成都市查处骗取社会保险基金规定知识讲解

成都市查处骗取社会保险基金规定（2013年11月25日成都市政府第24次常务会议讨论通过2013年11月29日成都市人民政府令第180号公布自2014年1月1日起实施）第一条（目的依据）为加强社会保险基金管理，规范社会保险监督检查行为，维护社会保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动合同法》等法律、法规规定，结合成都市实际，制定本规定。

第二条（适用范围）本市行政区域内对骗取社会保险基金行为的监督查处，适用本规定。

第三条（职权划分）市社会保险行政部门负责全市社会保险基金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检查。

市和区（市）县社会保险经办机构协助社会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。

卫生、食药监、民政、人口计生、公安、工商、医管、财政、价格、审计、监察等部门在各自职责范围内，协助社会保险行政部门对单位和个人骗取社会保险基金行为进行监督检查。

第四条（骗取社会保险基金行为）下列行为属于骗取社会保险基金行为：（一）虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资格的；（二）隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料以及其他虚构社会保险待遇条件，骗取社会保险待遇资格的；（三）享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇资格，未如实告知社会保险经办机构，继续享受社会保险待遇的；（四）伪造或者冒用他人社会保险证件或者支付凭证的；（五）将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取社会保险待遇的；（六）虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取社会保险基金支出的；（七）虚构劳动关系或者提供虚假证明材料或者鉴定意见，为他人骗取社会保险参保资格或者享受社会保险待遇资格提供帮助的；（八）骗取社会保险基金的其他行为。

第五条（调查措施）社会保险行政部门查处骗取社会保险基金的行为，有权采取下列措施：（一）依法进入与调查、检查事项有关的场所进行调查、检查，就调查、检查事项询问有关人员；（二）查阅与社会保险基金管理有关的会计凭证、会计账簿、会计报表，以及其他与社会保险基金管理有关的资料；（三）要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书；（四）采取记录、录音、录像、照像或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）委托社会中介机构就调查、检查事项进行审计；（六）依法采取的其他调查、检查措施。

第六条（调查方式）社会保险行政部门工作人员进行调查、检查，不得少于两人，并应当出示行政执法证件，制作调查笔录。

社会保险行政部门工作人员与被调查的单位或个人有直接利害关系的，应当回避。

第七条（行政处理）社会保险行政部门应当根据调查、检查的结果，对骗取社会保险基金的行为依法作出责令整改或者行政处罚决定；涉嫌犯罪的，应当依法移交司法机关处理。

第八条（工作时限）社会保险行政部门查处骗取社会保险基金的行为，应当自立案之日起六十日内完成；对案情复杂的，经社会保险行政部门负责人批准，可以延长三十日。

为查明事实进行鉴定、审计的时间，不计入前款规定的办案期限。

第九条（经办机构处理程序）社会保险经办机构对骗取社会保险基金的行为，依法开展社会保险稽核；对拒绝接受稽核或者不配合稽核工作的单位和个人，应及时报请社会保险行政部门依法处理。

社会保险经办机构根据稽核结果，可以作出暂停、停止支付社会保险待遇或者相关费用的决定，并受社会保险行政部门委托责令其退回已骗取的社会保险金；对依法应当给予行政处罚的，报请社会保险行政部门依法作出行政处罚决定。

违反定点医疗机构、零售药店服务协议的，按照协议进行处理。

经依法认定违法事实不成立的，社会保险经办机构应当在五个工作日内为其办理补发、补支社会保险待遇或者相关费用手续。

第十条（权利救济）社会保险行政部门对单位或个人骗取社会保险基金行为作出行政处罚决定前，应当听取单位或个人的陈述、申辩；法律、法规规定应当听证的，应当告知单位或个人有权依法要求举行听证；单位或个人要求听证的，社会保险行政部门应当组织听证。

单位或个人对社会保险经办机构作出暂停、停止支付社会保险待遇或者相关费用等决定不服的，有权申请复查或申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

第十一条（举报奖励）市和区（市）县人民政府应当建立举报奖励制度，任何单位和个人均有权向社会保险行政部门及其社会保险经办机构举报骗取社会保险基金的行为。

对举报骗取社会保险基金行为并经查证属实的举报人应当给予奖励。

具体奖励办法由市社会保险行政部门会同市财政部门制定。

第十二条（保密制度）社会保险行政部门和社会保险经办机构及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守下列规定：（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等信息；（二）不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料；（三）宣传报道或者奖励举报人，除征得举报人同意外，不得以明示或者暗示方式公开举报人的姓名、单位、住址等信息。

第十三条（诚信记录）社会保险行政部门和社会保险经办机构应当建立参保单位和个人守法诚信档案，对有不良记录的单位和个人进行重点管理。

单位或个人骗取社会保险基金情节严重的，社会保险行政部门依法进行行政处罚后，应当向社会公布；同时应当将单位受到行政处罚信息纳入成都市企业信用信息系统进行发布。

第十四条（骗取养老保险基金法律责任）领取养老保险待遇人员或者其他人员有下列行为之一的，社会保险经办机构应当立即停止其养老保险待遇支付，受社会保险行政部门委托责令其限期退回已骗取的养老保险金，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：（一）弄虚作假、违规办理退休手续的；（二）隐瞒已领取养老保险待遇的事实，恶意重复领取养老金的；（三）退休人员死亡后，其亲属或者他人骗取基本养老金的；（四）隐瞒已领取养老待遇的事实，重复领取供养人员生活困难补助金的。

第十五条（骗取医疗保险基金法律责任之一）医疗保险参保人员或者其他人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的医疗保险金，同时，暂停其十二个月至二十四个月医疗费用联网结算，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二）伪造或者冒用他人社会保险卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；（四）骗取基本医疗保险基金的其他行为。

暂停期间其发生的医疗费由本人先行垫付，然后到参保所在地医疗保险经办机构审核报销。

第十六条（骗取医疗保险基金法律责任之二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的医疗保险金，并由社会保险行政部门责令整改，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，由社会保险行政部门取消其定点医疗机构资格，五年内不受理其定点医疗机构资格申请：（一）编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明的；（二）伪造财务票据或者凭证的；（三）收集参保人员社保卡，虚构报销资料的；（四）严重违反人力资源社会保障、卫生、食药监、价格等管理规定，造成恶劣影响的；（五）其他造成严重后果或者重大影响的违规行为。

第十七条（骗取医疗保险基金法律责任之三）定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的医疗保险金，并由社会保险行政部门责令整改，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，由社会保险行政部门取消其定点零售药店资格，五年内不受理其定点零售药店资格申请：（一）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；（二）私自联网结算或者将非定点零售药店的费用纳入医疗保险结算的；（三）为参保人员骗取个人账户现金的；（四）其他造成严重后果或者重大影响的违规行为。

第十八条（骗取工伤保险基金法律责任之一）工伤保险经办机构发现用人单位、工伤职工或者其近亲属有下列行为之一的，应当立即停止工伤保险待遇支付，受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的工伤保险金，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：（一）用人单位、工伤职工虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料，骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论的；（二）工亡职工供养亲属虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料，骗取享受供养亲属抚恤金待遇资格的；（三）工伤待遇领取人享受工伤保险待遇条件发生变更或者丧失待遇领取资格后，本人或者他人继续领取待遇或者以其他形式骗取工伤保险待遇的；（四）将本人的社会保险卡借给他人冒名就医、配置辅助器具的；（五）骗取工伤保险基金的其他行为。

第十九条（骗取工伤保险基金法律责任之二）工伤保险经办机构发现工伤保险协议医疗机构、工伤保险协议辅助器具配置机构、工伤保险协议康复机构有下列行为之一的，应当立即停止工伤保险待遇支付，受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的工伤保险金，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：（一）不按规定验证协议工伤人员身份导致他人冒名就医、配置辅助器具的；（二）编造病历、伪造证明或者凭据等手段骗取工伤保险基金的；（三）骗取工伤保险基金的其他行为。

第二十条（骗取生育保险基金法律责任）生育保险经办机构发现用人单位、参保人员、医疗机构有下列行为之一的，应当立即停止生育保险待遇支付，受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的生育保险金，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：（一）用人单位或参保人员虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料等手段骗取生育保险待遇的；（二）将本人的社会保险卡借给他人冒名就医的；（三）医疗机构不按规定验证参保人员身份导致他人冒名就医；（四）医疗机构编造病历、伪造证明或者凭据等手段骗取生育保险基金的；（五）骗取生育保险基金的其他行为。

第二十一条（骗取失业保险基金法律责任）失业保险经办机构发现失业保险待遇领取人丧失领取资格后，本人或者他人继续领取或者以其他形式骗取失业保险待遇的，应当立即停止失业保险待遇支付，受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的失业保险金；拒不退回的，由社会保险行政部门处五百元以上一千元以下的罚款。

不具备享受失业保险待遇条件，伪造相关证明材料，骗取失业保险待遇的单位和个人，社会保险经办机构受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的失业保险金，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第二十二条（其他违法行为的处理）人力资源服务机构及相关组织和个人虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资格或者骗取享受社会保险待遇资格的，社会保险经办机构应当暂停其社会保险登记资格、清退相关人员社会保险参保或者领取社会保险待遇的资格，受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的社会保险金，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，社会保险经办机构应当取消其社会保险登记资格。