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疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难病例讨论记录范本[1][1]
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2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。
充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。
对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。
本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。
心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。
室性或房性心律失常多见。
本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。
2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。
3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。
4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。
疑难病例讨论记录示例
2010-03-19,14:00讨论日期：2010-03-19,10:00主持人：赵XX主任医师参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。
讨论意见：刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。
患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。
患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。
入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。
术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。
术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（—）。
术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40 o C，并咳嗽及咳少量黄痰。
患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。
虽用抗生素但未见好转。
近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。
患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。
患者既往无多饮、多尿史。
体格检查：T39 o C，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。
昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。
皮肤黏膜干燥，弹性差。
眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。
两侧鼻唇沟对称。
颈无强直，气管居中。
两肺下部可闻及中、小水泡音。
心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。
腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。
压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。
眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。
实验室检查：WBC16*109 /L，N 0.90，L 0.10 ，血钾4mmol/L，血钠 150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3 mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录日期：XXXX年X月X日讨论主题：疑难病例讨论参与人员：1.主治医生A2.主治医生B3.住院医生C4.护士D5.专家E病例介绍：患者为一名43岁的男性，主诉持续性全身疼痛、无力、易疲劳等症状。
病史中无显著疾病史，无药物过敏史。
体格检查发现患者的心率、血压、呼吸、体温均正常，但出现全身轻度肌肉萎缩。
实验室检查包括血常规、尿常规、血生化、乳酸脱氢酶（LDH）、血肌酐、肌酸激酶（CK）等指标均正常。
病理活检结果显示肌肉组织正常。
讨论记录：主治医生A：该患者的临床表现比较复杂，但常规检查结果均正常，我们需要从其他方面寻找原因。
主治医生B：我观察到患者出现了全身轻度肌肉萎缩，这可能与肌肉供血不足有关。
住院医生C：我认为我们应该进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以便找到可能的线索。
护士D：我注意到患者近期是否有过外伤、手术等情况？主治医生A：根据病史，患者没有外伤或手术的记录。
护士D：患者是否有过度疲劳、精神紧张等情况？主治医生B：据患者自述，他的工作压力相对较大，但没有过度疲劳或精神紧张的情况。
专家E：考虑到病人的症状特征，我们应该考虑一些罕见的疾病如多发性硬化症、线性系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。
主治医生A：确实，我们不能排除自身免疫性疾病的可能性。
我们应该进行相关的免疫学检查。
主治医生B：我建议我们可以参考一下国内外的疑难病例报告，看是否有类似的病例以及他们的诊疗过程。
住院医生C：对于这个病例的确诊确实有困难，我们可能需要请教其他领域的专家，以获得更多的建议。
专家E：我确认一下，我们已经排除了一些常见疾病的可能性吗？主治医生A：是的，我们已经进行了常规检查，并未发现异常。
专家E：好的，我们将对患者进一步进行检查，包括肌电图、神经传导速度检查等。
同时考虑行脑脊液检查以排除中枢神经系统疾病。
结论与进展：通过团队的讨论，我们得出了以下结论与进展：1.尽管常规检查结果正常，但我们需要进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以找到可能的线索。
疑难病例讨论记录全文
大家讨论的很好很热烈，该患者大面积脑梗死诊断明确，溶栓指证不符合，治疗上予脱水降颅压维持水电解质酸碱平衡，隔日检查电解质肾功能，控制血压。防治各种并发症，加强监护和护理，告知病人家属病情，加强沟通，争取家人配合。
记录：**
2012-01-22
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
3、血压控制一般收缩压在185mmhg左右，舒张压105左右，目前已经达到目标。呼吸道保持通畅，防治，4、抗凝治疗关于静脉应用肝素及皮下应用低分子量肝素的研究均未表明治疗的有效性。但是专家委员会建议在下列情况下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞;(2)凝血性疾病,如蛋白Ｃ和蛋白Ｓ异常;(3)有症状颅外动脉夹层动脉瘤;(4)有症状颅内及颅外动脉狭窄;(5)静脉窦血栓形成。
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疑难病例讨论记录
时间：
2010-01-22 15:00
地点：
神经内科医护办公室
参加人员：
***主任医师 **科主任 ***主治医师 **医师 **医师 **护士长 **护师 ***护士 **住院号：35001078
诊断
大面积脑梗死
**医师：
溶栓危险性较大，指证不明确。心电图提示房颤，溶栓效果也不好，常规治疗，脱水降颅压维持水电解质酸碱平衡，保持呼吸道通畅，防治坠积性肺炎，尿路感染，防治应激性溃疡，及癫痫发作等并发症。
***主治医师
1、该患者中年男性，急性起病，经20小时颅脑CT证实为左侧大脑半球大面积梗死。2、溶栓禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C 以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。根据病史特征，我同意刚才两位医师的意见。
疑难病例讨论记录范文
疑难病例讨论记录范文第一篇：疑难病例讨论记录主持人：大家好，欢迎来到本次医学讨论会。
今天我们的话题是一位患者的病例讨论。
这位患者名叫李先生，62岁，退休职工。
他的主诉是最近出现了乏力、食欲不振、体重下降等症状。
现在我们请各位专家来分享一下自己的看法和建议。
专家1：我认为李先生的症状可能与营养不良有关。
他应该增加蛋白质和营养物质的摄入，可以多吃一些肉类、蔬菜和水果，同时还要保证充足的睡眠和休息。
专家2：我更倾向于认为李先生的情况可能属于消化系统的问题。
我们可以通过内镜检查和血液检查来确定他是否有胃癌或其他相关疾病。
如果检查结果显示存在问题，我们就需要及时进行治疗。
专家3：我也偏向于认为这位患者可能存在消化系统的问题。
除了内镜检查和血液检查，我们还可以进行CT或MRI检查来进一步确定问题所在。
另外，李先生平时是否有饮酒或吸烟习惯，也会对疾病的诊断和治疗产生影响。
主持人：非常感谢各位专家的观点和建议。
下个月我们将对李先生的情况进行复诊，并继续探讨最佳的治疗方案。
第二篇：疑难病例讨论记录主持人：欢迎各位专家回到本次医学讨论会。
今天我们继续探讨上次提到的李先生的疾病情况。
他经过一系列的检查发现，确实存在消化系统的问题。
那么，我们现在开始讨论具体的治疗方案。
专家1：如果李先生已经被确诊为胃癌，我们可以考虑进行手术切除。
手术后要做好术后护理和康复，还需要进行化疗和放疗等治疗措施，以确保病情的稳定和恢复。
专家2：我认为手术虽然是治疗胃癌的有效方法，但是对于年龄较大的患者来说，手术的风险较高，同时恢复也需要较长时间。
我们可以考虑采用非手术治疗方式，如口服药物或针灸等，以缓解患者的症状并提高其生活质量。
专家3：我同意非手术治疗的观点，但是我们也需要考虑到李先生是否具备接受非手术治疗的条件。
例如，他是否存在其他严重疾病或心理障碍等，这些都会对治疗方案产生影响。
主持人：非常感谢各位专家的意见。
我们将继续监测李先生的病情，并根据情况制定最佳治疗方案。
疑难病例讨论模板
病例讨论时间：年月日 08:30地点：内科办公室参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：住院医师发言记录：住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”于2018年3月5日入院。
患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。
后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。
1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。
入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。
PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78 mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。
全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。
Murphy’s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。
枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。
脊椎叩击痛（-）。
四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。
全身无水肿。
生理征存，病理征未引出。
疑难病例讨论模板
疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在即讨论目的是什么上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
）记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估计病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。
解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名：主持人签名：记录日期：参加人员签字：。
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疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床
初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6
讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发
参加人员：
杜应发主管医师汇报病情：
主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。
患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。
伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。
曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。
无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。
病后精神、饮食差，二便正常。
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。
否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。
预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
个人史：生于叙永本地，无久居外地史。
否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。
已戒烟，未婚。
家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。
体格检查
T：36.9℃P：80次/分R：18次/分
BP140/70mmHg
一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。
全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。
各淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。
外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。
唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。
颈
胸廓对称，双肺可闻及少量哮鸣音及湿罗音。
心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界轻度扩大，心率80次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹稍膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。
腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及包块，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常（3-5次/分）。
指肛检查（-）。
外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，活动无障碍，无双下肢凹陷性水肿。
四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。
克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。
辅助检查：胸片示：心脏增大，肺纹理增多、增粗、紊乱，平稳时心电图暂未见明显异常。
心率最快时130次/分。
初步诊断：
1心功能不全
II级心功
2心肌炎？
3阵发性窦性心动过速
4慢些胃炎
5支气管炎
讨论：
1该患者目前需要重点排除的疾病是那些
2目前该患者主要的治疗措施是哪些
张小润院长认为：该患者目前反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛，心功能不全，窦性心动过速诊断基本支持。
李春友院长认为：该患者风湿性疾病心脏瓣膜疾病，如需明确诊断需上级医院心脏彩超检查支持。
姜静、杜应发医师认为：该患者入院后病危告知患者及家属，并予以查胸片、心电图，并告知患者到上级医院进一步诊治疗，患者坚持在我院治疗，予以香丹注射液
40mlqd静脉滴注改善微循环，奥美拉唑40mgqd静脉滴注保护胃黏膜，肌苷、维生素c 等静脉滴注营养心肌细胞，多索茶碱200mgqd静脉滴注解痉平喘，氨苄西林3gbid静脉滴注抗炎，并结合对症、支持等处理，进一步完善相关辅助检查，必要时转上级医院诊治。
刘怡护士长认为：该患者应该加强护理，予以I级护理，病危护理，密切观察病情变化，张玉、张琴、胡敏护士无不同意见，遵照医嘱执行。
记录时间：2016年9月6日
记录地点：会议室。