循证医学
循证医学
3、对于就诊病人，应根据不同情况个体化 决定治疗方案。
6、EBM对临床研究质量评定
共分为8等5级： 1级：按特定病种的特定疗法收集所有质
量可靠的RCT后所作的系统评价和分析。 2级：单个足量样本的RCT结果。 3级：设有对照组但未随机方法分组。 4级：无对照组的病例观察。 5级：专家意见。
⑵、现病史七内容：[7]
简记法：起主因发伴治情
⑴、起：起病的情况及时间： ⑵、主：主要症状： ⑶、因：发病的原因和诱因： ⑷、发：病情的发展与演变： ⑸、伴：伴随症状：
⑵、 现病史七内容㈡
⑹、治：既往治疗及结果： ⑺、情：目前病人的情况：包括： 简记法：神体食眠便
神：神志意识 体：力 食：饮食 眠：睡眠 便：二便
简记法：四方法： ⑴、直接诊断法： ⑵、除外诊断法： ⑶、鉴别诊断法： ⑷、治疗诊断法：
⑽、五大诊断内容：[5]
简记法：五内容： ⑴、病因诊断： ⑵、病理解剖诊断： ⑶、病理生理诊断： ⑷、并发症： ⑸、伴发病：
科学思维与临床诊断要点
简记法：
97890 35445
11、用EBM指导临床实践
2、循证医学的发展史
据报道，我国乾隆年间“考证”古代医 书是EBM实践的最早记载。
近代EBM首先由加拿大McMaster大学 Gordon Guyatt 教授1992 年提出，引起 全世界广泛关注。92年1篇文献，99年达 一千多篇，全球6种语言，6种期刊，发 行量超过175000份。
3、循证医学的研究方法
⑴硫化氢中毒： 勤学好问，学以致用： ⑵急性心包填塞症：马 x x 急绀休膜变高密 低小张阳速远奇 Ewart ⑶徐 x x： 一元论：
循证医学
循证医学与中医药（2）
中医药的学术特点为抓住机遇，推进循证中医药学 的起步与发展，促进中医药现代化和国际化的进程， 奠定了良好的基础。可以说，中医药学更加容易接 受循证医学，也更加需要循证医学。推进循证中医 药学的起步与发展，建立中医药疗效系统评价体系， 已经成为中医药学发展的必然。中医药学与循证医 学的结合，可以解决中医学缺乏“科学依据”的根 源，建立适应现代医学规范的中医体系。中医药学 与循证医学的结合，必将相互促进，使中医药学在 新世纪得到更大更快的发展。
循证医学与中医药（1）
中医药学是我国优秀文化的瑰宝,通常的“引经据典“,在前人有效方药上 的”加减变化”、注意病案的学习与参照等都是循证医学思路和理念的 雏型。中医辨证论治是中医治疗的精华和特点。中医临床辨证论治，往 往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪 存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的内在本质-“证候”，明确病证诊断，确定治疗法则和处方用药。辨证论治概括了 临床治疗的基本环节，强调了以人为本和个性化决策策略，强调了个人 经验及其对外部证据的驾驭能力。同时，中医药学在解决多因素疾病与 养生保健、延年益寿方面所积累的丰富经验。 循证医学也具有整体观念，它突破以往以疾病为中心的模式，倡导临床 措施和医疗决策都要以病人为中心。评价一种疗法是否有效，重视与病 人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等， 而不是实验室或影像学等中间指标的改变。
实践循证医学
实践循证医学的主体是高素质的医生和患者的主动参与及两 者紧密结合，循证医学主要研究内容是寻找和评价临床最佳 治疗方案、方法及药物的科学证据。具体讲就是：提出临床 需要解决的问题；检索与此相关的文献；分析评价文献或作 系统评价或荟萃分析；获得最佳证据指导临床决策。 高质量的临床研究报告是循证医学的基础，筛选出临床决策 的最佳证据，严格评价其文献质量。循证医学强调临床科研 严格设计、衡量和评价，要看是否采取了随机对照的设计方 法，是否有偏倚和混杂因素的影响，其定量指标是否有效、 可靠、其终点指标是否有临床意义，其卫生经济学是否合理 及是否有推广价值。
循证医学的认识
循证医学的认识
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以证据为基础的医学实践方法，它强调利用最新、最可靠的科学证据来指导疾病的预防、诊断、治疗和康复。
与传统的医学实践相比，循证医学更加注重证据的获取和利用，以及对患者个体差异的考虑。
首先，循证医学的核心是利用最佳的科学证据来指导医学实践。
这意味着医生在制定诊疗决策时，不仅仅依赖于自己的临床经验和知识，还要主动寻找、获取并利用最新的科学研究结果。
这些证据可以是临床试验、观察性研究、系统评价或专家共识等。
其次，循证医学强调个体化原则。
虽然最佳证据对于大多数患者可能是适用的，但每个患者的病情、生理特征和偏好都是独特的。
因此，医生在应用循证医学时，还需要考虑患者的个体差异，制定个体化的治疗方案。
此外，循证医学也注重对患者的教育。
患者应当被告知其病情、治疗选择和预期效果等方面的最佳证据，以便他们能够做出明智的决策。
同时，医生也应当了解患者的价值观和偏好，以更好地满足他们的需求。
总的来说，循证医学的实践有助于提高医疗质量和患者的治疗效果。
通过利用最佳的科学证据，医生可以更准确地诊断疾病、制定治疗方案，并预测患者的预后。
同时，这也有助于减少不必要的检查和治疗，降低医疗成本和患者的负担。
尽管如此，实施循证医学仍面临一些挑战，如证据的获取、更新和传递等问题。
因此，持续的改进和学习是实现循证医学的关键。
循证医学
循证医学概述一、循证医学的基本概念循证医学（evidence-based medicine，EBM），即寻求证据的医学。
是近10余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科。
其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事。
否则，就会影响医疗质量的提高，甚至导致不良的后果。
二、循证医学对临床实践的意义（1）指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。
(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。
（3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。
此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。
（4）应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。
（5）应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
三、循证医学实践的方法可归纳为“五步曲”：（1）确定临床实践中的问题。
（2）检索有关医学文献。
（3）严格评价文献。
（4）应用最佳证据，指导临床决策。
（5）通过实践，提高临床学术水平和医疗质量。
简介如下：（一）提出问题，确立题目提出拟解决的问题，即确立研究目的是最重要和最基本的第一步。
因为根据提出的研究目的才有确定收集什么资料，纳入什么试验，提取什么数据等。
问题应该紧紧联系临床，符合临床工作的需要。
（二）检索文献材料制订完善的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。
检索的途径有：（1）计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库（如万方库）等。
循证医学的概念
循证医学的概念引言循证医学是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在通过整合最新的研究成果，结合临床经验和患者价值观，为患者提供最佳的医疗护理。
本文将探讨循证医学的概念、原则、方法和应用，并对其在现代医疗实践中的重要性进行分析。
一、循证医学的定义循证医学是一种基于科学方法和临床经验相结合，以最新可靠且可重复的研究结果为依据，为患者提供最佳护理决策和治疗方案。
它强调以实证数据为基础进行决策，并通过持续监测和评估结果来改进临床实践。
二、循证医学原则及其重要性1.问题导向性：在循证医学中，问题始终处于核心地位。
这一原则强调从患者的需求出发，明确问题，并设定明确、可衡量的目标。
这对于临床医生来说至关重要，因为他们需要根据患者的情况制定最合适的治疗方案。
2. 多源性：循证医学主张充分利用来自多个渠道的科学研究成果，并将这些成果与个体化治疗需求相结合。
这有助于为患者提供更加全面、精确的诊疗建议。
3.系统性：系统性原则要求医务人员系统地收集、评估和整合所有与问题相关的证据，以便为医疗决策提供有力支持。
这有助于避免因单一研究或个人经验而导致的偏差。
4.透明性：循证医学强调研究方法和结果的透明报告，以便其他研究人员能够评估这些研究的可靠性和可重复性。
5.持续性：循证医学要求不断监测和评估临床决策的效果，以便及时调整治疗方案，提高患者护理的质量。
三、循证医学方法的具体步骤1.明确问题：在进行循证医学实践时，首先需要明确问题，并设定可衡量的目标。
这有助于确保研究设计和数据收集的针对性。
2.检索最佳证据：在问题明确后，需要从可靠的数据库中检索相关科学研究，如PubMed、Cochrane图书馆等。
这些数据库包含了大量高质量的研究成果，为循证医学提供了丰富的信息资源。
3.评估与整合证据：收集到相关科学研究后，需要对其进行评估，并将这些证据与其他可靠数据进行整合。
这有助于找到最佳的治疗方法，提高患者的治疗效果。
4.应用到临床实践：在确定最佳治疗方案后，需要将这一方案应用到临床实践中，并密切监测其效果。
循证医学
5 治疗依据
6 医疗模式
Cochrane
吕卓人
Archie Cochrane, after retiring as director of the British Medical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s.
(1909 - 1988) ： 70年代提出：现 有的临床诊治措 施中，仅20%被 证明有效。因而 疾呼临床实践需 要证据
2. 全面查找证据
3. 严格评价证据
4. 得出结论
5. 后效评价，与时俱进
四、循证医学实践
核心：
27
有证查证用证
无证创证用证
方法：
生产证据 传播证据 查找证据 使用证据
1、证据的生产
例 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产
Iain Charlmers 等 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但 结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发 表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用
Cost
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
“背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为 何） 加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
Etiology/Harm
循证医学
循证医学循证医学概念是由加拿大临床流行病学Sackett创立。
循证医学的概念是指“医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据为自己所面临的具体病人做出处理决策。
”其内容包括3个基本要素，即有说服力的临床试验证据临床医生的工作能力和病人的自身价值和愿望。
近年来，循证医学(evidence-based medicine)的概念与模式日益被我国医学界所了解、接受和重视。
Intertion-to-treat analysis意向治疗分析这是一种分析随机分组试验结果的方法，该试验所有接受随机分配采用某种治疗的病人都进入分析，不论他们是否完成了治疗或接受何种治疗，也不论他们实际上是否留在研究中直至研究终止，或从试验中退出。
假设所有研究对象都留在他们被随机化分配的那个组中，并从进入研究的所有对象那里收集资料进行分析。
Completer analysis完成试验者的分析这种分析方法只收集留在随机分组中直至那些研究对象的资料与数据，并进行分析。
Cost-benefit analysis 成本效益分析采用定量分析方法，按同一测量单位，对某项干预在成本及其所获的效益进行比较，分析所花费的成本以及所获得效益，用成本效益比（CBR）来表示。
通常用货币单位计算。
Cost-effectiveness analysis 成本效果分析测量某项服务（或干预）的净成本及所获结局的效果（服务或干预目标实现的程度），如寿命的延长、病死率的降低/cost-minimization analysis 成本最小化分析比较不同的干预方案时，如果其结局效应的差异可以不计（及几乎相等），可以只进行成本分析，根据成本最小的原理，选择干预方案。
Cost-utility analysis成本效用分析将效果转化成生命质量的指标（效用），计算为获取某种效果（例如，增加一个质量调整生命年）需花费多少成本。
例如，一例乳腺癌病人花费10万元施行手术治疗，术后预期寿命为10年，但其生命质量评分只有正常人的一半，说明患者因病丧失了50%的生命质量，因此，其健康寿命应为5年，也就是说手术带来的效益是5年健康寿命年（效用），而不是10年。
循证医学
名解·1广义的循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)：是遵循最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。
·2原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。
·3 二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。
·4临床实践指南(clinical practice guidelines ,CPG):是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，一般由学术团体制定，卫生行政主管部门组织5系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。
6临床决策分析(clinical decision analysis，CDA)：是一种定量权衡各种备选方案利弊，选择最佳方案和措施的分析方法，是采用决策分析方法，研究临床决策过程中各环节的一般规律，分析影响决策的各个因素，探讨做出正确决策的方法和按照正确决策的一般规律对已有的临床决策进行分析评估后所获得的结论。
7临床证据手册 (handbook of clinical evidence)：由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医师应用证据具有指导意义。
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为什么要搞循证医学? 为什么要搞循证医学?
一些有效的疗法长期得不到推广 一些无效或有害的疗法却广泛使用 经常是： 经常是：高额的医疗费用买来的却是没 有证据证明有效的疗法 病人得到的医疗服务质量并不令人满意
为什么要搞循证医学? 为什么要搞循证医学?
有证可循： 有证可循：相关学科的发展使可靠的临床研究依 据不断增加
为什么提倡大样本随机对照试验? 为什么提倡大样本随机对照试验?
疾病谱发生变化 恶性肿瘤， 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养 缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定 程度(moderate)的疗效。 的疗效。 程度 的疗效 ——需要大样本 需要大样本RCT(Mega trial)证实 需要大样本 证实
中国循证医学／Ｃochrane中心 ／Ｃochrane 中国循证医学／Ｃochrane中心
位于华西医大附一院信息楼七楼 提供咨询及对协作者的服务 电话: 028-5422078(传真)/079 传真)/079 电话: 028-5422078(传真 联系人: 卫茂玲、袁媛、 联系人: 卫茂玲、袁媛、张鸣明 Email: cochrane@ 网址： /cochrane 网址： 或： /cochrane
产生： 产生：
The Cochrane Collaboration 其他
Cochrane 协作网
协作网(The Cochrane 协作网(The Cochrane Collaboration)是以已故著名英国流行病学家 是以已故著名英国流行病学家 和内科医生Archie Cochrane命名的一个国 命名的一个国 和内科医生 命名的 际性组织,旨在通过生产、保存、 际性组织,旨在通过生产、保存、传播和更 新医疗保健干预措施效果的系统评价， 新医疗保健干预措施效果的系统评价，提供 研究证据， 研究证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决 策。
Cochrane图书馆 Cochrane图书馆 (The Cochrane Library） Library）
Cochrane协作网的产品 Cochrane协作网的产品 电子出版物(光盘,互联网), 电子出版物(光盘,互联网), 一年四期 内容: 内容: Cochrane系统评价 系统评价 非Cochrane Meta-分析 分析 RCTs资料库 资料库 Cochrane协作网各种信息 协作网各种信息 与循证医学有关的资料库介绍
Archie Cochrane
It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials.
直肠癌组： Cochrane 直肠癌组：丹麦哥本哈根 Cochrane肝胆组：丹麦哥本哈根 Cochrane肝胆组： 肝胆组 Cochrane炎性肠病组： Cochrane炎性肠病组：英国伦敦 炎性肠病组 Cochrane上消化道和胰腺疾病组： Cochrane上消化道和胰腺疾病组：英国利兹 上消化道和胰腺疾病组 目的： 目的：为临床医生提供研究依据
循证医学概念及临床应用
资晓宏 中南大学湘雅三医院脑内科
目前的医学困境
健康的观念 社会要求及医疗环境 医疗模式 系统论与还原论 病人的社会支持与期望
内
容
循证医学概念及意义 最佳证据的产生和来源 中国循证医学/ Cochrane中心 中国循证学/ Cochrane中心 循证医学的临床应用 循证医学相关概念
循 证 医 学
Evidence Based Medicine (EBM)
科学证据的医学 遵循科学证据的医学 提倡结合以下三方面作出临床决定： 提倡结合以下三方面作出临床决定：
最佳临床研究依据 临床专业知识技能 病人的选择(病人所关心和期望的) 病人的选择(病人所关心和期望的)
结果是: 结果是:
医生和病人形成诊治联盟 病人获得最佳的临床结果和生存质量
临床医学的发展趋势
临床医学最重要的进展： 临床医学最重要的进展： 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜） 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜） 未来二十年： 随机对照试验的系统评价（以 系统评价（ 未来二十年： 随机对照试验的系统评价 Cochrane协作网为代表 协作网为代表， Cochrane协作网为代表，与人类 基因组工程媲美） 基因组工程媲美） 目前的挑战： 目前的挑战： 为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用 - David Sackett 1995
1992年 英国Cochrane Cochrane中心成立 1992年 英国Cochrane中心成立 1993年 第一届世界Cochrane年会召开, Cochrane年会召开 1993年 第一届世界Cochrane年会召开,世界 Cochrane协作网正式成立 Cochrane协作网正式成立 1999年 15个中心/13个国家 包括中国) 个中心/13个国家( 1999年 15个中心/13个国家(包括中国) 50个系统评价专业组：产生证据--系统评价 50个系统评价专业组：产生证据--系统评价 个系统评价专业组 -产品： Cochrane图书馆 产品： Cochrane图书馆
目前Cochrane 目前Cochrane系统评价的结果正作为许 Cochrane系统评价的结果正作为许 多发达国家卫生决策的依据， 多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国 家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教 家医疗实践、卫生决策、医疗保险、 育、医学科研和新药开发，促进21世纪的临 医学科研和新药开发，促进21 21世纪的临 床医学从经验医学向循证医学的转变。 床医学从经验医学向循证医学的转变。
传统医学和循证医学的差异
1 证据来源 传统医学 动物试验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书 不系统全面 不重视 疾病/ 疾病/医生为中心 循证医学 系统全面 临床研究
2 收集证据 3 评价证据 4 医疗模式
系统全面 重视 病人为中心
传统医学与EBM 传统医学与EBM在治疗方面的差异 EBM在治疗方面的差异
临床医学 医学统计学 临床流行病学 临床研究方法学
有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快 有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快 可及 获得
计算机 互联网 信息和通讯技术
治疗证据的质量分级
所有随机对照试验（ 1 所有随机对照试验（RCT）的系统评价 ） (Systematic review 或 Meta-分析） 分析） 分析 2 单个大样本随机对照试验 3 对照试验但未随机分组 4 无对照的系列病例观察 5 专家意见
为什么要进行系统评价/Meta 分析? 为什么要进行系统评价/Meta-分析? /Meta大规模RCT消耗人力 财力和时间 消耗人力, 大规模 消耗人力 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单位没有条件作大规模 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 多数单个 样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个 分析联合单个RCT，增大了样本含 系统评价 分析联合单个 ， 量 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心 高质量的系统评价 分析类似于大规模多中心 RCT(金标准 金标准) 金标准 系统评价使证据的使用更加方便
系 统 评 价 (SR)
MetaSystematic review 或 Meta-分析 全面收集全世界所有有关研究 将所有的研究结果联合起来分析 Meta有条件时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）
类
型
病因/危险因素研究的Meta病因/危险因素研究的Meta-分析 Meta 诊断性试验的Meta诊断性试验的Meta-分析 Meta 防治性研究的Meta防治性研究的Meta-分析 Meta
怎样开展循证医学? 怎样开展循证医学?
作为研究者: 作为研究者: 提供证据 作为应用者: 应用证据 作为应用者:
证据的来源和产生
来源： 来源：
Best Evidence The Cochrane Library Clinical Evidence Medline Evidence based medicine Evidence based Health care 中文临床研究资料库
五十个系统评价协作组 系统评价的生产单位 几乎涵盖临床医学的各个方面( 几乎涵盖临床医学的各个方面(如 急性呼吸道感染组、妇科癌症组、 急性呼吸道感染组、妇科癌症组、 高血压组、中风组等) 高血压组、中风组等)
与消化疾病有关的Cochrane 与消化疾病有关的Cochrane协作组 Cochrane协作组
背
景
1992年加拿大麦克玛斯特大学的David 1992年加拿大麦克玛斯特大学的David 年加拿大麦克玛斯特大学的 Sackett及同事正式提出循证医学的概念 Sackett及同事正式提出循证医学的概念 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事 年英国牛津的 们正式成立了英国Cochrane中心, Cochrane中心 们正式成立了英国Cochrane中心,为循证 医学实践提供证据 从此循证医学在世界范围迅速兴起
中国循证医学/Cochrane中心 中国循证医学/Cochrane中心
95.395.3-97.10. 刘鸣在英国学习循证医学及在脑卒中的 应用、参与Cochrane Cochrane脑卒中协作组工作 应用、参与Cochrane脑卒中协作组工作 96.7-8. 96.7刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane 刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane 中心建议，得到华西医大附一院支持。 中心建议，得到华西医大附一院支持。 石应康、李幼平、刘鸣、 石应康、李幼平、刘鸣、王家良讨论方 案、启动工作 张肇达校长致信陈敏章部长， 张肇达校长致信陈敏章部长，提出创建 中国循证医学/Cochrane /Cochrane中心 中国循证医学/Cochrane中心