肾病综合征大病历
肾病综合征病例专题报告
肾病综合征病例专题报告一、基本概况：患者王**，男，17岁，于2015.04.12~04.18住我院急科治疗（住院号：153297）。
患者因“咽部疼痛3天，颜面浮肿1天”入院。
患者缘入院3天前无明显诱因出现咽痛，小便泡沫增多，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，入院前一天出现颜面浮肿，遂求诊我院，查尿常规：蛋白质3+。
既往“肾病综合征”1年余，长期口服“强的松、卡托普利、潘生丁、阿魏酸哌嗪片（保肾康）”等，目前强的松隔天晨顿服35mg 。
门诊拟“1. 肾病综合征(频复发) 2.上呼吸道感染”收住儿科病房。
体检：T. 36.5℃，P. 90次/分，R. 21次/分，BP 90/50mmHg，W. 18Kg，神清，柯兴氏外观，颜面轻度浮肿，全身皮肤黏膜无皮疹，未见出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
口唇无紫绀，舌苔白厚，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反应，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，阴囊无水肿。
神经系统未引出病理征。
辅助检查：血生化ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。
血ASO 正常，免疫六项IgG 4.54 g/L，C3 1.65g/L。
尿常规：PRO 3+。
24小时尿蛋白定量：1520ml/24H，2.13g/24h，PRO1.4g/L。
院外（2013.11.29）肾活检病理诊断（北京大学第三医院病理科）：EM ：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密斑。
肾小管、肾间质无特殊病变。
符合：肾小球微小病变。
二、诊断及治疗的分析思路：（一）诊断：1. 肾病综合征(频复发) 2. 上呼吸道感染。
1. 诊断依据：符合典型肾病综合征“三高一低”的特征，经病理临床诊断。
1. 病史：蛋白尿史超过一年，既往“肾病综合征”1年余，院外肾活检病理诊断符合：肾小球微小病变。
肾病综合征大病历
住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古民族: 汉族入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。
9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。
既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。
循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统：详见现病史。
血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。
病例讨论(肾病综合征)【37页】
病史
2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核病史
体格检查
T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg 颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
复发原因
既往治疗效果评价？ 为什么会复发？
复发原因
疗效差：难治性肾病综合征 依从性差：
治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗
感染
规范治疗
治疗目标？ 如何规范治疗？
治疗目标
完全缓解
临床治愈，预防复发
部分缓解 不能缓解
保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展
一般治疗
体格检查
辅助检查
病例特点
病史 体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
辅助检查
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L↑ 白蛋白16.6g/L↓ 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
肾病综合征病历
肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。
经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。
治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。
既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。
2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。
3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。
随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。
一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。
肾病综合征病历
肾病综合征病历患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。
1.患儿系学龄前期儿童；2.起病隐匿，无明显诱因；3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。
入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹与出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻与明显湿罗音。
心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻与明显杂音。
腹平软，肝、脾肋下未扪与，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。
（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L。
（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。
初步诊断与依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断与依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予防治感染、利尿、抗凝和促纤溶、对症等治疗。
肾病综合征病历模板
肾病综合征病历模板简介肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。
该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。
肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。
本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。
重要信息基本信息•患者姓名：[患者姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•就诊日期：[就诊日期]诊断信息•临床诊断：肾病综合征•病理诊断：[病理诊断]•分型：[分型]临床表现•水肿•尿蛋白大量丢失•低蛋白血症•高脂血症•高凝状态•高血压病史采集主诉患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。
现病史患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。
既往史了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。
个人史了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。
体格检查•血压测量：了解患者的血压是否升高。
•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。
•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。
•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。
辅助检查尿常规了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。
血常规观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。
肾功能检查•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。
•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。
•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。
免疫学检查•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。
•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。
治疗方案控制病情•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。
•针对病因的治疗：根据病因选择相应的治疗方法。
防止并发症•抗凝治疗：采用抗凝药物预防血栓形成。
•血脂调控：采取降低血脂的药物治疗措施。
营养支持•补充蛋白质：患者血清白蛋白水平降低，需要补充蛋白质。
随访及预后根据患者病情，制定随访计划，观察病情的演变，评估预后情况。
结论肾病综合征病历模板是记录患者病史和诊疗过程的重要工具，能够帮助医生进行全面的评估和治疗。
肾病综合征病历摘要
病历摘要患儿刘德兴男7岁住院号05360101 入院日期：2015年10月3日主诉：确诊肾病综合征1年，咳嗽15天，眼睑浮肿5天。
现病史：患儿于入院前1年因全身浮肿在我科住院治疗，入院检查提示：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，故诊断为“肾病综合征”，予以口服糖皮质激素（泼尼松片初始量50mg/日）及利尿等治疗，患儿症状缓解，出院后长期随访尿常规正常，故逐步调整泼尼松剂量（现为10mg隔日顿服）。
入院前15天，患儿受凉后出现间断咳嗽，呈阵发性，喉间有痰不易咳出，流清涕，家长未予重视，自行给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），患儿上述症状较前好转，但于入院前5天出现双眼睑浮肿，以晨起后为著，伴全身轻度浮肿，尿量正常，无发热，无头晕、头痛，无呼吸困难及发绀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，在我院门诊行尿常规示：隐血-，尿蛋白3+，血常规示：白细胞13.6*10^9/L，为进一步诊治，以“肾病综合征”收住入院。
患儿自发病来，神志清，精神欠佳，有腹部不适感，无皮疹及关节肿痛，无寒战及抽搐，摄食、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体健，无肝炎病史及其密切接触史，无蝶形红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节畸形史，无过敏、过敏性紫癜、腹痛、关节肿痛史，无手术、外伤史，无血制品输注史，预防接种按序进行。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，生长发育与同龄儿相仿。
家族史：父母非近亲婚配，身体健康，家族无相关疾病病史，无家族性重大遗传病、传染病史。
体格检查T：36.5℃P：112次/分R：24次/分，BP：/ mmHg W：32kg发育正常，营养中等，精神差，双眼睑中度浮肿，颜面及全身轻度浮肿，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃腺II°肿大，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及痰鸣音。
心界不大，心率112次/分，心律齐，心音低顿，未闻及明显杂音。
腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝肋下3cm，质软，边缘整齐、表面光滑，无压痛，脾未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性。
肾病综合征病例
病例特点：1.男性患儿，7 岁，平素体质一般。
2.患儿于2016-08-04 无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温379C，伴咳嗽，呈阵发性非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐 2 次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗 3 天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。
3•查体：T 38.2 C，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。
双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。
腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。
颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。
4•尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。
诊断：1.肾病综合征2.急性支气管炎3.泌尿系感染诊断依据：1.肾病综合征①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。
③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。
根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。
2.急性支气管炎①男性患儿，发热伴咳嗽3天。
②查体：双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。
双肺呼吸音粗，未闻及罗音。
3.泌尿系感染①男性患儿，发热3天。
②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul ,上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。
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胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下 气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。
肺脏：
视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR16次/分，节律规整。
触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。
眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、滤泡、出血， 巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直 径3mm对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。
耳：耳廓无红肿、结节，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。
鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。 口：口唇红润，未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌 形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体I。肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓 对称。
血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无 皮肤、毛发和第二性征改变。
肌肉和骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。
神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异
常、尿便出汗障碍。
个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接
触史。不吸烟，2~3月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不 洁性生活史。
婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。 家族史：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。
体格检查
T:36.5CP:90次/分R:16次/分BP:115/62mmHg SpO2:98%@RA
Wt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2
发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常， 无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微 量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血 脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。
肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。液波震颤（-），双输尿管点 无压痛。
叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩
击痛。膀胱未充盈。移动性浊音（-）。
听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常，无气过水声。腹主动脉、双肾动 脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。
外生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-），各
棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、 震颤。Lasegue征（-）。
神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射、 跖反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hofman征、Babinski征（-）。颈项强直（-），Kernig征、Brudz in ski征（-）。
年腹部B超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿 病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血 史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。
循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统：详见现病史。
异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日
就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可， 纳可，小便如上述性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次， 每次持续数小时，VAS6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现 双手近端指间关节疼痛，VAS3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014
辅助检查
2017-9-2锡林郭勒盟蒙医医院
尿常规：PH 7.0，SG 1.025，Pro+++，BLD+。尿沉渣：RBC 3/ul。 尿微量白蛋白2.84g/L。
TG 3.05mmol/L,TC 13.37 mmol/L,LDL 10.82mmol/L。
住院病历
姓名
XXX
籍贯:内家古
性别
男
民族：汉族
年龄
42
入院日期：2017年9月
10日
婚姻
已婚
记录日期：2017年9月
10日
职业
个体户
病史陈述者：本人
单位或住址：XXXX
可靠程度：可靠
主诉
乏力4月，双下肢浮肿
1月
现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心 悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬
叩诊：未查
听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附
加音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短
绌脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez
双重杂音。
腹部：
视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未 见异常血管搏动。
一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位， 查体合作。
皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可凹性水肿， 未见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。
叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛 线上第10肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。
触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。未及抬举样心尖搏 动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。