疑难病例讨论记录模版.doc

疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床

初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6

讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发

参加人员：

杜应发主管医师汇报病情：

主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。

患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。

病后精神、饮食差，二便正常。

既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。

个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。

家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。

体格检查

T：36.9℃P：80次/分R：18次/分

BP140/70mmHg

一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈

胸廓对称，双肺可闻及少量哮鸣音及湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界轻度扩大，心率80次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及包块，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常（3-5次/分）。指肛检查（-）。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动无障碍，无双下肢凹陷性水肿。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。

辅助检查：胸片示：心脏增大，肺纹理增多、增粗、紊乱，平稳时心电图暂未见明显异常。心率最快时130次/分。

初步诊断：

1心功能不全

II级心功

2心肌炎？

3阵发性窦性心动过速

4慢些胃炎

5支气管炎

讨论：

1该患者目前需要重点排除的疾病是那些

2目前该患者主要的治疗措施是哪些

张小润院长认为：该患者目前反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛，心功能不全，窦性心动过速诊断基本支持。

李春友院长认为：该患者风湿性疾病心脏瓣膜疾病，如需明确诊断需上级医院心脏彩超检查支持。

姜静、杜应发医师认为：该患者入院后病危告知患者及家属，并予以查胸片、心电图，并告知患者到上级医院进一步诊治疗，患者坚持在我院治疗，予以香丹注射液

40mlqd静脉滴注改善微循环，奥美拉唑40mgqd静脉滴注保护胃黏膜，肌苷、维生素c 等静脉滴注营养心肌细胞，多索茶碱200mgqd静脉滴注解痉平喘，氨苄西林3gbid静脉滴注抗炎，并结合对症、支持等处理，进一步完善相关辅助检查，必要时转上级医院诊治。

刘怡护士长认为：该患者应该加强护理，予以I级护理，病危护理，密切观察病情变化，张玉、张琴、胡敏护士无不同意见，遵照医嘱执行。

记录时间：2016年9月6日

记录地点：会议室