踝关节骨折中下胫腓联合螺钉取出与否的争议
踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗探讨
踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗探讨【摘要】目的探讨踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗治疗。
方法本组46例踝关节骨折，对内踝骨折复位采用螺钉及张力带固定;外踝骨折行金属板螺钉内固定;后踝骨折大于关节面1／4时，自后方复位加压螺钉固定;下胫腓联合损伤，行内外踝复位固定后仍有踝穴增宽者，以全螺纹螺钉固定下胫腓关节，另加石膏外固定。
结果随访6～15个月，平均9.5个月。
所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合时间为合并下胫腓联合分离10～18周，平均14.5周。
根据Baird–Jackson评分系统评分，疗效：优41例，良2例，可2例，差1例。
结论踝关节骨折合并下胫腓联合分离须行解剖复位，坚强内固定，术中应充分重视外踝复位及下胫腓联合稳定。
【关键词】踝关节；骨折；胫腓骨关节分离踝关节是人体负重最大的关节，生理功能要求高。
因足外翻型，内翻型，外旋型和纵向挤压型损伤，导致内外踝，前后踝骨折，下胫腓联合分离伴有外侧副韧带或内侧三角韧带损伤在临床上并不少见。
报告如下。
1 资料及方法1.1 一般资料46例中，男26例，女20例，年龄18～65岁，病程为2小时～15天。
致伤原因:扭伤24例，骑车摔伤14例，交通肇事5例，坠落伤3例。
闭合伤42例，开放伤4例。
损伤部位：左侧25 例，右侧21 例。
骨折类型:根据自诉受伤情况及X线表现，按Lauge-Hanseha分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例，Ⅴ型1例。
1.2 方法本组46例，其中42例闭合伤患者，伤后首先采用在局麻下行手法复位石膏外固定，经复查X片骨折对位不佳，下胫腓联合分离也不能很好的复位。
于伤后一周行骨折切开复位固定术，完全达到解剖对位。
实践证实:手术的顺序最好依次为外踝、内踝、后踝等。
先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处，复位后钢板螺钉内固定。
再以内踝尖为中心做内侧弧形切口，显露骨折处及胫距关节面，清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织，直视下整复关节面，螺钉或张力带固定。
“没骨折为什么也要上螺钉”——全面解析下胫腓联合分离的诊治
“没骨折为什么也要上螺钉”——全面解析下胫腓联合分离的诊治'小王走路时不慎扭伤了右脚踝，去医院急诊医生让拍了一张X光，报告上提示踝关节骨质未见明显异常，小王取了片子和报告兴冲冲的去找医生，医生仔细的看完片子后，却告诉小王说：“您的片子上看上去没有明显的骨折脱位，但是下胫腓关节间隙有增宽，这种情况考虑下胫腓联合分离，需要手术，常规是在踝关节骨头间穿一根螺钉，术后患肢不能下地负重，一般三个月后才能取下钉子。
”小王就诊完很是困惑，“为什么我的踝关节没骨折，也需要手术打钉子？”那么到底什么是下胫腓联合分离呢？跟着小编来看看吧！'01下胫腓联合的解剖下胫腓联合也称下胫腓关节，生理状态时可随着踝关节的运动而出现相应的运动，是一个微动的弹性关节。
人体的踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节面均有密切接触。
踝关节之所以能够进行各种灵活而精细的活动，在一定程度上依赖于下胫腓联合微动的特性，这一特性有助于距骨在踝穴内精密地调节位置。
胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。
下胫腓联合是由远端胫腓关节以及下胫腓韧带复合体一同构成，具体是由腓骨下端、胫骨的腓切迹及下胫腓联合前韧带（AITFL）、下胫腓联合后韧带（PITFL）、骨间韧带（IOL）、下胫腓横韧带（TITFL）及骨间膜的远端部分构成（图1）。
图1 踝关节周围韧带解剖。
1、AITFL ：•从胫骨前结节向外下侧走行，止于腓骨远端前结节。
•该韧带通常分为3束，每束间存在2mm间隙；上束最短，中束最强韧，下束最长、最薄。
•其远端可见一小束与其平行的韧带，称为Bassett韧带。
•它不被滑膜组织覆盖，位于关节内，穿过踝关节近端外侧缘，在足背屈时与距骨滑车外侧接触。
2、PITFL：•胫骨后结节向后外侧走行，止于腓骨远端后缘。
•与下胫腓前韧带类似，下胫腓后韧带也是由多束韧带组成，其最远端覆盖了踝穴的后外侧部分。
3、IOL：•是骨间膜的增厚与延伸，在踝穴上方4～5cm处胫、腓骨之间形成网格，其间由脂肪组织填充。
踝关节骨折合并下胫腓联合分离的临床治疗及探讨
踝 关 节 骨 折 合 并 下 胫 腓 联 合 分 离 的 临 床 治 疗 及 探 讨
周
１ 浙江省平 湖市中医 院，浙江 ． 平湖
顺’ 胡 士其 ’ 冯
峰
洛阳 ４ １０ ７０２
３ ４ ０ ；２ 河南省洛 阳正骨医 院，河南 １２０ ．
【 摘 要 】： 目的 ：介 绍踝 关节骨折合并 下胫 腓联合分 离的临床手术和 非手术治疗 ，并对 治疗后踝关节 功能进行 评估 ，进 而探讨推 荐此类病 情的诊断及治疗方 法。方法 ：通 过对 入院患者 的筛 选，分别通过 手术和非手术 治疗 ，术后踝关 节功能评定参 照Ｔ ｋ ｋ ｒ 评分 。 ａａｕ ａ 评估 内容包括踝 关节 功能，行走有无疼痛 ，ｘ 线示 骨折解剖复位及愈合情 况。结果：全部患者术后 随访 １ ４２ 个 月，非手术治疗组优 良率 ２ ６ ９．％ Ｏ ４ 。手术 组优 良率９ ． ％ ５ ０ 。随访 时踝关 节ｘ 线片未发现植入物松动 、移位 、断裂及螺钉拔 出等迹 象。结论：踩关节骨折合 并下胫腓联合 分离术前诊断，手术和 非手 术正确 区分及恰 当治疗对患者 的踝关节功 能恢复至关重要 ，减少并发症及后遗症 。 【 关键词 】：踩 关节；下胫腓联 合：骨折 ；临床 治疗 【 中图分类号】Ｒ ８ ． ２ ６３４ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１０ — ５ ７（ ０ ０ ８ ｌ９ ３ ０ ７ ８ １ ２ １ ）０ 一 １—
踝后外侧 作弧形 切 口，显 露后踝 并整复后 ，用 １ 枚松质 ～２ 骨 螺 钉 行 内 固定 ， 同 一切 口显 露 外 踝 和 腓 骨 远 段 ， 用Ａ Ｉ ３ Ｏ／ 管状 钢板或窄动力加压钢 板 （ Ｃ ）于远端预弯 ，固定整 复 ＤＰ 后的腓骨骨折，注意保持外踝 与腓 骨干 形成的１ 。 ５外翻 ０～ｌ。 角。 （ 图 Ｉ 见 —Ｉ～ Ｉ ） 。整 复 下 胫 腓 联 合 后 ，用 一 拉 构将 Ｉ Ｉ 腓 骨 向外 侧 轻 轻 拉 动 ，如 出 现 胫 腓 联 合 间 隙 明显 加 大 ，提 示 有 踝 关 节 不 稳 ，须 行 胫 腓 联 合 螺 钉 固定 ． 定 方 法 为 于 踝 固 １ 临床 资料 关 节 水 平 间 隙 上 方 ２ ３ ｍ 腓 骨 后 外 侧 ， 以平 行 于 胫 距 关 ￣ ｃ的 １ １ 一 般 资料 ． 节 面且 向前倾 斜２ 。 ３ 。 向穿过 腓骨两 层皮 质至胫 骨 ， ５～ Ｏ方 本组 患者共９ 例，男４ 例 ，女４ 例 。左 踝５ 例，右躁 固定 １ ２ ７ ５ ５ 枚直径 为３ ５ ． 较长 皮质 骨螺钉 ，同时注意螺钉尖 ． ～４ ５ ３ 例 ，双踝 ４ 。年龄 ｌ 岁～６ 岁 ，平均３ ． 岁。其 中坠落 部 接 近 但 不 达 到 胫 骨 另 一 侧 骨 皮质 （ 图 Ｉ—Ｉ Ｉ ） 。对 ３ 例 ６ ４ ８７ 见 Ｉ ～ Ｉ Ｉ 伤 ｌ 例 ， 压 砸 伤 ８ ， 挤 压 伤 １ 例 ， 碰 撞 伤 ２ 例 ， 扭 伤 ３ 年老 体 弱 、骨 质疏 松 患者 则穿过 ４ ９ 例 ３ ２ ０ 层骨 皮质 ，于 踝关 节背 例 。职业大 部分为工人、农 民及体力劳动者 。根据Ｌ ｎ ｅ ａ ｇ — 伸 ｌ 修补 下胫腓联 合韧带 。如 合并 内踝骨折 ，可于 内踝 Ｏ位 Ｈ ｎ ｅ 分 类 法 … ： 旋 后 一 外 旋 型 ２ 例 ， 旋 后 一 内 收 型 １ 内后 侧 做 一 弧 形 切 口 ， 整 复 并 维 持 骨 折 对 位 后 用 １ ２ 松 ａ ｓｎ ７ ６ ～ 枚 例 ，旋前一外 旋型 １例 ，旋 前一外展 型１ 例 ，垂直压 缩型 质 骨 加 压 螺 钉 固 定 ， 若 内踝 骨 块 较 小 ， 用 克 氏 针 加 钢 丝 行 ８ １ ２ 例 。 。对 于 下 胫 腓 下 前 、 后 韧 带 及 骨 间 韧 带 完 全 断 Ｏ ｅ ｉ —ｗ ｂ ｒ 高度 以及与下胫腓联合、胫距关节 之间的关系而将踝关节骨 裂无法 吻合修 复时 ，则选用腓 骨长肌 腱重建下 胫腓联 合韧 折 脱 位 分 为三 型 ： Ｉ ， 外踝 骨折 低 于胫 距 关 节 水 平 ， 下 胫 带 。对 于 开 放 骨 折 、 脱 位 ， 开 放 骨 折 处 行 彻 底 冲 洗 、铺 无 型 腓联合无分离 ，本组 ５ ，占５ ５ ； Ｉ型 ，外踝骨折位 于下 菌 巾和清 创 ，首 先对创 口处骨 折整复 固定 ，若清 除关节 内 例 ．％ Ｉ 胫腓联合水平 ，其下胫腓 联合有５ ％ ０ 损伤的可能性 ，本组 ３ 粉碎游 离骨片后 遗有骨 缺损 ，则取 自体髂骨植 骨 ，内固定 ８ 例 ， 占４ ． ％ Ｉ 型 ，腓 骨 骨 折 高 于 下 胫 腓 联 合 水 平 ，此 型 器 选 择 和 固 定 方 法 同上 ， 同时 修 补 断 裂 的 肌 腱 韧 带 。本 组 １３ ； Ｉ Ｉ 均 有 下 胫 腓 联 合 韧 带 损 伤 ，本 组 ５ 例 ， 占５ ． ％ ４ ３ ２ ，所 有 踝 关 有２ 例合 并 内踝 处软组织缺损 ， Ｉ期采用足 内侧皮瓣 转移修 节 损伤 患者 均 加 拍 应 力 位 及 小 腿 内旋 ２ 。 踝关 节 正 位 片 。 Ｏ 位 复 。 术 毕 于 关 节 腔 放 置 负 压 引 流 （ 续 ２ ｈ ４ ｈ 。术 毕 持 ４￣ ８ ） １ ２ 治 疗 方 法 ． 常规 正 位 、侧 位 、应 力 位 、 外 旋 侧 位 摄 Ｘ 片 。２ 例 未行 下 线 ２ １ ２ ｉ 非 手 术 治 疗 本 组 共 ３ 例 ， 选 择 就 诊 时 问早 ，肿 胫腓 联合 固定 者，术后小腿 “ ”形夹板石膏０位固定５ ． ． ２ Ｕ 。 ～６ 胀 相对较轻 ，单纯 内外踝骨 折合并 下胫腓联 合分离 或三踝 周 （ 制动 ２ ，２ 周后 白天去 除夹板 被动运动１ 次 ）， 周 ～３ ～２ 骨 折合并距 骨脱位 同时有下 胫腓联合 分离 ，经 闭合 手法整 ４ 周去除石膏逐渐 负重，６ 周视ｘ ４６ ～８ 线片情况负重锻炼 ， 复 能达到复 位 目的 者。其方 法是在硬 膜外或 坐骨神经 及股 固定 顺 序 ：后 踝 、外 踝 或 内踝 、下 胫 腓 联 合 。 神 经 阻 滞 麻 醉 下 ，根 据 骨 折 脱 位 的不 同 类 型 ， 在 助 手 牵 引 下 ，采取相 应的手法 使骨折 脱位及下 胫腓联 合分离 复位 ， 视 复位 后 的位 置 ， 以超 踝 夹 板 固 定 踝 关 节 于 中立 、 内 翻 或 外翻位 ，或用 “ ”形石 膏固定 ，即用１ ｃ 宽的石 膏绷带 ｌ ｕ ５ｍ ２ 层 ～１ 层 ，内衬石 膏棉，长度 因肢体 长度而 宜，在维 持 良 ６ 好 的复位情况 下，从小腿 中上段 内侧 （ 或外侧 ）起 ，经 内 踝 （ 外踝 ）、足底 、外踝 （ 内踝 ）至小腿外 侧 （ 内 或 或 或 侧 ）中上段 。根 据骨折不 同类型 ，在保 持踝关节 中立 、内 翻或外翻 位 的情 况下 ，用 纱布绷 带缠绕 固定 ，或 用短腿 石 膏靴固定 。１ 周后肿胀消退更换石 膏 。６ 周拆除石 膏，行 ～８ 功 能锻 炼 。 图Ｉ —Ｉ 术 前 图 Ｉ Ｉ 术 后 —ｌ 图 Ｉ Ｉ 术 后 －Ｉ Ｉ １ ２ ２ 手术治疗 对踝关节骨折 并下胫腓联合分离用 手法 １ ２ ３ 中药外洗 石 膏拆 除后行 中药外洗 ，组方 ：桑 桂 ．． ． ． 不 能达 到复位 目的的 ，或 复位后单 用外 固定不能 维持 良好 枝 １ ｇ ５ 、川 红花 １ｇ ２ 、川牛膝 １ ｇ ５ 、乳香没 药各 １ｇ ５ 、川木 瓜 复位效 果的 ，或 是开放性损 伤 的选 用手术 治疗 。手 术采取 １ ｇ ５ 、羌 活独活１ ｇ ５ 、川萆解 １ｇ ２ 、海桐皮 １ｇ ５ 、补骨脂 １ｇ ５、 连续硬膜 外麻醉 ，使用气囊 止血 带 。对 于闭合骨 折脱位 ， 伸筋 草２ ｇ ０ 、当归１ ｇ ５ 、川续断 １ｇ ５ 、艾 叶２ ｇ ０ 、透骨草２ ｇ ０、 处理各处损 伤按 下列程序 ，即后踝 、腓骨 （ 外踝 ）、下胫 威灵仙 １ｇ ５ 、秦艽１ｇ 以上药物加水３０ ｍ ，煮沸后 以文火 ２、 ００ｌ 腓 联合和 内踝 后踝 骨折块 累及关节 面大 于１／４ 内踝 、 及 再煮约５ ｉ ，待降温 至５ ℃一 ６ ℃时 ，将 患肢 浸泡于药 液 ｍｎ Ｏ Ｏ 胫 骨前唇骨 折者均 可用吸收 螺钉 、松 质骨 螺钉固定 ，于外 中 ，用 毛 巾外 洗 ，配 合 主 动 踝 关 节 活 动 ，每 次 １— ３ｍ ｎ ５ ０ ｉ，
踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗
现 代 中西 医 结合 杂志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ｎ ｓ ｒ ｅ ｉｎ ０ １Ｊｎ ２ （ ） ｄｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａｅ Ｔａｉｏａ Ｃ ｉｅｅａ ｄＷｅｔ ｎＭ ｄｃ ｅ２ １ ａ ， ０ １ ｇ ｄ ｉ ｅ ｉ 检查 。病 理 结 果 ： 腺癌 ２ ３例 、 癌 １ 鳞 ３例 、 细 胞 肺 癌 ４例 、 小 肺
３ １ 切 开 复位 内 固 定 步 骤 及 固 定 方 法 先 考 虑 腓 骨 重 建 。 ． 手 术 自腓 骨 开 始 进 行 复 位 ， 据 外 踝 骨 折 情 况 ， 择 腓 骨 合 适 根 选
内 固定 物 。如 果 为 Ａ 型 中外 踝 尖 端 骨 折 ， 于 骨 块 较 小 ， 由 可
２ 结 果
关 节稳 定 性 下 降 ， 疗 处 理 不 当 可 导 致 踝 关 节 创 伤 性 关 节 炎 。 治
踝 关 节 骨折 的治 疗 已得 到 大 多 数 临 床 医 生 的 重 视 ， 下 胫 腓 但
联 合分 离 容 易被 忽 视 。２０ ０ ５年 ３月 一２ ０ Ｏ９年 ７月 ， 院 收 治 本
３ 讨 论
１２ 手 术 方 法 ．
采用连续 硬膜外 麻醉 ， 中使用止 血带 ， 术 以
减 少 出 血 ， 术 野 保 持 清 晰 。手 术 选 用 内外 踝 标 准切 口 ， 复 使 先 位 外 踝 骨 折 ， 据 骨 折 情 况 采 用 松 质 骨 螺 钉 或 克 氏针 张 力 带 根 固定 ， 以及 腓 骨 远 端 解 剖 钛 板 固定 （ Ａ型 、 Ｂ型 ） 直 型 钛 板 固 或
踝关节下胫腓联合韧带损伤详解
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
合并踝关节骨折的下胫腓关节分离复位不良原因分析
“ ８ ” 字缝 合 修 复 断裂 的下胫 腓 前 韧 带 。 大 量 生 理盐 水
冲洗 切 口 ， 逐层 缝合 切 １ ５， 放 置引 流 条 ， 无 菌 敷料 覆盖
切口， 石膏 托外 固定 功能 定位 。 对 照组 ： 将 踝 关节 骨折 固定 后 ， 拉 钩 试 验检 查 下胫 腓 联 合 不稳 定 。 闭 合复 位 下 胫腓 关 节 ， 术 中 Ｃ型臂 ｘ线 机 透视 ， 确 认 下胫 腓 关 节 复位 后 ， 与 观察 组一 样 ， ３层 皮 质 固定 下胫 腓 关节 。 大 量生 理盐 水 冲洗 切 口， 逐 层缝 合 ， 放置 引 流条 ， 无 菌 敷 料覆 盖切 口， 适 当加 压包扎 ， 石 膏托 外 固定 。 １ ． ３ 术 后 处理 术 后 复查 ，若发 现下 胫 腓 关节 分 离
・
ห้องสมุดไป่ตู้
ｌ ３ ３ ０・
中 国骨 与 关 节 损 伤 杂 志
２ ０ １ ６年 ｌ ２月 第 ３ １卷第 １ ２期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｂ ｏ ｎ ｅ Ｊ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ， Ｄ ｅ ｃ ． ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ １ ． ３ １ ． Ｎ Ｏ ． １ ２
・
临床 论 著 ・
合 并踝 关 节 骨 折 的下 胫腓 关节 分 离 复位 不 良原 因分 析
李诗 ， 耿玲 ， 林景 波 ， 陈志 刚 ， 何 土 东， 李 广森 ， 夏 汗
巾Ｌ Ｌ Ｊ 市 黄 圃 人 民 医院 骨 一 科 ． 广东 ５ ２ ８ ４ ２ ９
摘 要 ：目的
探 讨 合 并踝 关 节 骨 折 的 下 胫 腓 关 节 分 离 术 中 复位 困难 的 原 因 ， 寻找 下 胫 腓 关 节 分 离 复 位 的方 法 。 方法
手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤临床分析
骨折合并 下胫腓联合 韧带损伤 患者分别 进行 固定 内外踝 、 修
复三角韧带损伤治疗 和非 内固定治疗 ， 现将结果报告如下。
１ ． ２ ． １ 非内固定治 疗 ： 患者行 常规 手术 治疗 后 ， 恢 复解 剖 关
１ 资 料与 方 法
系后 ， 在术 中没有进行内 固定治疗 ， 依据情 况进行体外克 氏针 固定治疗。 １ ． ２ ． ２ 内固定治疗： 患者行常规手术治疗恢复解剖关系后 ， 在手 术中进行钢板螺丝， 固定内外踝 、 修复三角韧带损伤治疗 。 １ ． ３ 统计学方法 ： 统计 学分析选用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ ｌ １ ． ０软件 ， 计数资料
生 。详见表 １ 。
表 １ 两组患者创面愈合情况（ ± ｓ ）
量的丢失 ， 从 而为创面愈合提供 了相对较好 的营养基础 Ｊ 。 本组资料对我院收治的烧伤患者 ２ ０ ０例分 别采用微 型皮 片移植创面覆盖聚酰胺 薄纱对烧 伤切痂后 创面 和采 用邮票植 皮技术和凡士林油纱进 行覆 盖 ， 结果 显示针 对烧 伤切痂 患者 采用微型皮片移植 创面覆盖聚酰胺薄纱对 烧伤切痂后创 面进 行治疗可显著缩短完全愈合时间 、 降低表面水 分蒸发量 、 提高
谢 斌， 贺永祥
［ 摘
（ 陕西省延安市人 民医院创伤科 ， 陕西
延安 ７ １ ６ ０ ０ ０ ）
要］ 目的 ： 对手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带 损伤的 临床效果进行 临床 分析。方法 ： 选取踝 关节骨 折合并
下胫腓联合韧带损伤患者 ４ Ｏ例 ， 随机分为两组 ， 非 固定组患者 ２ Ｏ例 ， 在术 中没有进行 内固定治疗 ； 固定组 患者 ２ Ｏ例 ， 在 手术中进 行 固定内外踝 、 修复 三角韧带损伤治疗 ； 对 比两组患者的临床治疗效果 。结 果 ： 固定组患者骨 折愈合优 良率 、 骨不连发生率 、 二次 手术 发生率 、 术后疗 效评分显著优越于非固定 组患者 ， 差异具有统计学 意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。两 组患者 均获得 良好 的治疗 ， 无 严重不 良反 应发生。结论 ： 针对踝关节骨折合并 下胫腓联合韧带损伤患者在术 中进行 内外踝 、 修 复三角韧 带损伤治疗 ， 可 显著提高骨折 预后 优 良率 、 降低骨不连发生 比例 、 减少二次手术带来的痛苦 、 提高术后疗效 ， 安 全性高 ， 无严 重不 良反应 ， 促使 患者更快更好地愈
踝关节骨折合并下胫腓联合损伤！这个坑你踩过吗？
踝关节骨折合并下胫腓联合损伤！这个坑你踩过吗？踝关节骨折合并下胫腓损伤的诊治具有挑战性。
漏诊、处理不当并不少见，未得到妥善处理的下胫腓损伤会导致踝关节疼痛、不稳定、功能障碍、关节退变，严重影响患者生活质量。
其诊疗充满陷阱，几乎每个骨科新手都踩过坑、吃过亏。
二者关系下胫腓损伤与踝关节骨折联系密切。
•13% 的踝关节骨折合并下胫腓损伤。
•几乎所有的 Weber C 型踝关节骨折都伴有下胫腓损伤；•17%~39% 的 Weber B 型伴下胫腓损伤。
•Lauge-Hansen 分型中除旋后-内收型外都可见下胫腓损伤。
解剖腓骨远端与胫骨切迹相匹配形成下胫腓关节。
下胫腓关节是微动关节，其稳定性主要由下胫腓前韧带、胫腓横韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带提供。
注：AITFL 下胫腓前韧带。
IOL 骨间韧带。
PITFL 下胫腓后韧带。
TTFL 胫腓横韧带。
图源：DOI: 10.1016/j.ocl.2021.05.011.下胫腓前韧带提供踝关节稳定性的35%，外旋时显著；胫腓横韧带与骨间韧带相连续，提供踝关节稳定性的22%；下胫腓后韧带提供踝关节稳定性的 42%，内旋时显著。
下胫腓损伤机制主要为外旋。
研究发现距骨横向位移1 mm，踝关节接触面积减少42%；下胫腓完全损伤者，踝关节接触压力增加36%。
诊断患者承受较高暴力而受伤，患肢弥漫性肿胀疼痛、功能障碍，仅依靠症状和查体可能难以确定踝关节骨折是否合并下胫腓联合损伤。
术前的评估对于手术计划有重要的指导意义。
踝关节骨折通过X 线和 CT 即可得到诊断。
注：踝关节正位 X 片（图 A）显示下胫腓间隙（黄线）7 mm、下胫腓重叠（蓝线）1 mm。
踝关节正位 X 片和踝穴位 X 片（图 B）显示大于 4 mm 的内侧间隙（红线）。
说明下胫腓损伤。
踝关节侧位 X 片（图 C）。
图源：DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-01350.于踝关节面上方 1 cm 水平进行测量，X 线正位片下胫腓重叠＜6 mm、下胫腓间隙＞ 6 mm，踝穴位片下胫腓重叠＜ 1 mm、下胫腓间隙＞ 6 mm、内侧间隙＞ 4 mm，即可诊断下胫腓损伤。