类型，有较高的自发缓解率。
根据患者病情和治疗情况，预计预后良好。
患者需积极配合治疗，改善生活习惯，防止病情反复和并发症的发生。
随访计划：患者需每3个月进行一次复查，包括尿常规、血常规、生化全套和B超等检查。
在病情稳定后，可逐步延长随访间隔时间至半年或一年。
如有病情变化或出现并发症迹象，应及时就诊并进行相应治疗。
健康教育：1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。
2.饮食上注意低盐、低脂、低蛋白、高维生素的摄入，适量控制碳水化合物的摄入量。
3.控制蛋白质摄入量：每日0.8～1g/kg，以优质动物蛋白为主，如鱼、肉、蛋等。
4.限制钠盐摄入：每日不超过3g，避免高盐食品，如腌制品、调味品等。
(完整版)肾病病历
(完整版)肾病病历个人信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 联系[患者联系电话]就诊信息- 医院名称：[就诊医院名称]- 就诊科室：[就诊科室]- 就诊时间：[就诊时间]主诉[患者主诉，详细描述患者所感受到的症状]现病史[详细描述患者目前的疾病症状、体征，包括起病时间、病程等]既往史- [患者是否有其他疾病史]- [患者是否有手术史]- [患者是否有过敏史]- [其他相关的既往史]个人史- [患者是否有吸烟、饮酒等不良生活惯]- [患者的饮食惯]- [患者是否有接触有害物质、药物等]家族史- [患者是否有家族遗传性疾病史]- [患者家族中是否有其他成员患有肾病或其他相关疾病]辅助检查- 血常规：[检查结果]- 尿常规：[检查结果]- 肾功能检查：[检查结果]- 肾脏超声：[检查结果]- [其他相关辅助检查结果]诊断[根据患者的病情和检查结果，由医生填写诊断]治疗计划[根据患者的病情和诊断结果，由医生填写治疗计划，包括用药、饮食调整等]随访建议- [患者应注意的事项]- [患者应遵循的饮食建议]- [患者随访的具体时间和方式]注意事项- 此病历仅供医务人员参考，不得用于任何商业用途。
- 请妥善保管患者的个人隐私信息，遵守相关法律法规。
以上为患者的肾病病历，由医生根据患者的症状、体征和检查结果进行填写。
该病历仅供医务人员参考，旨在协助医生进行诊断和治疗。
详细的治疗方案和随访建议应由医生根据患者的具体情况进行制定，并与患者进行进一步沟通和指导。
肾病综合征大病历
住院病历姓名:XXX性别:男年龄:42婚姻:已婚职业:个体户单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古民族: 汉族入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。
9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。
既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。
循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统:详见现病史。
血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。
肾病综合征病历书
1、基本信息：主要记录个人的基本情况，例如，荀小某，男，20岁，无肾病病史，家族无肾病综合症等信息。
2、病情小结：医生通过询问病人的相关情况例如是否会时常感到肾痛体虚，以及拍片等情形来确认病患的患病程度和患病表现，再下一个病症总结，例如是都确诊为肾丙综合症。
举个例子，荀某与XX年因四肢无力进院治疗，起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。
无血尿及尿路感染刺激征。
检测报告为糖分XX、蛋白质XX、血压XX等。
3、最终诊断：若医生对病人的病情有疑异的，可先观察病人服药之后的表现再做一次最终诊断。
例如，初次诊断为肾病综合征，最终诊断为系膜增殖性肾小球肾炎和乙型肝炎病毒携带状态。
4、诊断讨论：医生们会对病人的症状进行研讨，先总结病例相关症状，通过病例的个人情况进行讨论分析，分析该病状形成的原因。
例如，肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。
前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。
慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。
本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
5、诊疗计划：诊断讨论结束后，根据病例的病症结果和导致肾病的原因分析之后，确认诊断的方式和诊疗计划。
例如，病历需进行肾活检、预防感染、血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白检查、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定以及中医中药等。
肾病综合征病历
病历资料1患者王××，男，56岁。
因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。
一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。
两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。
发病以来无发热，食欲下降，大便正常。
既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。
体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。
皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。
颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。
颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。
心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。
腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。
临床分析1病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）；③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。
前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。
大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。
白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。
低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。
肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。
脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降而脂蛋白降解减少，这双重因素导致了高脂血症。
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肾病综合征病历
患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。
1.患儿系学龄前期儿童；
2.起病隐匿，无明显诱因；
3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。
入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。
心界稍大，
心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四
肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。
（2）低白蛋
白血症：
血浆白蛋白＜30g/L。
（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。
初步诊断及依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予防治感染、利尿、抗凝和促纤溶、对症等治疗。
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