肾病综合征大病历
肾内科病历--肾病综合征.
姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人主诉 :反复四肢水肿 10月余现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。
无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。
无腹胀、黑便、呕血。
无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。
无消瘦。
午后水肿明显减轻, 未予重视。
数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。
服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。
2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。
遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。
后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋白:15.5g/L;血脂:总胆固醇 12.37mmol/L,甘油三酯 3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L, 甲功:甲状腺素 66.34nmol/L; 抗核抗体谱 3项及抗双链 DNA 抗体未见异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因” ,今日应患者要求,遂收入院。
起病以来,精神睡眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。
肾病综合征大病历
住院病历姓名:XXX性别:男年龄:42婚姻:已婚职业:个体户单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古民族: 汉族入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。
9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。
既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。
循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统:详见现病史。
血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。
肾病综合征病例总结
肾病综合征病例总结
肾病综合征是一种以肾小球滤过膜破坏为主要特征的肾脏疾病。
在临床上常见的肾病综合征包括：
1. 原发性肾病综合征：这是指肾小球疾病直接导致肾病综合征的情况，如膜性肾病、微小病变性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。
2. 继发性肾病综合征：这是指其他疾病引起的肾小球损伤，进而导致肾病综合征的情况。
常见的包括系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、艾滋病、药物反应等。
3. 遗传性肾病综合征：这是指由基因突变引起的肾小球疾病，如Alport综合征和蝴蝶样肾病。
病例1：一名45岁男性患者出现蛋白尿、水肿和高血压，经尿常规、血生化和肾穿刺活检发现肾小球滤过膜破坏，诊断为原发性膜性肾病。
病例2：一名35岁女性患者有多年的系统性红斑狼疮史，出现顽固性蛋白尿和进行性肾功能损害，经肾穿刺活检发现典型的系膜增生性肾炎改变，诊断为继发性系膜增生性肾病综合征。
病例3：一名10岁男童出现血尿，家族中有多人患有耳聋和近视，经肾穿刺活检发现肾小球基底膜病变和耳部检查发现内耳病变，诊断为遗传性Alport综合征。
肾病综合征的治疗通常包括控制基础疾病进展、降低蛋白尿、控制高血压和维持营养支持等。
对于一些进展迅速的肾病综合征患者，可能需要进行免疫抑制治疗或肾脏移植来改善预后。
然而，每个病例的治疗方案都需要个体化制定，根据患者的具体情况来调整治疗方案。
肾病科病历
肾病科病历肾病科病历病人姓名：张某性别：男年龄：30岁联系电话：138xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院号：xxxxxx入院日期：20xx/xx/xx主诉：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
现病史：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
体格检查：体温正常，血压140/90mmHg，脉搏规则，心率90次/分，双下肢水肿明显，胸部检查未见异常，腹部检查触及肾脏肿大，腹部压痛，腰痛，叩诊未见明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）9.2×109/L，中性粒细胞（NEUT）6.3×109/L，红细胞（RBC）5.4×1012/L，血小板（PLT）260×109/L，血清尿素氮（BUN）9.2mmol/L，血清尿酸（UA）320umol/L，血清肌酐（Cr）117umol/L，血清肌酐/肌酸激酶（CK/CK-MB）1.2/0.03u/L，血清白蛋白（Alb）38g/L。
影像检查：甲状腺彩超：肾脏肿大，表面不均，界精确，内部回声增多，血流强化可见，双肾规整，肾盂无明显扩大。
诊断：肾病综合征治疗：1.规范治疗：补充低盐饮食，多饮水，控制盐分摄入，戒烟限酒，减轻体力活动；2.药物治疗：抗炎抗痉挛药物，血清尿酸降低剂，降压药，缓解腰痛症状；3.手术治疗：如有肾功能衰竭等，可考虑肾移植手术。
随诊：1.定期检测血清尿酸，检查肾功能；2.注意控制饮食和体力劳动；3.及时复查彩超，了解肾功能变化情况；4.定期复查，防止病情复发。
肾病综合征病历
肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。
经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。
治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。
既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。
2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。
3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。
随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。
一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。
一例肾病综合征的病例分析
一例肾病综合征的病例分析肾病综合征（Nephrotic Syndrome）是一种以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的疾病。
下面我们将分析一个病例，了解肾病综合征的诊断和治疗过程。
患者，男性，35岁，主诉持续出现双下肢水肿2周，无其他明显不适。
首先，医生会进行详细的病史询问。
了解是否有家族性肾病、心脏疾病、糖尿病等基础疾病史，也会问询患者是否有近期感染史、药物使用史等。
此外，医生还会了解患者的生活习惯、饮食情况等。
接下来，医生会进行身体检查。
首先，观察患者的外貌，是否有明显的水肿现象，检查双下肢是否存在压痛。
然后，医生会测量患者的体重、血压、腹围等指标，以判断患者的水肿程度和全身情况。
随后，医生会进行实验室检查。
首先，需要进行尿常规检查，以确定是否存在蛋白尿，并进一步评估蛋白尿的程度。
此外，医生还会进行血常规、生化指标（包括肝肾功能、电解质水平等）和凝血功能的检查，以了解患者的全身情况。
核心的诊断标准是尿蛋白/肌酐比值大于3.5g/g，或尿蛋白排泄量大于3.5g/24小时，或尿蛋白24小时尿排泄率大于50mg/kg，同时伴有低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）和水肿等。
根据上述病史和实验室检查结果，我们可以初步诊断该患者患有肾病综合征。
接下来，医生会进一步明确病因。
常见的病因有原发性肾小球疾病（如膜性肾病、系膜增生型肾炎等）和继发性肾小球疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等）。
为了确定病因，医生通常会进行肾脏活检，通过显微镜下观察肾小球的病变情况，进一步确定诊断。
在治疗方面，首先需要控制病因，如果有感染或基础疾病需要及时治疗。
此外，调整饮食，限制钠盐的摄入，以减轻水肿症状。
对于低蛋白血症，通常需要补充蛋白质，可以通过口服或静脉注射的方式。
因为高脂血症是肾病综合征的常见并发症，所以对于血脂异常的患者，还需要饮食调节，合理控制血脂。
根据病因的不同，还可以考虑使用药物治疗。
例如，对于原发性肾小球疾病，可以使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物；对于继发性肾小球疾病，需要根据基础疾病的不同，采用相应的治疗方法。
肾病综合征病历模板
肾病综合征病历模板简介肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。
该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。
肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。
本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。
重要信息基本信息•患者姓名：[患者姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•就诊日期：[就诊日期]诊断信息•临床诊断：肾病综合征•病理诊断：[病理诊断]•分型：[分型]临床表现•水肿•尿蛋白大量丢失•低蛋白血症•高脂血症•高凝状态•高血压病史采集主诉患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。
现病史患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。
既往史了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。
个人史了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。
体格检查•血压测量：了解患者的血压是否升高。
•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。
•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。
•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。
辅助检查尿常规了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。
血常规观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。
肾功能检查•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。
•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。
•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。
免疫学检查•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。
•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。
治疗方案控制病情•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。
•针对病因的治疗：根据病因选择相应的治疗方法。
防止并发症•抗凝治疗：采用抗凝药物预防血栓形成。
•血脂调控：采取降低血脂的药物治疗措施。
营养支持•补充蛋白质：患者血清白蛋白水平降低，需要补充蛋白质。
随访及预后根据患者病情，制定随访计划，观察病情的演变，评估预后情况。
结论肾病综合征病历模板是记录患者病史和诊疗过程的重要工具，能够帮助医生进行全面的评估和治疗。
陈国红-肾病综合症10.23
入院记录陈国红，女，45岁，因间断性颜面部及双下肢水肿3个月，尿少伴尿泡沫增多2个月于2009年10月23日入院。
患者缘于3个月前出现间断性颜面部及双下肢水肿，劳累后加重。
2个月前出现尿少伴尿泡沫增多，伴腹胀，恶心，轻度喘憋，无腹痛，无呕吐，无胸痛。
食欲减退，每餐约1两左右，24小时尿量约800ml,遂就诊于长春中医药大学附属医院，行相关检查，诊断为“肾病综合征”治疗及用药不详。
喘憋缓解，双下肢水肿无缓解。
今日患者及家属为求进一步诊治入我院，门诊以“肾病综合征”收入我科。
病程中无口腔溃疡，有光过敏（双前臂日照后出现皮疹伴搔痒可自行缓解），无发热、乏力，无盗汗，无咳嗽及咳痰，无头痛、头晕，无面部红斑，无明显脱发，无皮疹，无关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛及腰痛，睡眠一般，大便色正常，不成形。
否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史。
否认外伤及手术史，否认输血史。
无疫地久居史，无饮酒嗜好。
否认家族遗传病史。
体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
一般状态尚可，发育正常，营养中等，表情自如，神清语明，自主体位，查体合作。
无粘膜苍白，无皮下出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，头发分布均匀。
颜面部轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，双侧瞳孔对光反射及辐凑反射对称存在。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，双侧乳突区无压痛,听力正常。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻道无溢脓，双侧副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，双侧颊粘膜无斑点,牙齿无脱落, 牙龈无肿胀，伸舌居中,无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部对称,无项强，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。
甲状腺不大，未闻及收缩期动脉杂音。
胸廓双侧对称，双侧肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双侧触觉语颤均等,无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，无周围毛细血管搏动征。
(完整版)肾病病历
(完整版)肾病病历个人信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 联系[患者联系电话]就诊信息- 医院名称：[就诊医院名称]- 就诊科室：[就诊科室]- 就诊时间：[就诊时间]主诉[患者主诉，详细描述患者所感受到的症状]现病史[详细描述患者目前的疾病症状、体征，包括起病时间、病程等]既往史- [患者是否有其他疾病史]- [患者是否有手术史]- [患者是否有过敏史]- [其他相关的既往史]个人史- [患者是否有吸烟、饮酒等不良生活惯]- [患者的饮食惯]- [患者是否有接触有害物质、药物等]家族史- [患者是否有家族遗传性疾病史]- [患者家族中是否有其他成员患有肾病或其他相关疾病]辅助检查- 血常规：[检查结果]- 尿常规：[检查结果]- 肾功能检查：[检查结果]- 肾脏超声：[检查结果]- [其他相关辅助检查结果]诊断[根据患者的病情和检查结果，由医生填写诊断]治疗计划[根据患者的病情和诊断结果，由医生填写治疗计划，包括用药、饮食调整等]随访建议- [患者应注意的事项]- [患者应遵循的饮食建议]- [患者随访的具体时间和方式]注意事项- 此病历仅供医务人员参考，不得用于任何商业用途。
- 请妥善保管患者的个人隐私信息，遵守相关法律法规。
以上为患者的肾病病历，由医生根据患者的症状、体征和检查结果进行填写。
该病历仅供医务人员参考，旨在协助医生进行诊断和治疗。
详细的治疗方案和随访建议应由医生根据患者的具体情况进行制定，并与患者进行进一步沟通和指导。
病例分析：一例肾病综合征的病例分析
感谢您的聆听！
肾病综合征并发症 A、感染（隐匿，不典型） 呼吸＞泌尿＞皮肤 B、急性肾功衰竭，微小
球病变：无尿，少尿，肌 酐上升
C、脂质代谢紊乱：低钙， 高血脂
D、形成血栓
入院第三天出现肺部炎症
? 化验显示：超敏C反应蛋白 52.43mg/L尿蛋白3+，隐血1+；总 胆固醇10.88mmol/，L 甘油三酯 2.35mmol/，L 低密度脂蛋白 7.38mmol/；L 总蛋白42.1g/L，白蛋 白20.2g/L。
3.5
5
60
泼尼松龙
2.2
0.6
4.0
4.0
5
120-180
甲泼尼龙 11.9
0.5
5.0
5.0
4
180
地塞米松
7.1
长效
倍他米松
5.4
0
30
30
0.75
200
0
30-35 25-35 0.60
300
水肿严重、有肝功能损害或疗效不佳时，使用 甲强龙替代治疗。
激素疗效的观察指标
A、尿量增多，泡沫减少，水肿减轻。 B、尿常规蛋白尿及 24小时尿蛋白定量减少。 C、血浆白蛋白升高。
1. 肾病综合征复发；2. 静脉窦 血栓溶栓术后
活化部分凝血活酶时间42.0秒，
凝血酶时间21.3秒（16-18s），
纤维蛋白原8.36g/L
肾病综合征
? 疾病定义： 肾病综合征（ NS）可由多种病因引起， 以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、 低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症 候群。
入3院/ 日前一直有腹口服
泻，将激素分次
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住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古民族: 汉族入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。
9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。
既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。
循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统：详见现病史。
血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。
肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。
神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。
个人史：生长于原籍，为个体户。
否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接触史。
不吸烟，2~3月饮酒一次，每次约白酒半斤。
家中饲养猫狗多年。
否认不洁性生活史。
婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。
家族史：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。
体格检查T:36.5℃P:90次/分R:16次/分BP:115/62mmHgSpO2:98%@RAWt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体合作。
皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可凹性水肿，未见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形、压痛、结节。
头发浓密。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、滤泡、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。
对光、集合、调节反射灵敏。
眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。
耳：耳廓无红肿、结节，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。
口：口唇红润，未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌形态正常。
悬雍垂居中，双侧扁桃体I°肿大。
咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。
颈部：颈部居中，无偏斜。
未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。
气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。
肋间隙无增宽。
双乳对称，无异常发育。
肺脏： 视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。
RR16次/分，节律规整。
触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛线上第10肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。
心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。
触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。
未及抬举样心尖搏动。
心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。
叩诊：未查听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。
各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短绌脉、奇脉或交替脉。
未及毛细血管搏动征。
股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。
腹部：视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。
肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。
麦氏点无压痛。
液波震颤（-），双输尿管点无压痛。
叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。
肝、肾区无叩击痛。
膀胱未充盈。
移动性浊音（-）。
听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常，无气过水声。
腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。
未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。
外生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。
四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。
肌肉无萎缩、肥大、震颤。
Lasegue征（-）。
神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。
共济运动及步态正常。
腹壁反射、跖反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。
Hoffman征、Babinski征（-）。
颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。
辅助检查2017-9-2 锡林郭勒盟蒙医医院尿常规：PH 7.0，SG 1.025，Pro +++，BLD +。
尿沉渣：RBC 3/ul。
尿微量白蛋白 2.84g/L。
TG 3.05mmol/L,TC 13.37 mmol/L,LDL 10.82mmol/L。
肝胆胰脾超声：肝右叶偏强回声，血管瘤可能。
胆囊息肉。
泌尿系超声：左肾大小约104×50mm，右肾大小约103×44mm。
被膜光滑，实质回声均匀，皮髓质界限清晰，肾盂肾盏未见分离。
双侧输尿管未见扩张，膀胱、前列腺未见明显异常。
2017-09-10 北京协和医院全血细胞分析:WBC 5.03×109/L,NEUT# 3.35×109/L，PLT 211×109/L,HGB 148g/L；肝肾功:Alb 19g/L,Cr(E) 81μmol/L,Urea 4.62mmol/L,Ca1.93mmol/L,K 3.5mmol/L;心脏标志物：CK 192U/L,CKMB-mass 1.1μg/L,cTnI 0.018μg/L,NT-proBNP 77pg/ml；凝血2:PT 10.8s,APTT 22.3s,D-Dimer 4.47mg/L FEU；感染4项:阴性。
病历摘要XXX，男，42岁，因“乏力4月，双下肢浮肿1月”入院，患者于2017年5月劳累后出现乏力8月中旬发现双侧小腿上1/3以下可凹性浮肿及双眼睑浮肿，尿中泡沫明显增多，无肌痛、心悸，无呼吸困难、腰痛，尿量、尿色如常，无尿频、尿痛等排尿不适。
9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L。
尿沉渣：RBC 3/ul。
肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,总胆固醇13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L。
考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无反复皮疹、口腔溃疡，无明显口干、眼干。
发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。
既往：结核性胸膜炎病史，规律抗痨后好转。
阑尾切除术史。
2012 年起间断双膝关节受凉后疼痛，无红肿、晨僵及活动受限；未规律诊疗。
2014年发现“多发胆囊息肉”。
个人、婚育及家族史：偶饮酒，饲养猫狗。
母患高血压，父患膀胱癌，其余无殊。
查体：T:36.5℃P:90次/分R:16次/分BP:115/62mmHgSpO2:98%@RA。
双侧扁桃体I°肿大，双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。
心肺腹（-）。
辅助检查：2017年9月2日就诊于锡林郭勒盟蒙医医院，查泌尿系超声未见明显异常。
2017年9月10日就诊我院，查血常规（-）。
血生化:Alb 19g/L,Cr(E) 81μmol/L；感染4项:阴性入院诊断：肾病综合征可能性大 陈旧性结核性胸膜炎胆囊息肉 ／XXX拟诊讨论一、病例特点1、中年男性，隐匿起病，慢性病程。
2、乏力4月，双下肢浮肿1月。
伴头晕、尿中泡沫增多。
3、间断双膝及双手近端指间关节疼痛，无红肿。
4、既往史：结核性胸膜炎病史，曾抗结核治疗（具体不详）。
阑尾切除术史。
2014年发现“多发胆囊息肉”。
5、查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未及肿大。
双侧扁桃体I°肿大，心、肺、腹（-）。
双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。
6、辅助检查：9月1日至10日：尿微量白蛋白2840mg/L。
血常规（-）。
肝肾功：Alb 19~24g/L, Cr 81~84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L。
凝血: D-Dimer 4.47mg/L 。
二、拟诊讨论综上病例特点，考虑肾病综合征可能性大。
对于该患，外院尿常规提示大量蛋白尿，而且有浮肿、低白蛋白血症、高脂血症，可入院后完善24h尿蛋白以确诊。
肾病综合征的病因方面，首先考虑继发因素：1）自身免疫性疾病：大概介绍一下那些CTD容易引起肾病综合症患者病程中有多关节痛，可完善ANA、RF等自身抗体检测；2）感染性疾病相关：慢性活动性病毒性肝炎，如乙肝、丙肝可能继发肾脏损害，临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征，部分患者可合并肉眼血尿。
患者急诊已查感染四项阴性，暂不考虑。
3）肿瘤性疾病相关：肿瘤继发性肾脏损害多见于血液系统肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多可引起继发性肾病综合症，。
入院后可进一步完善腹部超声、免疫固定电泳检查等以排除，目前无相关证据。
4）代谢性疾病：糖尿病肾病主要表现为肾病综合征，该患者既往血糖状况不详，无糖尿病表现，可完善糖化血红蛋白等检查。
5）药物毒物导致的肾损害：青霉胺、重金属等物质可导致肾病综合征，患者无相关用药史，无明确毒物接触史，无其他中毒表现，可完善血尿毒物筛查，完善常规检查后行肾脏穿刺检查。