门诊统筹管理办法
咸宁市城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹实施办法
咸宁市城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹实施办法第一章绪论第二条本办法所称城镇职工基本医疗保险，指在咸宁市范围内注册缴费并参保的城镇职工基本医疗保险。
第三条本办法所称城镇职工，是指在咸宁市范围内由企事业单位、机关进行工资支付、社会保险费缴纳和管理的人员。
第四条本办法重点围绕城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹实施的政策、管理和报销范围等方面进行规定。
第二章城镇职工基本医疗保险的范围第六条咸宁市城镇职工基本医疗保险的范围包括职工门诊统筹和其他相关医疗保险项目。
第七条城镇职工基本医疗保险的门诊统筹范围包括：医疗费用的报销、门诊的补助费、门诊慢性病管理费等。
第八条其他相关医疗保险项目的范围包括：住院医疗费用的报销、门诊特殊药品的报销、门诊大型设备的使用等。
第三章城镇职工基本医疗保险的政策第九条城镇职工基本医疗保险的政策包括缴费政策、报销政策、定点医疗机构政策等。
第十条城镇职工基本医疗保险的缴费政策，具体缴费标准由咸宁市人力资源和社会保障局负责制定并公布。
第十一条城镇职工基本医疗保险的报销政策，职工门诊统筹费用按照国家政策进行报销，并根据实际情况进行适当调整。
第十二条城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构政策，具体定点医疗机构由卫生和计划生育委员会确定，并在咸宁市范围内公布。
第四章城镇职工基本医疗保险的管理第十三条城镇职工基本医疗保险的管理包括参保管理、统筹管理、待遇管理等。
第十四条参保管理，由咸宁市人力资源和社会保障局负责进行参保登记、核查和管理。
第十五条统筹管理，由卫生和计划生育委员会负责进行医保基金的筹集、统筹支付等工作。
第十六条待遇管理，由卫生和计划生育委员会负责进行医疗费用的报销、门诊补助费的发放等工作。
第五章城镇职工基本医疗保险的监督和评估第十七条咸宁市人力资源和社会保障局负责对城镇职工基本医疗保险的参保情况进行监督和评估。
第十八条卫生和计划生育委员会负责对城镇职工基本医疗保险的统筹情况进行监督和评估。
门诊统筹管理制度[1]
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门诊统筹管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范门诊统筹管理，保障企业员工的健康，提高医疗资源的利用效率，特制定本制度。
本制度的制定依据为《中华人民共和国劳动法》、《企业法律责任管理办法》等相关法律法规。
第二条适用范围本制度适用于所有企业员工的门诊医疗费用退费申请及统筹管理工作。
第二章管理标准第三条门诊费用预算1.企业每年向医疗保险公司支付门诊医疗费用预算。
预算金额根据企业员工总人数、医保覆盖范围等因素确定。
2.门诊医疗费用包括但不限于药品费、治疗费等。
预算金额应根据医保政策规定的费用标准进行合理分配和预留。
第四条门诊医疗费用报销1.员工在门诊就医时，应佩戴有效的医保卡。
就医后，员工应自行垫付相关费用，并妥善保留相关票据等原始凭证。
2.员工申请报销时，应填写门诊医疗费用报销申请表，详细记录就医日期、费用明细等信息，并附上相关票据原件。
3.企业法务部门收到员工的报销申请后，应在3个工作日内对申请进行审核，并在7个工作日内将审核结果通知员工。
第五条报销标准1.门诊医疗费用报销标准按照国家医保政策和企业的相关规定执行。
2.员工提交的门诊医疗费用报销申请需符合以下条件方可获得报销：（1）在医保覆盖范围内的合理医疗费用；（2）费用明细真实、明确；（3）提供的票据真实有效。
3.企业法务部门对符合报销标准的申请，应及时进行报销，未通过审核的申请应向员工作出解释。
第六条违规行为处理1.员工在申请门诊医疗费用报销时，不得提供虚假材料或进行其他违规行为。
2.对于存有虚假材料、违规行为的员工，企业法务部门将视情节轻重采取相应纪律处分措施，并保留追究法律责任的权利。
第三章考核标准第七条考核内容1.门诊统筹管理的考核以企业法务部门为主体，与医疗保险公司进行合作。
主要考核内容包括门诊费用预算分配情况、报销审核工作等。
2.考核内容可根据医疗保险政策和企业实际情况进行适当调整和补充。
第八条考核指标1.门诊费用预算分配情况的考核指标包括：预算金额的准确性、合理性；预算分配的公平性和透明度等。
新农合门诊统筹制度(全文)
新农合门诊统筹制度(全文) 第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。
第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。
第二章组织机构第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。
县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。
第四条乡镇合管办设立专职管理员。
专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。
第五条乡镇合管办主要职责㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。
㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。
㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。
㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。
第三章基金分配第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。
第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。
第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。
当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。
第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。
第四章医疗补偿第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。
但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。
㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。
门诊医疗费用统筹办法
门诊医疗费用统筹办法一、门诊医疗费用范围1.挂号费：患者在就诊前必须挂号，门诊医疗费用统筹办法规定，挂号费用应纳入报销范围。
2.门诊药品费用：包括西药、中成药、中草药等门诊用药费用。
门诊医疗费用统筹办法规定，门诊药品费用应按照统一的价格计算。
3.门诊检查费用：包括各种医学检查费用，如X光、CT、MRI等，门诊医疗费用统筹办法规定，门诊检查费用应按照统一的计价标准进行计算。
4.门诊手术费用：一些小型手术可以在门诊就诊时进行，门诊医疗费用统筹办法规定，门诊手术费用应按照统一的标准计算。
5.其他相关费用：包括门诊治疗费用、物理治疗费用等。
二、门诊医疗费用报销标准门诊医疗费用的报销标准应根据不同的项目和治疗费用制定相应标准。
一般来说，门诊医疗费用统筹办法规定，对于统一价格的项目，报销比例应不低于80%。
对于价格不一致的项目，应根据实际情况进行计算，并合理确定报销比例和上限。
三、门诊医疗费用管理办法门诊医疗费用的管理主要涉及医院和医保部门的合作，确保医疗费用的合理报销和管理。
门诊医院应建立完善的费用管理系统，对门诊医疗费用进行统一、规范的管理和监督，确保门诊医疗费用的使用和报销符合相关规定和政策。
门诊医疗费用的报销由医保部门负责，要求医院在提供报销材料时，提供详细、准确的费用明细和相关医疗记录，确保报销的合理性和准确性。
此外，门诊医疗费用统筹办法还应统一规定门诊医疗费用的结算方式和支付时间，以确保患者能够及时、方便地获得医疗费用的报销。
四、门诊医疗费用统筹办法的意义门诊医疗费用统筹办法的实施，对于提高人民群众就医的经济负担，促进公平公正的医疗保障制度建设具有重要意义。
通过明确门诊医疗费用的范围、报销标准和管理办法，可以避免医药费用过高导致的就医困难问题，保障人民群众的基本医疗需求。
同时，门诊医疗费用统筹办法的实施也可以促进医院的合理收费和管理，减少非正当医疗行为的发生。
总结起来，门诊医疗费用统筹办法是为了规范门诊医疗费用报销和管理，确保人民群众能够享受合理、有效的医疗服务而制定的重要政策。
门诊统筹管理办法
门诊统筹管理办法一、背景随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求也不断增加。
门诊医疗作为医疗服务的重要组成部分，承担着解决患者轻度病症和慢性病管理的重要职责。
为了更好地管理门诊医疗服务，提高医疗质量，确保医疗资源的有效利用，制定门诊统筹管理办法势在必行。
二、统筹管理原则1. 服务导向：以提高患者满意度和获得感为出发点，全面提升门诊医疗服务质量。
2. 创新发展：注重科技创新和医疗模式创新，不断提升门诊医疗水平。
3. 效益优先：充分考虑医疗资源的有限性，以实现效益最大化为目标，提高医疗资源利用效率。
4. 公平公正：建立公平公正的医疗服务体系，保障所有患者享有平等的医疗服务。
三、统筹管理内容1. 医疗资源调配：合理配置门诊医疗资源，保障医疗服务供给，优化医疗服务布局。
2. 医疗服务规范：严格按照医疗规范开展门诊医疗服务，提高医疗质量和安全性。
3. 医疗成本控制：采取有效措施控制门诊医疗成本，提高医疗资源利用效率。
4. 医疗信息化建设：推动门诊医疗信息化建设，提高医疗服务效率和质量。
四、统筹管理机制1. 设立专门机构：建立门诊统筹管理机构，负责门诊医疗服务的规划和管理。
2. 完善考核评价：建立门诊医疗服务评价制度，定期对医疗服务进行考核评价，激励优秀医疗服务机构。
3. 强化监督管理：建立门诊医疗服务监督管理机制，加强对医疗服务质量和安全的监督管理，保障患者权益。
五、统筹管理效果通过门诊统筹管理办法的实施，可以有效提高门诊医疗服务水平，优化医疗资源配置，控制医疗成本，提高医疗服务效率，提升患者就医体验，提高社会满意度，实现医患双方的共赢局面。
六、总结门诊统筹管理办法是提升门诊医疗服务水平的重要手段，只有建立完善的管理机制，贯彻执行统筹管理原则，才能够实现门诊医疗服务的优质、高效和公平。
希望门诊医疗服务机构能够认真贯彻实施，不断提高医疗服务水平，为人民群众提供更好的医疗保障。
门诊统筹管理制度范本
门诊统筹管理制度范本第一章总则第一条为了规范门诊统筹管理，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构门诊统筹管理工作的组织、实施、监督和评价等环节。
第三条门诊统筹管理应当遵循公平、公正、公开、便捷的原则，确保患者得到及时、合理的医疗服务。
第四条医疗机构应当设立门诊统筹管理组织，负责门诊统筹管理工作的组织实施和监督管理。
第二章门诊统筹管理组织与职责第五条门诊统筹管理组织由医疗机构负责人、相关职能科室负责人、临床科室负责人和患者代表组成。
第六条门诊统筹管理组织的职责：（一）制定门诊统筹管理制度和实施细则；（二）确定门诊统筹医疗服务范围和标准；（三）制定门诊统筹费用结算办法；（四）监督门诊统筹管理工作的实施；（五）处理门诊统筹管理中的争议和问题；（六）定期评价门诊统筹管理工作，提出改进措施。
第七条医疗机构相关职能科室应当按照职责分工，做好门诊统筹管理的相关工作。
第三章门诊统筹医疗服务与管理第八条门诊统筹医疗服务范围包括：常见病、多发病、慢性病和疾病康复等医疗服务。
第九条门诊统筹医疗服务标准：（一）符合诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗；（二）严格执行医疗服务收费标准，不得擅自增加收费项目；（三）提供优质、高效的医疗服务，确保患者满意度。
第十条门诊统筹费用结算办法：（一）根据患者就诊的科目、项目和费用，按照规定的比例进行结算；（二）结算费用应当及时、准确，保证患者权益；（三）建立门诊统筹基金管理制度，确保基金安全、合理使用。
第十一条医疗机构应当加强对门诊统筹服务的管理，确保服务质量：（一）建立健全门诊统筹服务流程，提高服务效率；（二）加强门诊医师培训，提高医疗服务水平；（三）完善门诊统筹信息系统，实现信息共享和管理。
第四章监督管理与评价第十二条医疗机构应当加强对门诊统筹管理工作的监督管理，确保制度执行：（一）建立健全内部监督机制，对门诊统筹管理工作进行监督；（二）加强对门诊统筹服务过程中的质量控制，保障患者安全；（三）定期对门诊统筹管理工作进行评价，提出改进措施。
《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》
《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法第一章总则第一条为了加强职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，规范门诊医疗服务，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据相关法律法规，制订本办法。
第二条本办法适用于全国范围内的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理。
第三条本办法所称的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，是指对参保人员门诊医疗服务的组织、管理和监督。
第四条职工基本医疗保险基金应合理应用于普通门诊医疗服务，维护参保人员的基本医疗权益。
第五条参保人员应当遵守国家的法律法规和职工基本医疗保险的相关规定，能够正常享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的政策。
第二章参保人员范围和条件第六条职工基本医疗保险的参保人员包括：（一）在用的城镇职工；（二）退休职工；（三）离休职工；（四）丧失劳动能力的职工；（五）其他符合相关规定的人员。
第七条参保人员必须是具有合法劳动关系的人员，并按照国家相关规定缴纳医疗保险费。
第八条参保人员享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的条件包括：（一）持有有效的社会保险卡；（二）门诊医疗服务符合政策规定。
第三章医疗机构和医务人员管理第九条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的医疗机构包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
第十条医疗机构应当依法取得相关经营许可，并参照国家关于门诊医疗服务的有关规定，提供优质的门诊医疗服务。
第十一条医务人员必须具有相应的职业资格和执业证书，且在参与职工基本医疗保险普通门诊统筹管理之前，应当接受相关的培训。
第四章突发公共卫生事件的应对第十二条在突发公共卫生事件中，职工基本医疗保险普通门诊统筹管理按照国家卫生健康委员会制定的应对方案执行，确保参保人员的基本医疗需求得到满足。
第五章财务管理第十三条职工基本医疗保险基金应当按照国家和地方有关规定进行财务管理，确保基金的安全和合理使用。
第六章监督与管理第十四条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的广告宣传应当符合国家有关规定，不得夸大事实、误导参保人员。
济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。
第三条居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。
第四条市医疗保障行政部门主管我市居民基本医疗保险普通门诊统筹工作，医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
第五条将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品纳入普通门诊统筹支付范围。
一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
第六条居民基本医疗保险普通门诊统筹基金筹资标准为每人每年60元，资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算，参保人个人不缴费。
第七条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，普通门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额500元，少年儿童和成年居民最高支付限额400元。
第八条居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
普通门诊统筹待遇不设起付标准，参保人一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，大学生由普通门诊统筹基金负担65%，个人负担35%，其他参保人由普通门诊统筹基金负担50%，个人负担50%。
第九条从治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片）中各确定一品规，向签约普通门诊统筹的参保人免费提供。
一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。
第十条居民基本医疗保险普通门诊统筹实行定点管理。
具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。
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荥阳市新型农村合作医疗门诊统筹
管理规范
为推动我市门诊统筹工作顺利实施，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，定期对门诊统筹制度执行情况进行检查、监督，加快建立门诊统筹信息化管理系统，确保门诊统筹基金安全，使参合农民真正受益。
现制定门诊统筹各项管理制度如下：
一、门诊统筹定点医疗机构诊疗规范
1、严格核实身份。
接诊工作人员应严格核实患者身份与新农合IC卡、身份证等有效证件的统一，并如实填写门诊日志，做到看病有登记，诊疗有资料，严防冒领新农合门诊补助资金。
2、规范诊疗行为。
定点医疗机构在门诊诊疗过程中，要严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册，因病施治，合理检查，合理用药。
严格执行病历、处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性、规范性。
3、实行统一药品价格和收费标准。
定点医疗机构药品价格要实行统一限价标准，不得超过最高零售价。
门诊医疗服务收费要严格按照《河南省新型农村新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》（试行）有关规定执行，不得自立项目收费、超标准收费。
4、建立处方备查制度。
定点医疗机构要统一使用荥阳市新农合专用二联处方，处方书写要规范清晰；严禁分解或虚开处方，严禁把目录外药品转换成目录内药品；药品价格标识准确明了，处方上要有患者签字，不得代签；处方每日或每周装订成册，并统一制定处方封面，存档三年以上备查。
5、切实做好各种诊疗补助登记。
定点医疗机构要准确填写统一印制的新农合门诊统筹补偿登记表，医务人员和患者签字要真实有效，否则，视为虚假补助。
定点医疗机构要做到各种补助档案管理规范有序，以备核查。
6、普通门诊费用补偿不设起伏线。
乡、村两级定点医疗机构门诊费用补偿比例为40%，年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。
对单日门诊实行限额控制，村级定点医疗机构单次门诊费用不得超过30元；乡级定点医疗机构单次门诊费用不得超过50元。
在家庭账户向门诊统筹过度期间，以前年度参合农民家庭账户仍有结余的，可用于门诊统筹补偿后自付部分的结算。
二、门诊统筹定点医疗机构财务管理规范
1、加强定点医疗机构业务收入管理，严禁弄虚作假，确保门诊统筹规范运作，防止各种违规行为发生。
乡级门诊统筹定点医疗机构必须加强内部财务规范管理和建立门诊补助的各项监督制约机制。
2、加强药品出入库管理，村级定点医疗机构业务收入要建帐管理，每月发生的业务收入及药品购销、结存要做到账目清楚，数字准确。
对库存药品实行季度盘点制度，以备随机核查。
3、村级定点医疗机构每月收入汇总统计表显示的业务收入情况和药品库存金额作为记帐凭证。
业务收入做到处方、报表、账目三对照。
4、村级定点医疗机构要在每月5日前将门诊补助资料报送本乡镇新农合经办处审核，市农合办定期或不定期对乡、村两级定点医疗机构有关新农合补助的会计账目和发生补助的原始诊疗资料及药品出入库情况进行核查。
三、门诊统筹定点医疗机构药品管理规范
1、定点医疗机构要确保药品质量，规范药品采购渠道，并妥善保管购药发票，以备核查。
药品质量应定期由药监部门出具合格证明。
严禁使用假冒伪劣药品。
2、定点医疗机构要加强药品价格管理，严格执行药品目录、价格公示制度。
将目录内药品价格明码标价，张贴于显著位置。
严禁调换药品进行虚假补助。
严禁私自抬高价格损害参合农民利益。
3、以上规定与新医改关于药品购销、管理有关规定冲突的，按上级有关新政策执行。
四、对定点医疗机构的监督管理及奖惩
1、门诊统筹定点医疗机构要将门诊收费标准、补偿比例、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督，确保新农合补偿的公开、公平、公正。
2、医疗费用补偿情况实行公示制。
乡、村两级定点医疗机构每月公示本单位门诊统筹补偿情况，接受群众和社会各界监督。
3、建立举报投诉制度。
乡镇新农合经办处需对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，并将结果上报市合管办。
4、乡、村两级定点医疗机构有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评、责令限期整改、取消定点医疗机构资格等处理；对有关的工作人员取消其新农合处方权，并建议卫生行政部门依据《执业医师法》予以处理，建议单位对其做
出相应的党纪、政纪处分，对情节严重的，除不予结算费用或追回基金外，对定点医疗机构处3000-5000元罚款。
（一）在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；
（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金的；
（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；
（四）将不属于门诊统筹补偿范围的项目进行报销，造成新农合基金损失的；
（五）将未参合人员的医疗费用列入参合人员中进行报销的；
（六）肆意分解大处方，进行分次报销的；
（七）空开虚报病例，骗取新农合基金的；
（八）故意截留病人，不及时转诊造成不良后果的；
（九）其他违反新农合管理规定的行为。
5、参加新农合的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至暂停新农合待遇；构成犯罪的，交由司法机关处理。
（一）将本户的新农合IC卡转借给他人使用的；
（二）利用虚假门诊发票、处方，冒领新农合补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）故意损毁新农合IC卡、门诊发票、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取合疗基金的；
（五）其他违反新农合管理规定的行为。
荥阳市新型农村合作医疗管理中心
二0一一年一月十二日。