磁共振垂体扫描ppt课件
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...垂体扫描狄湛.垂体 位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体。
是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素 不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可 影响内分泌腺的活动。
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垂体可分为腺垂体和神经垂体两大部分。 神经垂体由神经部和漏斗部组成。 垂体借漏斗连于下丘脑，呈椭圆形，位于颅中窝、
蝶骨体上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜。
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腺垂体
位于前方的腺垂体来自胚胎口凹顶的上皮囊 （Rathke囊），腺垂体包括远侧部、结节部和中 间部；
位于后方的神经垂体较小，由第三脑室底向下突 出形成。
成人垂体大小约为1*1.5*0.5厘米，重约0.5-0.6 克，妇女妊娠期可稍大。
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垂体的解剖
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垂体的解剖
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垂体病变的MRI诊断 ppt课件
2020/11/13
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垂体周围结构
颅神经(Cranial nerves, CNs)
动眼神经(Oculomotor nerve, CN3) 滑车神经(Trochlear nerve, CN4) 展神经(Abducens nerve, CN6) 三叉神经(Trigeminal nerve, CN5)
口腔顶的上皮(Rathke囊) 功能：
嗜酸细胞：STH, LTH 嗜碱细胞：ACTH, TSH, FSH, LH, etc 嫌色细胞：功能不清
2020/11/13
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垂体的解剖
神经垂体(neurohypophysis, NH)
垂体后叶，占1/5 包括：垂体后叶、漏斗柄、灰结节正中突 起源：胚胎前脑（间脑） 功能：储存血管加压素、催产素
2020/11/13
III IV V2
海绵窦
视N
颈内A
蝶窦
VI V1
18
正常垂体的MRI测量
儿童＝6mm 男性、绝经后女性＝8mm 年轻女性＝10mm 妊娠、哺乳女性＝12mm
垂体的高度是重要的诊断指标
2020/11/13
19
垂体病变
垂体发育低下 和 垂体侏儒 (pituitary hypoplasia & dwarfism)
可为局灶结节状强化
2020/11/13
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F/18 圆脸，月经不规律
2020/11/13
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F/18 垂体增生
2020/11/13
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F/23 甲低，闭经，紫纹
2020/11/13
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12mm
2020/11/13
F/11 甲低治疗前
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磁共振垂体扫描ppt课件
垂体扫描
狄湛
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垂体
位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体。
是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素 不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可 影响内分泌腺的活动。
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2
垂体可分为腺垂体和神经垂体两大部分。
神经垂体由神经部和漏斗部组成。 垂体借漏斗连于下丘脑，呈椭圆形，位于颅中窝、
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垂体的解剖
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垂体的解剖
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9Leabharlann ppt课件完整10
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蝶骨体上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜。
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腺垂体
位于前方的腺垂体来自胚胎口凹顶的上皮囊 （Rathke囊），腺垂体包括远侧部、结节部和中 间部；
位于后方的神经垂体较小，由第三脑室底向下突 出形成。
成人垂体大小约为1*1.5*0.5厘米，重约0.5-0.6 克，妇女妊娠期可稍大。
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狄湛
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垂体
位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体。
是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素 不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可 影响内分泌腺的活动。
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2
垂体可分为腺垂体和神经垂体两大部分。
神经垂体由神经部和漏斗部组成。 垂体借漏斗连于下丘脑，呈椭圆形，位于颅中窝、
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垂体的解剖
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垂体的解剖
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蝶骨体上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜。
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腺垂体
位于前方的腺垂体来自胚胎口凹顶的上皮囊 （Rathke囊），腺垂体包括远侧部、结节部和中 间部；
位于后方的神经垂体较小，由第三脑室底向下突 出形成。
成人垂体大小约为1*1.5*0.5厘米，重约0.5-0.6 克，妇女妊娠期可稍大。
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垂体病变的MRI诊断精品PPT课件
颅神经(Cranial nerves, CNs)
动眼神经(Oculomotor nerve, CN3) 滑车神经(Trochlear nerve, CN4) 展神经(Abducens nerve, CN6) 三叉神经(Trigeminal nerve, CN5)
眼神经，CN V1 上颌神经，CN V2
• 70～90％多为相对低信号，比正 常腺体组织强化延迟
• 10～30％仅能在动态增强的序列 上显示
F/20，圆脸1年，月经不规律半年
54159
Cushing syn
54159
ACTH微腺瘤
F/64，手足粗大就诊
56471
F/24，泌乳5年，停经1年
55609
PRL微腺瘤
F/50 微腺瘤
垂体周围结构
骨结构
鞍结节、前(后)床突、鞍底、鞍背
鞍隔
硬膜
脑脊液腔隙
鞍上池、三脑室视隐窝
正常垂体的MRI表现
正常垂体的MRI表现
蝶鞍MRI解剖
III IV V2
海绵窦
视N
颈内A
蝶窦
VI V1
正常垂体的MRI测量
儿童＝6mm 男性、绝经后女性＝8mm 年轻女性＝10mm 妊娠、哺乳女性＝12mm
垂体的高度是重要的诊断指标
垂体病变
垂体发育低下 和 垂体侏儒 (pituitary hypoplasia & dwarfism)
垂体增生 (pituitary hyperplasia) 垂体腺瘤 (pituitary adenoma) 垂体囊肿 (Rathke’s cleft cyst) 空泡蝶鞍 (empity sella turcica) 垂体炎症 (inflammation & infection)
动眼神经(Oculomotor nerve, CN3) 滑车神经(Trochlear nerve, CN4) 展神经(Abducens nerve, CN6) 三叉神经(Trigeminal nerve, CN5)
眼神经，CN V1 上颌神经，CN V2
• 70～90％多为相对低信号，比正 常腺体组织强化延迟
• 10～30％仅能在动态增强的序列 上显示
F/20，圆脸1年，月经不规律半年
54159
Cushing syn
54159
ACTH微腺瘤
F/64，手足粗大就诊
56471
F/24，泌乳5年，停经1年
55609
PRL微腺瘤
F/50 微腺瘤
垂体周围结构
骨结构
鞍结节、前(后)床突、鞍底、鞍背
鞍隔
硬膜
脑脊液腔隙
鞍上池、三脑室视隐窝
正常垂体的MRI表现
正常垂体的MRI表现
蝶鞍MRI解剖
III IV V2
海绵窦
视N
颈内A
蝶窦
VI V1
正常垂体的MRI测量
儿童＝6mm 男性、绝经后女性＝8mm 年轻女性＝10mm 妊娠、哺乳女性＝12mm
垂体的高度是重要的诊断指标
垂体病变
垂体发育低下 和 垂体侏儒 (pituitary hypoplasia & dwarfism)
垂体增生 (pituitary hyperplasia) 垂体腺瘤 (pituitary adenoma) 垂体囊肿 (Rathke’s cleft cyst) 空泡蝶鞍 (empity sella turcica) 垂体炎症 (inflammation & infection)
垂体肿瘤MRI诊断 (NXPowerLite)幻灯片课件
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视交叉和下丘脑胶质瘤
胶质瘤起源于下丘脑或视交叉。大的肿瘤完全填塞 鞍上池。视交叉和下丘脑胶质瘤常见于青少年，占 颅内肿瘤的0.2%；占颅内胶质瘤的0.4%；约占儿 童天幕上肿瘤的10~15%。病理上以毛细胞型星形 细胞瘤为主，
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视交叉胶质瘤（毛细胞型）
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MRI的T1加权像上，肿瘤呈等信号， 在T2加权像上呈高信号。Gd-DTPA增 强后肿瘤有显著强化。视交叉和下丘 脑毛细胞型星形细胞瘤囊变明显。
6
脑垂体动态增强
脑垂体组织结构较为特殊， 增强扫描后可出现明显强 化，作动态扫描可呈现典 型的强化时间曲线。 首先垂体柄和其附着处腺 体强化（垂体簇），然后 强化向周围扩散，大约一 分钟后达到腺体的侧缘， 约1-2分钟到达强化峰值。
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儿童垂体
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青春期 垂体
女性垂体高度可达 10mm
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三、垂体瘤的鉴别诊断
与鞍上肿瘤的鉴别 与垂体其他病变的鉴别
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（一）与鞍上肿瘤的鉴别要点
确定正常垂体是否存在。 肿瘤存在囊变和钙化提示颅咽管瘤。 肿瘤有脑膜尾征提示脑膜瘤。 伴脑室或蛛网膜下腔常为生殖细胞瘤。
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颅咽管瘤
颅咽管瘤最常见部位为鞍内和鞍上（75%），完 全位于鞍上（20%），完全位于鞍内（5%）， 极少数生长在第三脑内。
25
侵袭性垂体腺瘤
对于侵袭性垂体腺瘤的研究方法不同，侵 袭性垂体腺瘤的发生率亦不同： 影象学研究为10%； 外科手术肉眼观察为35%； 病理学镜下观察高达85%，其中大部分为微侵袭， 即肉眼无异常，镜下观察到轻微侵袭，多为肿瘤 侵袭邻近的硬脑膜。
垂体病变的影像诊断PPT课件
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颅咽管瘤在MRI上主要表现为鞍区占 位，肿块易囊变，CT扫描时常常可发 现肿瘤钙化。
鞍区转移瘤所致的中枢性尿崩症 约占中枢性尿崩症的1％，老年患者 或MRI显示多发病灶时需考虑转移瘤 的可能。
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颅咽管瘤
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颅咽管瘤
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外伤引起的中枢性尿崩症往往于外伤后 数天至数周发病。外伤后近期发病与垂 体后叶直接损伤有关，但如果垂体柄横 断，下丘脑与垂体的传输途径被截断， 短期内垂体后叶储存的激素可维持其功 能，因此患者表现为外伤后迟发性中枢 性尿崩症。垂体手术引起的中枢性尿崩 症比较多见，结合明确的外科手术史可 以确诊，无需MRI检查。
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垂体瘤
• 垂体腺瘤的体积变异较大，小者在显微 镜下方能见到，大者可使蝶鞍扩大或破 坏，甚至长入邻近的鞍上或鞍旁组织、 副鼻窦和鼻咽腔。肿瘤直径小于1cm者称 为垂体微腺瘤；大于1cm者称为垂体大腺 瘤。
11
垂体瘤临床表现
垂体腺瘤中最具特征的症状为内分泌症状，特别是 内分泌亢进的症状。无分泌性腺瘤生长到一定程度，压 迫和破坏邻近分泌性细胞时，引起内分泌功能低下的症 状。头痛常见，来源于邻近结构受推压或肿瘤长大所致 之阻塞性脑积水。肿瘤长大压迫视交叉时，出现视力障 碍和两颞侧偏盲等；压迫邻近其它结构时，引起相应的 症状和体征。
43
在下丘脑－垂体的影像学检查中，平片仅可
显示骨性蝶鞍增大、骨质吸收或破坏以及鞍区钙 化影。由于颅骨的阻挡，超声在下丘脑－垂体区 域病变的诊断中意义不大。CT可显示该区域病变 的形态、钙化、囊变及周围结构受累情况等，但 不如MRI。MRI是目前诊断下丘脑－垂体区域病 变的最佳影像学方法，它较CT更加能够显示病变 的细节，有可能发现更小的微腺瘤，但是MRI对 钙化的显示不如CT。因此，在下丘脑－垂体病变 的诊断中，CT与MRI需结合应用，相互弥补，并 密切结合临床作出诊断
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颅咽管瘤在MRI上主要表现为鞍区占 位，肿块易囊变，CT扫描时常常可发 现肿瘤钙化。
鞍区转移瘤所致的中枢性尿崩症 约占中枢性尿崩症的1％，老年患者 或MRI显示多发病灶时需考虑转移瘤 的可能。
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颅咽管瘤
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颅咽管瘤
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外伤引起的中枢性尿崩症往往于外伤后 数天至数周发病。外伤后近期发病与垂 体后叶直接损伤有关，但如果垂体柄横 断，下丘脑与垂体的传输途径被截断， 短期内垂体后叶储存的激素可维持其功 能，因此患者表现为外伤后迟发性中枢 性尿崩症。垂体手术引起的中枢性尿崩 症比较多见，结合明确的外科手术史可 以确诊，无需MRI检查。
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垂体瘤
• 垂体腺瘤的体积变异较大，小者在显微 镜下方能见到，大者可使蝶鞍扩大或破 坏，甚至长入邻近的鞍上或鞍旁组织、 副鼻窦和鼻咽腔。肿瘤直径小于1cm者称 为垂体微腺瘤；大于1cm者称为垂体大腺 瘤。
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垂体瘤临床表现
垂体腺瘤中最具特征的症状为内分泌症状，特别是 内分泌亢进的症状。无分泌性腺瘤生长到一定程度，压 迫和破坏邻近分泌性细胞时，引起内分泌功能低下的症 状。头痛常见，来源于邻近结构受推压或肿瘤长大所致 之阻塞性脑积水。肿瘤长大压迫视交叉时，出现视力障 碍和两颞侧偏盲等；压迫邻近其它结构时，引起相应的 症状和体征。
43
在下丘脑－垂体的影像学检查中，平片仅可
显示骨性蝶鞍增大、骨质吸收或破坏以及鞍区钙 化影。由于颅骨的阻挡，超声在下丘脑－垂体区 域病变的诊断中意义不大。CT可显示该区域病变 的形态、钙化、囊变及周围结构受累情况等，但 不如MRI。MRI是目前诊断下丘脑－垂体区域病 变的最佳影像学方法，它较CT更加能够显示病变 的细节，有可能发现更小的微腺瘤，但是MRI对 钙化的显示不如CT。因此，在下丘脑－垂体病变 的诊断中，CT与MRI需结合应用，相互弥补，并 密切结合临床作出诊断
正常垂体MRI(课件)
MRI
正常脑垂体
颅脑的解剖
颅脑是由颅骨、脑、脑室、脑池、脑血管、脑膜、颅神经组织组 成。其结构复杂，形态多样，名称繁多，熟悉颅脑横断、知状、冠状 层面解剖，是颅脑疾病CT、MRI诊断的基础，因此了解正常颅脑断层 表现是十分必要的。
一、脑包括大脑、间脑、脑干和小脑四部分 大脑占据颅腔的大部分；间脑除腹侧的丘脑下部外，都被大脑所包围； 脑干包括中脑、桥脑、延髓；小脑位于后颅凹。
四、脑膜系脑表面覆盖的三层结缔组织构成的被膜，由外向内依次 为硬膜、蛛网膜和软脑膜
（一）硬脑膜为厚实而坚韧的结缔组织，分内、外两层。外层即颅 骨的内膜，内层与蛛网膜相贴，其间的间隙称硬脑膜下腔。不同部位的 硬脑膜向内折叠形成突起呈板状插入脑裂隙内，包括大脑镰、小脑幕 （天幕）、小脑镰、鞍隔。
（二）蛛网膜 位于硬脑膜与软脑膜之间，不深入脑裂隙内，与硬脑 膜之间称硬脑膜下腔，与软脑膜之间称蛛网膜下腔。宽大的蛛网膜下腔 称脑池，主要有小脑延髓池、侧裂池、交叉池、脚间池、桥前池、上池
深静脉指脑结构深面的静脉，引流脉络丛、深部髓质、基底节、丘 脑和中脑的血液，主要包括丘纹静脉、隔静脉、脉络膜 静脉、大脑内
颅脑的解剖6
内静脉、基底静脉、大脑大静脉。
（三）静脉窦系硬脑膜在颅内部分区域形成的腔隙，内有静脉流通， 故称静脉窦。
颅内静脉窦包括上矢状窦、下矢状窦、直窦 、横窦 、乙状窦、海 绵窦、岩上窦、岩下窦，蝶顶窦和枕窦。
颅脑的解剖2
（二）间脑是由丘脑、丘脑后部、丘脑上部、丘脑下部和丘脑
底部组成，包绕第三脑室周围。
丘脑为两个卵圆形的灰质核团，每侧长约4CM，内侧面为第三 脑室侧壁。丘脑后部包括两侧的内、外侧膝状体。丘脑上部包括松 果体缰、松果体及后联合。丘脑下部凶括乳头体、灰结节、漏斗、 垂体及视交叉。丘脑底部位天中脑被盖的头侧，为丘脑和中脑的移 行区。
正常脑垂体
颅脑的解剖
颅脑是由颅骨、脑、脑室、脑池、脑血管、脑膜、颅神经组织组 成。其结构复杂，形态多样，名称繁多，熟悉颅脑横断、知状、冠状 层面解剖，是颅脑疾病CT、MRI诊断的基础，因此了解正常颅脑断层 表现是十分必要的。
一、脑包括大脑、间脑、脑干和小脑四部分 大脑占据颅腔的大部分；间脑除腹侧的丘脑下部外，都被大脑所包围； 脑干包括中脑、桥脑、延髓；小脑位于后颅凹。
四、脑膜系脑表面覆盖的三层结缔组织构成的被膜，由外向内依次 为硬膜、蛛网膜和软脑膜
（一）硬脑膜为厚实而坚韧的结缔组织，分内、外两层。外层即颅 骨的内膜，内层与蛛网膜相贴，其间的间隙称硬脑膜下腔。不同部位的 硬脑膜向内折叠形成突起呈板状插入脑裂隙内，包括大脑镰、小脑幕 （天幕）、小脑镰、鞍隔。
（二）蛛网膜 位于硬脑膜与软脑膜之间，不深入脑裂隙内，与硬脑 膜之间称硬脑膜下腔，与软脑膜之间称蛛网膜下腔。宽大的蛛网膜下腔 称脑池，主要有小脑延髓池、侧裂池、交叉池、脚间池、桥前池、上池
深静脉指脑结构深面的静脉，引流脉络丛、深部髓质、基底节、丘 脑和中脑的血液，主要包括丘纹静脉、隔静脉、脉络膜 静脉、大脑内
颅脑的解剖6
内静脉、基底静脉、大脑大静脉。
（三）静脉窦系硬脑膜在颅内部分区域形成的腔隙，内有静脉流通， 故称静脉窦。
颅内静脉窦包括上矢状窦、下矢状窦、直窦 、横窦 、乙状窦、海 绵窦、岩上窦、岩下窦，蝶顶窦和枕窦。
颅脑的解剖2
（二）间脑是由丘脑、丘脑后部、丘脑上部、丘脑下部和丘脑
底部组成，包绕第三脑室周围。
丘脑为两个卵圆形的灰质核团，每侧长约4CM，内侧面为第三 脑室侧壁。丘脑后部包括两侧的内、外侧膝状体。丘脑上部包括松 果体缰、松果体及后联合。丘脑下部凶括乳头体、灰结节、漏斗、 垂体及视交叉。丘脑底部位天中脑被盖的头侧，为丘脑和中脑的移 行区。
垂体瘤MR表现PPT课件
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Байду номын сангаас9
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垂体瘤的MRI诊断与鉴别诊断
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一、垂体扫描基本序列
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垂体微腺瘤 53
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垂体微腺瘤
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垂 体 微 腺 瘤
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Rathke囊肿 60
垂体瘤MR表现ppt课件
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颈内动脉完全包绕
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垂体微腺瘤 完整最新版课件
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瘤垂 体 微 腺
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垂体瘤的MRI诊断与鉴别诊断
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一、垂体扫描基本序列
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垂体病变MRI诊断思路 ppt课件
泌乳素瘤
21
女/23岁，月经不 调近1年，停经6 月余 饮水增多10余年
52922
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女/30岁，产后头痛3月余，乏力、视物模糊2月
2374610
激素治疗20天后
7244610
垂体Rathke裂囊肿
女/28岁，头痛3周 视力可
285 0147
垂体增大病变分析
要结合后叶是否受累来分析
垂体增大合并中枢性尿崩，很少是因为垂体腺瘤引起，诊断小心！ 要考虑垂体炎症、甚至是Rathke裂囊肿、起源于垂体柄或垂体后叶的肿瘤等
26
F/34，口干，多饮多尿2月
54980
27
M/43岁, 头痛,发热,多尿
28
男/48岁，头痛，尿崩
55098
病理：慢性炎细胞浸润，并少量化脓性组织
29
男/63岁，头痛头晕加重2月伴发热 CSF 215mmH2O
3080123
M/43 视物不清,乏力,多尿,性功能减退
31
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垂体柄及垂体后叶病变
压迫症状：头痛、恶心、视力、视野改变等 神经垂体异常
口干、多饮多尿—确定为中枢性尿崩症
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垂体病变----结合临床表现
“停经（月经不调）、溢乳”
高泌乳素血症≠垂体泌乳素瘤（PRL瘤）
▪垂体PRL瘤 ▪颅咽管瘤 ▪垂体Rathke裂囊肿 ▪淋巴细胞性垂体炎
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典型的与异位的垂体 腺瘤
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F/50岁,泌乳10年 ，视力模糊2年
垂体病变MRI诊断思路 及少见病变
1
MRI为垂体病变首选影像学检查
冠状位及矢状位薄层、小FOV 成像 FOV: 15～20cm
≤3mm层厚
T1WI及T2WI
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女/23岁，月经不 调近1年，停经6 月余 饮水增多10余年
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女/30岁，产后头痛3月余，乏力、视物模糊2月
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激素治疗20天后
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垂体Rathke裂囊肿
女/28岁，头痛3周 视力可
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垂体增大病变分析
要结合后叶是否受累来分析
垂体增大合并中枢性尿崩，很少是因为垂体腺瘤引起，诊断小心！ 要考虑垂体炎症、甚至是Rathke裂囊肿、起源于垂体柄或垂体后叶的肿瘤等
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F/34，口干，多饮多尿2月
54980
27
M/43岁, 头痛,发热,多尿
28
男/48岁，头痛，尿崩
55098
病理：慢性炎细胞浸润，并少量化脓性组织
29
男/63岁，头痛头晕加重2月伴发热 CSF 215mmH2O
3080123
M/43 视物不清,乏力,多尿,性功能减退
31
32
垂体柄及垂体后叶病变
压迫症状：头痛、恶心、视力、视野改变等 神经垂体异常
口干、多饮多尿—确定为中枢性尿崩症
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垂体病变----结合临床表现
“停经（月经不调）、溢乳”
高泌乳素血症≠垂体泌乳素瘤（PRL瘤）
▪垂体PRL瘤 ▪颅咽管瘤 ▪垂体Rathke裂囊肿 ▪淋巴细胞性垂体炎
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典型的与异位的垂体 腺瘤
20
F/50岁,泌乳10年 ，视力模糊2年
垂体病变MRI诊断思路 及少见病变
1
MRI为垂体病变首选影像学检查
冠状位及矢状位薄层、小FOV 成像 FOV: 15～20cm
≤3mm层厚
T1WI及T2WI
垂体病变的CT和MRI诊断PPT参考幻灯片共52页
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
垂体病变的CT和MRI是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
垂体病变的CT和MRI是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左