医院医保管理考核办法
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为加强医保管理工作，提高医保经费使用效益，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核是指对医保经办机构、医疗机构以及参保人员的管理工作进行评估、监督和激励，以保障医保基金有效使用和参保人员权益。
第三条医保管理考核应当遵循公平、公正、公开的原则，注重实效，提高医保管理水平，推动医保制度健康发展。
第二章考核内容第四条医保经办机构考核内容包括：⒈参保人员基本信息管理情况。
⒉医保基金支出管理情况。
⒊异地就医费用结算管理情况。
⒋医保待遇支付准确性和及时性等。
第五条医疗机构考核内容包括：⒈医保信息采集和报送情况。
⒉高危、重大疾病分级诊疗管理情况。
⒊医保费用管理和控制情况。
⒋医疗质量管理情况等。
第六条参保人员考核内容包括：⒈缴费情况核定。
⒉待遇申领和享受情况。
⒊医保就医结算准确性和合规性。
⒋参保人员基本信息更新情况等。
第三章考核指标和评分标准第七条医保经办机构考核指标应当包括参保人员管理指标、医保基金支出管理指标、异地就医费用结算管理指标、医保待遇支付指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门根据实际情况制定。
第八条医疗机构考核指标应当包括医保信息采集报送指标、分级诊疗管理指标、医保费用控制指标、医疗质量管理指标等，具体指标和评分标准由地方人民卫生健康主管部门制定。
第九条参保人员考核指标应当包括缴费情况核定指标、待遇申领享受指标、医保就医结算准确性指标、参保人员基本信息更新指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门制定。
第四章考核方法第十条医保经办机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过监督检查、核查材料、绩效考核等方式进行。
第十一条医疗机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过医保信息管理系统、实地检查、医疗质量评估等方式进行。
第十二条参保人员考核采用定性和定量相结合的方式，通过参保人员自愿申报、社会监督、数据比对等方式进行。
医保管理考核办法
医保管理考核办法近年来，随着我国医疗行业的不断发展和医疗需求的增长，医保管理工作的重要性日益凸显。
为了更好地管理医保资金，合理控制医疗费用，提升医疗服务质量，各地医保局纷纷制定医保管理考核办法，对医疗机构和医护人员的医保服务、费用管理等方面进行绩效评估和奖惩。
一、医保管理考核办法的目的医保管理考核办法是为了促进医保体系改革，推动全面医改和供给侧改革，提高医疗服务质量，降低医保费用，以及完善医保管理制度。
通过对医保工作的定期考核和评估，发现和解决医保管理工作中存在的问题，落实医疗保障政策，提升医疗保障水平，确保医保资金安全和有效使用。
二、医保管理考核指标1.医保服务质量考核指标医保服务质量考核是对医院、社区卫生机构和定点零售药店等医疗机构提供门诊、住院医疗服务的质量进行评估。
其考核指标包括等待时间、诊疗技术水平、诊疗费用、医疗纠纷处理等方面。
2.医疗费用管理考核指标医疗费用管理考核是对医疗机构和医护人员医疗费用管理情况进行评估，包括医疗费用结算准确率、诊疗费用支出、医疗服务费用合理性等方面。
3.医保信息化建设考核指标医保信息化建设考核是对医保机构进行IT技术建设和信息化应用的评估，主要包括人员培训、系统应用、网络安全和数据管理等方面。
三、医保管理考核的奖惩机制医保管理考核的奖惩机制主要是为了激励医疗机构和医护人员提升医疗服务质量，控制医疗费用，保障医保资金的安全。
根据考核结果对医疗机构和医护人员进行奖惩，具体包括：1.优秀评选奖励：对达到考核标准的医疗机构和医护人员进行表彰和奖励，如增加资助和津贴。
2.差评通报罚款：对未达到考核标准的医疗机构和医护人员进行挂牌通报或罚款处理，以促进其改进。
3.重大违法追责：对违反医保管理制度、涉嫌贪污行为的医疗机构或医护人员进行追责处理。
四、医保管理考核的建议为了更好地促进医保管理工作，建议在制定考核标准时需要格外注重以下几个方面：1.考核要体现定点医疗机构的基本情况。
医院医保办绩效考核细则
医院医保办绩效考核细则一、考核目的及背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，医院医保办作为医疗保险的实施机构，承担着管理和监管医疗保险资金、控制医疗费用等重要任务。
为了确保医保资金的合理使用和管理，同时激励医院医保办提高服务水平，特制定医院医保办绩效考核细则。
二、考核内容和权重考核内容主要包括以下几个方面，并对各项指标的权重进行了合理分配：1.资金管理（40%）：包括医疗保险基金的收付、结算工作的准确性和及时性等；2.医保业务管理（30%）：包括参保人员信息管理、医疗服务监督、报销审核等工作的质量和效率；3.医保服务质量（20%）：包括参保人员满意度、服务态度等方面的综合评价；4.安全管理（10%）：包括信息安全、保密工作等。
三、具体考核指标和解释1. 资金管理指标•医疗保险基金收付准确性（20%）：医院医保办在办理医疗保险报销时，对参保人员的报销金额计算是否准确；•医疗保险结算工作及时性（20%）：医院医保办在结算医疗保险费用时，是否按时完成结算工作。
2. 医保业务管理指标•参保人员信息管理准确性（15%）：医院医保办对参保人员信息的录入和管理是否准确无误；•医疗服务监督及时性（15%）：医院医保办对医疗服务过程中的监督和检查是否及时有效；•报销审核工作质量（15%）：医院医保办对医疗服务费用的报销审核是否准确、合规。
3. 医保服务质量指标•参保人员满意度（10%）：通过对参保人员的满意度调查，评估医保服务的满意度；•服务态度（10%）：医院医保办的工作人员对参保人员的服务态度以及工作效率等方面的表现。
4. 安全管理指标•信息安全（5%）：医院医保办在信息存储和传输过程中，是否加强信息安全保障；•保密工作（5%）：医院医保办对医保资金使用、管理等方面的保密工作是否到位。
四、考核方法和周期医院医保办绩效考核以年度为周期进行评估，具体考核方法如下： 1. 考核指标计分：按照各项指标的权重和具体指标执行情况进行评分； 2. 考核数据收集：从医院医保办的内部信息系统中，收集各项考核指标的数据； 3. 考核结果统计和排名：根据各项指标的分值，对医院医保办进行排名，并计算综合绩效得分。
医院医保考评及奖惩制度
医院医保考评及奖惩制度医院医保考评及奖惩制度医保考评和奖惩制度是医院管理的一部分，可以对医院医疗服务质量和管理水平进行考核和评价，同时对考评结果进行适当的奖励和惩罚。
因此，建立医保考评和奖惩制度，对于提高医院医疗服务质量和管理水平具有重要意义。
一、医保考评制度医保考评主要是指医院医疗服务质量和管理水平的考核和评价。
现在很多地区的医疗机构都有各种形式的医保考评制度，如公立医院、私立医院、社区卫生服务中心等等。
医保考评制度大致包括以下方面：1.医院绩效：通过对医院的医疗服务质量和管理水平进行综合评价，反映出医院的整体发展情况。
通常包括门诊量、住院量、急诊量、手术量、住院床位使用率、医疗质量等指标。
2.医疗质量：医疗质量是医院提供医疗服务的核心，因此医疗质量的考评成为医保考评的重点之一。
主要包括诊疗规范、病例管理、医疗效果评估、医疗纠纷处理等方面。
3.管理水平：医院的管理水平同样是医疗服务质量的关键，因此医疗管理水平的考评同样需要充分体现。
管理水平的考评包括医院管理制度建设、管理效率、人力资源管理、财务管理等方面。
二、医保奖惩制度医保奖惩制度是医保考评制度的补充，其目的是激励医院积极提高医疗服务质量和管理水平，同时可以对那些存在问题的医院进行惩罚。
医保奖惩制度一般包括以下方面：1.医保奖励：医院在医保考评中表现优异，可获得相应的奖励，如优质医疗服务奖、医疗临床质量控制奖等。
同时，为了鼓励医院积极开展继续医学教育，可以设立进修培训经费或职称评审等方面的奖励。
2.医保惩罚：医院在医保考评中表现差劣，或者存在不正当行为和违反法律法规的情况，应当受到相应的惩罚，如减少医保基金结算金额、降低管理评价等。
同时，对于医院存在不良行为或不规范的行为要及时纠正，遏制不良行为的发展趋势。
综上所述，建立医保考评和奖惩制度，是医院提高医疗服务质量和管理水平的有效手段。
但是，必须注意到医院的管理思路不能单纯地依赖于惩罚，而应该更多地借鉴先进的医疗管理经验，充分发挥医护人员的创造性和积极性，推动医院的全面发展。
三级医院医保DIP绩效考核制度
三级医院医保DIP绩效考核制度1. 引言为了加强医疗机构医保基金使用管理，提高医疗机构的服务质量和效率，确保医保基金的安全合理使用，根据国家医疗保障局的相关规定，我们医院特制定本医保DIP绩效考核制度。
2. 考核目的通过对医保DIP（按病种分值付费）的绩效考核，旨在促进医院规范管理，优化医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率，确保医保基金的安全合理使用。
3. 考核对象本考核制度适用于医院所有参与医保DIP付费的临床科室及医务人员。
4. 考核指标考核指标分为服务质量、服务效率、医疗安全、费用控制和满意度五个方面。
4.1 服务质量- 诊断准确率- 治疗方案合理率- 医保政策知晓率4.2 服务效率- 平均住院日- 床位周转率- 预约就诊履行率4.3 医疗安全- 医疗差错率- 药品不良反应发生率- 病历质量合格率4.4 费用控制- 医保基金使用率- 药品占比- 检查化验项目合理使用率4.5 满意度- 患者满意度- 医保经办机构满意度5. 考核方法采用定量和定性相结合的方式进行考核。
其中，定量考核数据来源于医院信息系统和医保结算系统，定性考核通过问卷调查、现场检查等方式进行。
6. 考核结果应用考核结果将作为医务人员绩效分配、职称晋升、评先评优的重要依据。
对于考核不合格的科室和个人，将采取相应的整改措施，直至达到考核要求。
7. 附则本制度由医院医保管理部门负责解释，并根据国家政策和医院实际情况适时调整。
8. 实施日期本制度自发布之日起实施。
---以上就是三级医院医保DIP绩效考核制度的详细内容，希望各科室和医务人员认真贯彻执行，共同提高医疗服务质量和效率，保障医保基金的安全合理使用。
医院医保考核细则
医院医保考核细则医院医保考核细则是指在医疗机构内部对医保工作进行评估和考核的规定。
它主要是为了提高医保工作的质量和效率，加强医保管理，确保医保资金的合理使用，维护社会公平正义的原则制定的。
下面，我将从医院医保考核的目的、内容、方法以及考核结果的运用四个方面进行详细阐述。
首先，医院医保考核的目的主要有以下几点。
第一，提高医保工作的质量和效率。
通过对医保工作的全面评估，进一步发现问题，总结经验，为医保工作提供改进的方向和方法。
第二，加强医保管理。
通过考核，可以进一步明确医保工作的目标和任务，规范医保工作流程，提高医保管理水平。
第三，确保医保资金的合理使用。
通过考核，可以发现违规使用医保资金的行为，进一步加强对医保资金的监管，确保其合法、合规的使用。
第四，维护社会公平正义。
通过考核，可以发现医保待遇的不公正现象，采取相应的措施加以改正，保护医保参保人员的权益。
其次，医院医保考核的内容主要包括以下几个方面。
第一，医疗服务质量。
主要对医院的医疗技术水平、医疗设备的配备和使用情况、医疗服务态度等方面进行评估，确保参保人员能够享受到高质量的医疗服务。
第二，医疗诊疗行为的合规性。
主要对医疗机构的诊疗行为是否符合医保政策的要求进行评估，避免过度诊疗和虚假报销的现象。
第三，医保资金使用情况。
主要对医院对医保参保人员的费用报销、预防性医疗等支出进行审核，确保医保资金的合理使用。
第四，医保参保人员满意度。
通过对参保人员的满意度进行调查，了解他们对医保工作的评价，发现问题并及时改进。
再次，医院医保考核的方法主要有定量评估和定性评估两种。
定量评估主要是通过统计和分析数据，对医保工作进行量化的评价，如医疗服务的满意度调查结果、医保报销比例等。
定性评估主要是通过专家评估、问卷调查等方式对医保工作进行综合性的评价，如医疗服务的态度、医疗设备的使用情况等。
最后，医院医保考核结果的运用主要分为两个方面。
第一，对考核结果进行总结和分析，找出存在的问题和不足之处，并提出相应的改进措施，为医保工作的提高提供依据。
医院医保管理考核办法
医院医保管理考核办法Xxx医院医保管理考核办法为了加强医院医保管理，落实医保政策和协议，依据相关标准和政策，结合实际情况，制定本办法。
一、住院考核根据医疗和护理分开核算、分别管理的模式，医保考核分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。
考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。
一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。
1.定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。
定额低于元的科室，超过规定定额元以内的部分，按1：1的比例扣罚医疗组奖金；超过元的部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于元的科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。
定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。
2.药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。
超出规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000元。
药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。
3.上级主管部门检查扣款市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。
4.综合考核1）具体内容及考核办法：项目考核内容考核方法评分标准分值综合管理科室对医保政策的宣传、落实情况现场抽查 1.兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；2.医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人 10分病人身份人证相符情况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分考核内容现场发放医保病人满意度调查表，统计满意度，满意度应≥95%，每降低5%扣2分。
病人满意度 10分注：删除了明显有问题的段落，进行了小幅度的改写。
护理考核是医院管理中的重要环节。
其中，医保管理综合考核和自费药品比例考核是护理考核的两个重要指标。
医保工作考核奖惩制度
医院医保工作考核奖惩制度为了加强医保工作管理，促进医务人员和经办人民改进服务态度和工作方法。
认真执行医保的各项规章制度，确保工作健康有序的发展。
特制定如下奖惩制度。
一、医院医保领导小组负责对医务人员和经办人员进行监督考核。
采取经常地和定期的检查相结合的方法，严格管理，认真登记记录。
二、对医务人员按工作的科室和岗位，按工作职责与制度进行考核，对工作业绩突出、患者反映好、深受患者拥护的、无任何医疗差错事故的，医院年终设特别奖，作为专项奖励。
对不负责任、患者反映差的视其情况，按医院制度严肃处理，限期改进。
三、对经办人员必须按要求严格为患者服务，让患者真正体会到新农合带来的实惠，让患者满意。
对工作负责、无差错事故、患者好评的年终设特别奖，对表现差的给予批评教育。
四、广泛收集群众意见，及时整改，促进医院健康有序的发展。
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50分
2．带药超量一次扣2分；
3．用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗 相关的一次性材料使用不规范， 每例每项扣2分；
4．未按规定送审病历的，每例扣2分；
5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写
不规范者每例扣2分；
6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保 患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；
药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。3．上级主管部门检查扣款
xxx市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗 方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。
4．综合考核
（1）具体内容及考核办法：
医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
综合管理
科室对医保政策的
宣传、落实情况
文档序号：XXYY-ZWK0- 01
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医保管理考核办法
编制科室： 知丁
日期：
医保管理考核办法
为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议， 依据《xxx市定点医疗机构目标规范化管理考核标准》 、《门 诊规定病种质量考核标准》及相关政策，结合我院实际，及 原《医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况，制 定本办法。
5．本月出院病历二次审核率≥70%以
上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分,<10%-30%者扣2分。
（2）考核结果与奖惩
得分 应奖惩金额（元）
95－
100分
+500
91－
94分
+300
90分
+100
85－
89分
-100
80－
84分
-300
75－
79分
-600
70－
74分
-900
65－
69分
-1200
≤64分-1500
（二）护理考核
护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。
1．上级主管部门检查扣款
xxx市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此 产生的扣款，由于护理方面的原因产生的住院扣款由相关护 理组100%承担。
2．综合考核
（1）具体考核办法及评分标准如下表：
医保管理综合考核办法及评分标准（护理组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
医保政策
医保 政策的 宣传 落实情况
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；
10分
2．医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人；
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分
病人满意度
病人满意度
现场发放 满意度调 查表
现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
5分
7．与医疗相关的目录外诊疗项目、 药品和一次性 卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；
8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未 体现再次入院的必要性的每例扣2分；
9．参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每
例扣2分；
10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项 不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；
扣2分；
10分
2．护士对医保政策、规定不熟悉的扣
2分/人；
医保标识
医保 标识落 实情 况
现场抽查
现场检查，医保标识缺项扣2分/例。
15分
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、 挂名住院者,此项不得 分。
15分
病人满意 度
病人满意度
现场发放满
意度调查表
统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
自费药品比 例
自费药品费用占药 品总费用比例不超 过15%
每月统计 表
科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2分。
20分
医疗投诉
1．医患共建活动反 馈2．电话随访反馈3．医保办登记的投 诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
5分
出院病历
出院病历
审核出院 病历
1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等
一、住院考核 根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模 式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度 进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。
（一）医疗组考核 医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检 查扣款、综合考核四种方式。
1．定额控制 科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。定额低于12000元的科室，超过规定定额12000元以 内的部分， 按1：1的比例扣罚医疗组奖金； 超过12000元的 部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金； 定额高于12000元的 科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。
定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。
2．药品比例控制 科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普
外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他
外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。超 出上述规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖 金200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖 金500元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组 奖金1000元。
5分
医疗投诉
医患共建活动反 馈、电话随访反 馈、医保办登记的 投诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
5分
出院病历出院病历审 Nhomakorabea出院病历
1．与护理相关的一次性材料使用不规
范，每例每项扣2分；
50分
2．与护理相关的漏收费、多收费或重
复收费的，一例扣2分；
3．未按规定送审病历的， 每例扣2分；
4．与护理相关的目录外诊疗项目和一 次性卫生材料没有签署自费协议书 的，每例扣2分；