等级医院评审现场检查方法概述
医院等级评审检查细则：三类指标(评价指标)检查方法新
查记录
(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号
查退号程序，询问相关人员
要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。
8
便民服务
（1）医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记
查双向转诊登记
要点：查登记及原始资料。
（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输
查转诊患者病情资料
要点：查转诊患者资料转接方式，可以传真、网络等形式，关键是转诊前预前得到相关病情资料。
*（4）有信息系统支持，定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无改进；3分：按要求完成。
要点：有计划、进度安排，有方便患者的具体措施。
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
9
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
了解对已预约患者的管理
要点：对预约病人的人性化管理，对失约病人的分析。评分标准：0分：无措施；1分：对失约有分析，对病人无管理措施；2分：有提醒，但失约率无明显降低；3分：有提示，效果明显。
4
与基层医疗机构建立预约转诊服务
三级医院评审-现场检查部分2020
三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
等级医院评审现场追踪检查
编辑版ppt
21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
编辑版ppt
22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
编辑版ppt
5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
编辑版ppt
1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
编辑版ppt
2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
编辑版ppt
13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
编辑版ppt
铜绿
14
？
编辑版ppt
15
编辑版ppt
16
个案追踪
追踪检查之三：
三级综合医院现场评审方法(第六章)1-30
3.前三个年度医院财务报表
。【查看与医院有长期资金
往来的第三方医疗机构业务
种类、范围，排除“院中院
”】｛A｝。
1.医院班子成员、
职能部门中层干部
各3名；不同岗位
、不同级别员工10
人。【访谈提纲：
本人所知道的医院
内设以“中心”或
“研究所”命名机
构名称、数量等信
息；医院实行对外
出租、承包科室或
发布和获取地；登
录医院网站。【访
视内容：医院服务
信息发布、宣传真
实性、规范性与更
新的及时性。】
1.近3年发布医疗
广告2例（通过当
地主管行政部门和
网络等途径查寻、
筛选确定）。【追
踪内容：已经或正
在发布医疗广告/
信息获准发布的批
复文件及证明资料
医疗广告
获得批准,符合法规
1.职能部门对全院
卫生技术人员执业
监管有记录。
2.卫生技术人员执
业资格管理资料完
1.医院卫生技术人员、实习
生、研究生、进修生执业管
理档案资料。
3.实习生、研究生
、进修生执业管理
资料完整。
【A】符合'B',并
无卫生技术人员违
规执业、超范围执
业及非卫生技术人
员从事诊疗活动。
6.1．4按照规定申
请医疗机构校验、
论并按管理权限和
规定程序报批、执
6．2．1．1
【C】
实行院长负责制，
院级领导应把主要
精力用于医院管理
工作，职责范围明
确，认真履责。
1.实行院长负责制
。院领导和职能部
门管理职责与责任
医院等级评审现场检查(门、急诊组)
医院等级评审现场检查（门、急诊组）一、检查人员：组长：xxx副组长：xxx组员：xxx二、检查项目：1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）。
2、门诊预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量。
3、门、急诊管理：核心制度、服务流程、门诊质控。
三、现场查看：（一）门诊部1.有门诊管理制度及可操作的具体措施。
2.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长要有改进方法。
)3.有发热患者筛查的流程，并公示。
4.发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。
5.对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。
(现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡。
)6.建立首诊负责、岗位责任、病历书写、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度、出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。
)7.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的考核内容之一。
8.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量。
9.检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录。
10.检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施。
11.门诊医疗投诉管理：投诉部门及流程、投诉受理、协调、处理、反馈机制、医疗纠纷事件的档案、整改。
（二）急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
等级医院评审方式
等级医院评审方式
一、医院评审时间：2014年10月，由专家组成的评审工作小组对每家医院进行评审。
二、检查方法：
1 .一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。
2 .三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。
(1)必查项目：第一部分(医院服务管理)、第二部分(患者安全目标)和病历(书写质量(198-217)共72项，占50%o
(2)打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。
每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。
每个医院随机抽取一个包检查。
(3)模拟检查：占总分10%,包括模拟案例和模拟三级查房。
模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
医院评审现场评价现场会会议现场评价的流程、时间、方法和注意点
（四）第三天
上午：8:00-10:00：主要是补看，组长访谈 院长，医疗组或参加一个科室早交班
10:00-12:00质量追踪会 医院组织 专家点评
下午：3:30-5:30反馈会 1.各专家组分组反馈 2.院长做表态发言 3.领导讲话
五、现场评审方法
基本方法：听、问、看、查、追 1、追踪的方法：
2、现场评审要不影响医院的正常医疗活 动。
3、现场评审时尽量安排职工都上班，支 持和配合专家的评审。
（二）入院评审第一天 上午： 8:00-8:30在医院会议室召开现场评审开幕会： 主持：市卫计委领导或评审组长 院长报告创评过程 监督组宣布评审纪律 开幕式后，医院陪同人员、记录员与专家对
接，进行现场评审，下午同。
晚上：
1、晚上7:00之前记录员将当天现场评价记 录、工作量统计发到每个专家手上。
个案追踪 系统追踪 2、大量专家共识会、评审开幕会、现场评审反馈会 4、观摩医院的各“管理委员会质量管理与持续 改进工作会”
现场评价原则：
1、先全部符合C再考虑B，全部符合B再考 虑A
2、A条款必查（希望医院自评时不要超过 28%）
现场评价的流程、时间、方法和注意点
一、总体评审框架：分四个维度
书面评价 信息评价 现场评价 社会评价 重点说一下现场评价的流程、时间、方
法、注意点
三天
二、时间
三、专家组的组成
七名专家组成 综合管理专家2名：分综合管理专家（1）、
综合管理专家（2） 医疗管理专家2名：分医疗专家（1）、医
评判原则。 （2）、市卫计委监督组宣布评审纪律。 .
2、专家组要学习被评审医院的自评报告及 上一轮督查反馈报告。
每个专家要熟悉被评医院自评报告中各 自的条款
等级医院评审临床组检查方法
(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。
(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。
(三)五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试( 1 小时)，考试结束后查病案室；(二)第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；(三)第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；(四)第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；(五) 第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3 项第二节、门诊流程管理6 项第三节、急诊绿色通道管理5 项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5 项第六节、患者的合法权益5 项、其中核心项目1第七节、投诉管理5 项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理6 项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：第一节、确立查对制度，识别患者身份4 项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3 项、其中核心项目1第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2 项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件 3 项、其中核心项目 1第十节、患者参预医疗安全2 项(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理(可选) 11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选) 14 项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16 项、其中核心项目 2 共266 个项目，其中核心条款21 项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个案追踪法---患者选择
LOGO
个案追踪法---患者选择
LOGO
急诊入院
必选患者
病情危重 手术、介 入、化疗
个案追踪法---追踪过程
审查病历 诊疗过程 用药过程 感染预防 和控制 审查诊疗 计划
LOGO
如追踪患者的营养问题， 评审员将会与营养师进 行交流。
个案追踪法---追踪过程
数据使用 环境 医疗设备
个案追踪法---患者选择标准
LOGO
通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的 患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。 可能包括： 急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化 疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正 接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品 管理）、当天或第二天出院的患者、转科或双向转 诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。
突出“病人安全”和“以病人为中心”的 服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（三大创新 之一）
个案追踪法
服务连贯性
安全、权益、隐私
LOGO
医疗品质
病人视角
院感控制
标识、宣传、防 滑/跌倒、隐私等 设施
环境设施
个案追踪法---医院参与者
LOGO
• 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和
服务相关的工作人员进行交流。包括：
追踪方法学 Tracer Methodology
LOGO
追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程 中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评 估医院评审标准符合程度。
过程管理
现场评估
患者角度
是对患者在整个 医疗系统内获得 的诊疗、护理和 服务经历进行追 踪的方法。
收集各种来源的 数据，聚焦于医 院的重要区域以 开展评价，追踪 患者的治疗、护 理及服务经历。
让调查者从患者 角度“看”医疗 服务，并进行分 析，提出医疗过 程中存在的问题 及改进方法。
追踪方法学 Tracer Methodology
包括：个案追踪和系统追踪
LOGO
分类
评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题， 就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是 系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。
护士、医师、治疗师 病历管理者、助手、药剂人员 检验人员和辅助人员。
可涉及资料、部门等
LOGO
尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院 所提供的治疗、照护和服务程序； 评价各专科、部门、方案、服务单位之间 的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务 中的核心功能； 评价相关过程的绩效，特别关注那些独立 但相关过程的整合与协调； 识别相关流程的潜在问题
从医院管理者的角度检查，如何加强医院 内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和 质量 患者的角度来进行体验，每一个环节都有 条例来规制（个案追踪检查）
团队合作 部门联合
病人 安全
用一个形象的比方来说，相当于在患者头上 安放一个DV，患者在医院就诊的每个环节都 会详细跟踪、记录下来
个案追踪法---追踪目的
LOGO
选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
查看麻醉药品管理设施、保 管情况、相关员工资质与能 力 重症患者在急诊的抢救流程、 绿色通道、与病房的交接 消毒规范以及抢救药品管理、
抢救设备维护
急诊会诊的执行情况
情况。
LOGO 第一步：1. 病人目前所处的科室----询问病人
① ② ③ ④ 是否知道自己患病情况； 责任护士是谁； 她经常过来看你吗； 是否告诉你怎样康复； ⑥ ⑦ 你是否知道自己用药情况； 护士发药后是否马上离开（看
结果
研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的 疏忽或缺乏训练，75% 的医疗问题来自于系统失误
LOGO
新标准涉及：风险148次，预案135次，突 发61次，应急190次。要求灾害脆弱性分析
每一个部门、每一个环节都要注重病人的 体验，对病人的安全和医疗服务质量负责， 每一条标准都体现了这个要素
服到口）；
⑧ 手术前谁看过你，手术前后谁 参与交接； ⑨ 在此过程中查看病房管理、隐 私保护、知情同意、病人交接 制度落实情况。
⑤
如何保护皮肤；
LOGO
传统评价 方法
DRGs统 计评价
评价方法
现场访谈
第三方满 意度评价
Title in 评审 here
医改指标 评价
LOGO
新标准的特点
1
应用追踪检查法进行现场评价
日常评价≥ 30%、自评≥6月 全新的标准设置方法(CBA,体现PDCA） 强调基础质量管理 社会评价与满意度调查 医疗信息统计评价
LOGO
等级医院评审---现场检查方法
追踪检查法
河北联合大学附属医院评审办 刘志勇
医院评审基本情况
• 评审周期及升降等级要求
评审周期：4年； 评审结论：甲等、乙等、不合格；
LOGO
• 包括四项内容
1. 书面评价； 2、医疗信息统计评价 ； 3、社会评价 ； 4、现场评价
医院评审基本情况
现场追踪 评价
LOGO
• 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来 评价医院的表现。 • 追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗 和服务过程进行连续追踪。
• 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医
院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力， 强调患者安全及医疗质量的持续改进。
LOGO
与患者/家 属交流
LO息获取、数据应用改进 措施、数据发布等 环境对安全的影响、工作人 员在减少环境风险中的角色
设备的维护、医疗设备维护工作 人员资质和职责 诊疗过程
个案追踪检查实例
•第一步：1. 病人目前所处的科室。提问护士：
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 该病人评估与护理 用药情况 口头医嘱如何执行 评估营养、康复、坠床与跌 倒、皮肤 疼痛评估与控制 健康教育 出院计划 “危急值”报告制度及执行 ⑫ ⑪ ⑩ ⑨
2
3
4
5
6
追踪方法学 Tracer Methodology
LOGO
Title
2004 年美国医疗机构评审联合委员会 （JCAHO）全新设计的现场调查方法 之一，2006 年开始应用于JCI 评价。
Title
2011 年9 月卫生部发布《医院评审暂 行办法》，在评审工作中尝试引入追 踪方法学作为评价方法之一