肾囊肿开窗术知情同意书
确认书：肾脏移植的知情同意
确认书：肾脏移植的知情同意尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗机构进行肾脏移植手术。
在此，我们向您提供关于肾脏移植手术的知情同意书，请您仔细阅读并签署。
一、疾病诊断根据您的临床表现和检查结果，您的诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）。
经过综合评估，我们认为您需要进行肾脏移植手术以改善生活质量。
二、治疗方案1. 肾脏移植手术：将健康的肾脏移植到您的体内，以替代功能丧失的肾脏。
2. 免疫抑制治疗：为了防止移植后的肾脏被您的免疫系统排斥，您需要接受长期的免疫抑制治疗。
3. 术前准备：包括血液净化、调整电解质平衡、控制并发症等。
4. 术后康复：术后您需要进行康复锻炼，逐步恢复生活能力。
三、手术风险及可能发生的并发症1. 手术风险：包括麻醉风险、手术创伤、出血、感染等。
2. 移植排斥反应：虽然我们会采取免疫抑制治疗，但仍有部分患者可能出现移植排斥反应。
3. 心血管事件：长期免疫抑制治疗可能导致心血管事件的风险增加。
4. 感染：免疫抑制治疗使您更容易感染各种病原体。
5. 药物副作用：免疫抑制治疗可能引起肝肾功能损害、骨质疏松、糖尿病等。
四、手术及术后注意事项1. 手术前：遵守医生的指示，完成各项检查，确保身体条件适合手术。
2. 手术中：全程麻醉，您将无法感受到手术过程。
3. 手术后：a. 保持伤口干燥，避免碰撞、扭伤。
b. 遵医嘱服药，定期复查。
c. 注意饮食，保持良好的生活习惯。
d. 及时报告异常情况，如发热、伤口红肿等。
五、知情同意请您仔细阅读以上内容，了解肾脏移植手术的相关信息。
在充分了解手术风险及可能发生的并发症后，如果您同意进行肾脏移植手术，请在下方签名。
患者/家属签名：_______________________日期：____________________________注意事项：1. 请您务必如实告知您的病情和过敏史，以便我们为您制定合适的治疗方案。
2. 如果您对手术有任何疑问，请随时与您的医生沟通。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
肾脏囊肿切除手术记录
肾脏囊肿切除手术记录手术记录患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁住院号：XXX 术次号：XXX手术日期：XXXX年XX月XX日手术时间：上午/下午/晚上主刀医师：XXX 管床医生：XXX 助手：XXX 麻醉方法：XXX术前准备：患者已完成相关的检查和筛查，评估后决定进行肾脏囊肿切除手术。
患者已签署知情同意书，并接受详细的术前说明。
术前禁食禁水，常规消毒，安置导尿管，准备手术所需器械药品。
手术过程：患者取仰卧位，全身麻醉下，采用经脐部入路及腹腔镜技术进行手术。
术前经皮给予局部麻醉，紧贴脐周进行切口消毒，铺巾遮盖，建立气腹通路。
于脐部插入开放针，进针后连接碳酸气囊进行充气，将纤维镜插入脐孔探查。
操作者密切观察姿势，腹腔内各器官和腔隙的情况，定位到囊肿部位后，使用电刀沿囊肿周围组织进行切割，切除囊肿内壁上产生的糜烂、增厚病变。
同时检查囊肿周围组织的情况并进行清理，确保囊肿完全被切除。
手术过程良好，麻醉平稳，囊肿切除完全，囊壁清理彻底。
手术中无其他不良症状和并发症发生。
术中记录：术中出血：X ml手术时间：X分钟麻醉开始和结束时间：上午/下午/晚上XX:XX术中出现情况和处理方法：（可以列举需要记录的事项）术后处理：手术后，将切口四周进行彻底的冲洗和吸引后，结扎切口，贴上透明敷料，固定好导尿管。
将全身消毒，清洁手术器械，并严格按照医院相关规范进行无菌消毒、包扎、收拾等处理。
术中并发症及处理：手术过程中未见明显并发症发生。
术后观察：患者转入恢复室，观察生命体征，密切监测术后特殊情况，包括血压、心率、血氧饱和度等。
监测导尿管引流情况，定期观察尿液颜色、量、性状等改变。
术后恢复：手术顺利进行，患者术后伴轻度腹痛，给予必要的镇痛措施，并指导患者卧床休息，遵循术后饮食和活动的限制。
术后用药：术后给予抗生素X天，用药方案：（根据实际情况填写）术后给予痛风用药X天，用药方案：（根据实际情况填写）术后检查和处理：术后X天拆除导尿管；术后X天拆除切口敷料；术后X天拆除吸引装置等。
腹腔镜肾囊肿开窗术的护理(一)
腹腔镜肾囊肿开窗术的护理(一)作者：吕莹莹，高向东，张红玲，王玉红【关键词】腹腔镜肾囊肿腹腔镜肾囊肿开窗术目前已成为肾囊肿外科的首选术式，与传统的肾囊肿切开术相比具有创伤小、切口小、术后患者痛苦小等优点。
肾囊肿是泌尿外科较常见的疾病，其中以单纯性肾囊肿、多囊肾最为常见，囊肿开窗术是外科治疗的主要手段，我科2004年1月～2005年5月采用腹腔镜治疗肾囊肿的患者50例，疗效满意，均获成功，现将护理体会报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组患者共50例，男19例，女31例，平均年龄45岁。
肾囊肿直径约为3～10cm，肾囊肿的位置位于肾上极18例，肾下极15例，中下部17例，所有患者均为单侧肾囊肿。
1.2手术方法全麻后取健侧卧位，留置尿管，沿腋后线12肋下处做1.5cm切口，用血管钳依次分离进入腹膜后间隙，手指游离推开腹膜，置入自制水球，注入生理盐水400～800ml，扩张2～3min后拔除水球。
建立腹膜后腔，然后于肋缘下2cm腋前线、腋后线分别用10cm、5cm套管针穿刺，置入腹腔镜设备，CO2灌注压力设定为14mmHg，建立工作通道，显露肾囊肿，切除囊肿壁。
1.3结果肾囊肿开窗术的手术时间为60～120min，术中出血量10～100ml，术后第1天引流量为2～50ml，留置引流管的时间24～48h，留置尿管的时间24～48h，术后应用止痛剂4例，术后第2天患者均已排气，下床活动进流食。
术后住院日为2～3天。
本组患者未出现并发症。
2护理2.1术前护理2.1.1术前准备（1）完善各种血、尿、便常规及心、肺、肝、肾功能的检查，了解患者的全身状况。
（2）备皮：清洁局部皮肤，预防手术区域的感染。
（3）饮食：术前12h开始禁食，4～6h开始禁水。
（4）肠道准备：术前1天上午服用缓泻剂，术晨应用开塞露灌肠。
2.1.2心理护理患者对腹腔镜诊治较担忧，主要原因是对手术和疾病不了解，担心手术的效果及术后的疼痛，希望选择有名望的医生来进行手术。
肾囊肿手术协议书范本
肾囊肿手术协议书范本
甲方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：
乙方（医疗机构）：名称：地址：联系电话：法定代表人（负责人）：
一、手术基本信息：
手术名称：肾囊肿切除术
手术部位：左肾/右肾
手术日期及时间：
手术方式：开放手术/腹腔镜手术/微创手术
二、手术费用及支付方式：
手术费用总额：
支付方式：甲方自费/医保支付/其他（详细说明）
三、手术风险与后果：
手术风险及可能的并发症：
出血风险
感染风险
麻醉风险
其他（详细列出）
手术后可能出现的情况及处理方法：
疼痛管理
恢复期注意事项
复查及随访安排
四、患者权利与义务：
遵医嘱，按时进行检查和治疗。
术前、术中、术后遵守医生的指导和护理。
患者自愿选择手术，并理解手术的可能风险和后果。
五、乙方责任与义务：
提供符合标准的手术及护理服务。
在手术前向甲方充分说明手术内容、风险和术后注意事项。
保证手术过程中的医疗质量和安全。
六、其他约定事项：
本协议自双方签字之日起生效，至手术及术后随访结束。
若手术过程中发现其他非预期情况，双方应及时沟通并协商处理。
七、签署：甲方（患者）签字：日期：
乙方（医疗机构）签字：日期：。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
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伊犁州中医院
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有肾囊肿，需要在__________ 麻醉下进行腹腔镜肾囊肿开窗
术。
超过1/3的50岁以上的人群患有肾囊肿，但很少需要手术处理。
当伴有疼痛、感染或者梗阻者需要行囊肿手术。
CT成像有助于医生决定是否需要进行必要的治疗。
但有时需要外科切除排除恶性的可能。
因此，对于肾囊肿直径大于4cm、有明显临床症状、不能排除恶性可能的患者，建议行腹腔镜肾囊肿开窗术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。
3.我理解手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症;
4）根据术中情况改变术式（不能开窗或转为开放肾囊肿开窗术，肾切除等）;
5）术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰痿、肠痿、腹膜炎，损伤脾损伤需行脾切除，损伤肝致出血需手术修补）气腹相关并发症（气血栓，心肺功能不全等）；
6）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；
7）术后岀血，腹膜后血肿，腹腔岀血，需二次手术；
8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应急性溃疡、DIC等严重并发症危及生命；
10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）;
11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
12）术后心脑血管意外，危及生命；
13）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化：
14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾
病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关
伊犁州中医院
的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做岀调整。
•我理解我的手术需要多位医生共同进行。
•我并未得到手术百分之百成功的许诺。
•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
串者处立处立FlttJI 生曰口
席果董者无法签署知情同意总请其授权的亲盧贏签石厂-
患者授权亲属签名________________ 与患者关系_________ 签名日期______ 年_月 ____ 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、在此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 ______________ 签名日期 _______ 年_____ 月____ 日。