家庭情况调查表
学生家庭情况调查表
姓名
学
生 出生日期
基 本 身体情况
残疾类别 及等级
情
户籍所在地
况
现居住地址
性别
民
家庭联系 电话
从事工种
家 庭
称谓
姓名 年龄
健康 状况
是否国家 工作人员
月收入
从事何 种生意
月收入 其他工种
月收入
成
员
收
入
情
况
家庭 生活 情况
家庭是 否有车 （四轮及 以上）
车子品 牌及型
号
购车 时间
是否在 城镇街 道有房
房子 地点
房子 面积
所在村委审核意见
班主任审查意见
其他 情况 说明
填表说明：1、此表作为了解学生家庭基本情况的依据，学生必须如实填写。请村委、班主任认真审查 核实。 2、“是否国家工作人员”一栏填写工种名称。 3、如表册无法满足填报需要， 可在“其他 情况说明”栏填写。
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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小学学生家庭生活及学习情况调查表
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；. 二（3）班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志：
您好！孩子健康成长的前提是了解孩子，进而家校互动、因材施教。
为共同培养好您的孩子，请您反馈以下内容：
1、孩子在家主要由谁照顾：
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况：
3、一般起床时间：
4、一般睡觉时间：
5、有无不良生活习惯：
6、孩子功课在家由谁辅导：
7、孩子作业在家由谁检查：
8、孩子作业能否独立完成：
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成：
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯：
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等：
12、家长布置额外的家庭作业吗：
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少：
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间：
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心：
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况：
17、孩子的兴趣：
18、孩子的优点：
19、孩子的特长与才艺：
20、孩子参加过那些培训班：
21、孩子有那些需要改进和提高的地方：
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话，希望由教师来说：。
家庭政治情况调查表
家庭政治情况调查表家庭政治情况调查表示例一、家庭成员基本情况1.姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________2.姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________3.姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________二、家庭政治背景1.您的家庭出身是？•工人家庭•农民家庭•知识分子家庭•干部家庭•其他（请注明）__________2.您父母的政治面貌是？•党员•团员•群众•其他（请注明）__________3.您本人是否为中共党员？•是•否•其他（请注明）__________4.您家庭成员中是否有担任政府公职的人员？•是（请注明职务）__________•否三、家庭经济状况1.您家庭的月收入大约为？•1000元以下•1000-3000元•3000-5000元•5000-10000元•10000元以上2.您家庭的财产状况如何？•无房产或有少量房产•有房产，但无其他重大财产•有房产和其他重大财产，但无高额金融资产•有高额金融资产，但无房产和其他重大财产•有高额金融资产和其他重大财产3.您家庭是否有负债？•是（请注明债务情况）__________•否请注意，以上问题仅作为示例，具体问题和调查内容可能需要根据实际情况进行调整和修改。
此调查表可以作为家庭内部讨论和分析政治情况的一种工具，也可以用于学术研究或社会调查。
学生家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
学生家庭情况调查表
学生家庭情况调查表尊敬的家长:您好!家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。
填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。
谢谢!1、1、家庭生活结构:( ) 【单选题】○ ①孩子和父母一起○ ②孩子和父亲一起生活○ ③孩子和母亲一起生活○ ④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生活○ ⑤孩子和其他亲戚一起○ ⑥孩子寄养、托管2、2、孩子的事主要由谁管: ( ) 【单选题】○ ①母亲○ ②父亲○ ③父母一起○ ④爷爷奶奶(外公外婆)○ ⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人3、3、你们是怎样开展家庭教育交流的? ( ) 【单选题】○ ①互相谅解亲近和睦平等交流○ ②没有时间进行家庭教育交流○ ③没有很好进行家庭教育交流○ ④关系紧张常为小事发生争吵○ ⑤父母各管的，各自对孩子进行教育4、4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗? ( ) 【单选题】○ ①有自己的房间，会自己整理○ ②有自己的房间，但自己不整理○ ③没有自己的房间，会整理自己的床铺○ ④没有自己的房间，也不会整理5、5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌? ( ) 【单选题】○ ①有专门用的书桌○ ②就在家庭饭桌上○ ③没有固定的书桌○ ④随便在什么地方6、6、孩子每天完成作业的时间大体需要【单选题】○ ①15-30○ ②30-60分钟○ ③60-90分钟○ ④90-120分钟○ ⑤120分钟以上7、7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名? ( ) 【单选题】○ ①没检查○ ②没检查，有签名○ ③有检查,没签名○ ④有检查，有签名○ ⑤没必要检查或签名8、8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物? ( ) 【单选题】○ ①没有一本○ ②5本以下○ ③5-10本○ ④10-20本○ ⑤20-50本○ ⑥50以上9、9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志? (可以一起计算) ( ) 【单选题】○ ①一份也没有○ ②2份以下○ ③2-3份○ ④3份以上10、10、每天课外阅读的时间( ) 【单选题】○ ①15-30分钟○ ②30-60分钟○ ③60-9分钟○ ④90-120分钟○ ⑤120分钟以上11、11、每天孩子自由支配的时间( ) 【单选题】○ ①没有○ ②15-30分钟○ ③30-60分钟○ ④60-120分钟○ ⑤120分钟以上12、12、孩子课外喜欢做什么? (可以多选)( ) 【多选题】□ ①看电视□ ②玩玩具□ ③读书□ ④参加体育活动□ ⑤打游戏□ ⑥下棋□ ⑦唱歌或听音乐□ ⑧练书法、画画、□ ⑨上网聊天□ ⑩跳舞、弹琴等13、13、孩子参加的课外培训班(可以多选) ( ) 【多选题】□ ①打球□ ②写作□ ③跳舞、唱歌□ ④弹琴(吹笛子、□ 拉二胡等)□ ⑤演讲□ ⑥下棋□ ⑦奥数□ ⑧书法、画画□ ⑨学英语□ ⑩游泳14、14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习? ( ) 【单选题】○ ①无○ ②1-2次○ ③3次○ ④4次○ ⑤5次○⑥6次或6次以上。
高等学校学生及家庭情况调查表 (样表)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭情况调查表
配 偶
姓名
出生日期
年
月
日
民族
政治
面貌
参加工作时 间
年
月
学历
学位
工作单位及
职 务
单位
职务
其 他 成 员
关系
姓名
出生日期
政治
面貌
工作单位及职务
年
月
日
单位
职务
父亲
母亲
国内外主要社会关系情况
本人签字
年 月 日
填表说明：1.表内的年、月、日一律用公历。
2.家庭其他成员中，已退（离）休的，请填写退（离）休前的工作单位及职务，并在职务后加注“退（离）休”；未参加工作的，请填写就读学校及专业名称或按实填写；已死亡的，请注明“已故”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
兰州大学学生及家庭情况调查表学院：______________ 专业：______________ □本科□研究生
填表说明：
1. 出生年月填写形式“ 2017.9 ”；
2. 政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”；
3. 毕业高中填写形式“xx中学”；
4. 家庭所在地的填写要具体到门牌号；
5. 工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为"在xx省xx县xx镇（乡）
XX村务农"；③外出务工的填写形式为"在xx省xx市xx县xx镇（乡）务工" ；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为"在xx省xx县xx镇（乡）做小生意/个体经营”；
6. 职务/ 职称：在政府、学校等有职务/ 职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填；
7. 受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；
8. 年收入通过询问父母估算；
9. 健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）；
重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重皿度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。
慢性病：（ 1 ）呼吸系统疾病（ 2 种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（ 5 种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性）；（3）消化系统疾病（ 3 种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化；（4）泌尿系统疾病（ 3 种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；（5）血液和造血系统疾病（ 4 种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；（6）内分泌系统疾病（ 5 种）：甲亢性心脏病、甲状
腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（7）代谢疾病（ 1 种）：糖
尿病；（8）风湿性疾病（3 种）：盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎；（9）神经疾病（5 种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力；（10）精神疾病（ 1 种）：精神分裂症；（11）其它（ 3 种）：结
核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。
10. 家庭类型：
孤儿：指不满14 周岁, 丧失父母的儿童、婴幼儿。
准孤儿：是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。
单亲：由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。
烈士子女：公民牺牲符合下列情形之一的，评定为烈士，其子女为烈士子女。
（一）在依法查处违法犯罪行为、执行国家安全工作任务、执行反恐怖任务和处置突发事件中牺牲的；（二）抢险救灾或者其他为了抢救、保护国家财产、集体财产、公民生命财产牺牲的；（三）在执行外交任务或者国家派遣的对外援助、维持国际和平任务中牺牲的；（四）在执行武器装备科研试验任务中牺牲的（五）其他牺牲情节特别突出，堪为楷模的；
优抚家庭：家庭成员中有符合以下情形之一的，就是优抚家庭：（一）退役士兵；（二）残疾军人、烈士、因公牺牲军人；（三）一级至四级残疾军人；（四）现役军人。
11. 土地有偿征用是指家中的耕地或宅基地被政府（或军队或其他企业）占用而一次性给予农户一定额度的补偿款，或每年给予农户一定的分红。
拆迁户包括：（1）主要是指在城镇居住时间较久的居民因旧城区改造家里原有住房被拆的情况；（2）主要指成为城
镇居民的失地农民，即由于城镇化推进，家里房子被拆、地被征走并被集中或分散安置的情况。
12. 农村住房面积的填写实际居住面积为准。
13. 交通工具：小轿车，面包车，皮卡，大型货车（卡车）等；大型农业机械：拖拉机，铲车，收割机，挖掘机等。
14. 国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准；
15. 近2 年家中遭遇的突发事故：如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失。