2015临床技能考核考前培训之二-正确填报病历首页数据
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入 医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况 。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
前
言
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码） 是DRGs分组的主要依据
• 诊断： 1、主要诊断 2、其他诊断 3、病理诊断 • 手术及操作： 1、主要手术和操作 2、其它手术和操作
. 28 .
出院诊断的概念 出院诊断： 患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检 查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手 术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分 析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其 他诊断（并发症、伴随症）。
. 16 .
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。
3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
. 17 .
病案首页内容的三个部分及常见问题
2
主要诊断的准确选择
其他诊断漏填
1
漏项 缺项 填写不准 确
手术及操作项目漏填漏项
3
医师签名、科 室及亚科代码 漏项、缺项、 填写不准确 其它管理项目 漏填、不准确 等
诊断及手术操作的正确编码
. 18 .
现状举例
病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
. 19 .
现状举例
未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ /甲 Ⅰ /乙 Ⅰ /丙 Ⅰ/其他 Ⅱ /甲 Ⅱ /乙 Ⅱ /丙 Ⅱ/其他 Ⅲ /甲 Ⅲ /乙 Ⅲ /丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。 （Z37分娩结局-2；如Z37.001 单胎活产 ）
. 29 .
主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》
. 11 .
DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊断
其他诊断
反 映 基 本 职 能 的 20 类 疾 病
为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已 行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复
Z50.001 Z50.101 Z50.201 Z50.301 Z50.401 Z50.501 Z50.601 Z50.701 Z50.801 Z50.802 Z50.901 心脏病康复 物理治疗 酒精滥用康复 药物滥用康复 心理治疗 言语治疗 视轴矫正训练 职业康复训练和治疗 涉及使用其他康复操作的医疗 烟草滥用康复 康复医疗
正确填报病历首页数据
2011版卫生部病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除 了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的 指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集 除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离
院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。
G81.001 G81.101 G81.901 G81.902 G81.903 G81.904 G81.905
驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
. 33 .
常见问题：
物理康复科
If the condition for which the rehabilitation service is no longer present, report the appropriate aftercare code as the first-listed or principal diagnosis. For example, if a patient with severe degenerative osteoarthritis of the hip, underwent hip replacement and the current encounter/admission is for rehabilitation, report code Z50, Aftercare following joint replacement surgery, as the first-listed or principal diagnosis.
.8.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有 诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
.9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照 入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
. 34 .
患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：
入院病情
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是 患者住院后新发现的情况。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
. 20 .
现状举例
“严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎
. 21 .
现状举例
书写习惯： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC
. 22 .
病案首页涉及的人员：
1. 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 2. 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 3. 计算机程序：开发商、信息中心
I69.001 I69.002 I69.101 I69.102 I69.201 I69.301 I69.401 I69.801 I69.802 I69.803 蛛网膜下腔出血后遗症 蛛网膜下腔出血恢复期 脑出血后遗症 脑出血恢复期 颅内出血后遗症 脑梗死后遗症 脑卒中后遗症 脑血管病后遗症 脑血管病恢复期 缺血缺氧性脑病后遗症
.2.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不 明、4.无 切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医 嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5. 死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时本出院诊断在入院时就已明确。例如
病案首页填写培训试卷及答案
通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数一、判断题（20分，每小题2分）1、患者一次住院只能有一个主要诊断。
（）2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。
（）3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。
（）4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。
（）5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。
（）6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。
（）7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。
（）8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。
（）9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。
（）10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。
（）二、单项选择题（40分，每小题2分）1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）A.急性心肌梗死B.2型糖尿病C.冠心病2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（）A.原发病B.手术并发症C.合并症3、入院时间是指（）A.为患者开具住院手续的时间B.患者办理入院手续的时间C.患者实际入病房的接诊时间4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（）A.有B.临床未确定C.情况不明D.无5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（）A.有B.临床未确定C.情况不明D.无6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（）A.有B.临床未确定C.情况不明D.无7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（）A.有B.临床未确定C.情况不明D.无8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（）A.精神分裂症B.汞中毒C.药物中毒9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.其他10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（）A.肝硬化B.食管静脉曲张破裂出血C.脾大11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。
2015年临床助理实践技能考试病史采集考点精析汇总(三)
2015年临床助理实践技能考试在7月份全国各地陆续考试举行，医学教育网小编特此为大家整理了2015年临床助理实践技能考试考点精析汇总，希望可以帮助到大家顺利通过2015年临床助理实践技能考试。
便秘(一)现病史1.起病及病程。
2.是否有病因或诱因可寻，如是否有精神紧张，工作压力，饮食及生活习惯改变等。
便秘为持续性抑或间歇发作，是否与腹泻交替出现。
大便的频度，排便量，大便的性状，排便是否费力。
3.伴随症状：如是否有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，是否有腹部肿块，便血，贫血等。
4.诊疗过程，是否行结肠镜检查，是否长期服用泻剂，药物名称，剂量，时间，效果如何。
5.一般情况。
(二)其他病史1.既往史：有无代谢病，内分泌系统疾病等，有无服用镇痛剂，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。
有无药物过敏史。
2.个人史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
创伤性气胸胸膜腔内积气称为气胸。
创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15%～50%，在穿透性伤中约占30%～87.6%.气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破(表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤)，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。
锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气脑。
偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。
根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。
临床助理医师技能(一)现病史详细了解头痛的各种基本特征。
对诊断十分重要。
1.头痛本身(1)起病情况：急性头痛、慢性间歇性头痛。
(2)头痛部位，头痛性质。
(3)头痛持续时间：如为慢性头痛，则询问头痛间歇发作次数和日期。
(4)头痛程度：各人的忍受程度不一，但从无头痛患者。
突然出现严重头痛，则应特别重视颅内器质性疾病。
2.伴随症状及临床意义(1)伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血;(2)伴剧烈呕吐者提示颅内压增高;(3)伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足;(4)伴发热者常见于全身性感染性疾病;(5)伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤;(6)慢性头痛突然加剧并有意识障碍血管畸形、脑瘤、颅内寄生虫病;(7)直立可使低颅压头痛增剧;(8)伴有畏光、畏声、恶心、呕吐的反复发作的头痛，以偏头痛为多见;(9)有耳部流脓、脓涕、颧部疼痛者应考虑五官科疾病;(10)伴发脑实质损害表现(偏瘫、癫痫、意识障碍等)应注意脑血管意外、脑炎、脑肿瘤。
病案首页填写培训试卷与答案
通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 A. 有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无8、患者男性， 28 岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞标，经排查发科室姓名分数现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断一、判断题（20 分，每小题 2 分） A. 精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒1、患者一次住院只能有一个主要诊断。
（）9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应（2、某患者因“急性尿潴留” 住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。
（） A. 医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。
（）10、患者既往诊断“肝硬化、脾大” ，此次因呕血1 天入院，给予胃镜下硬疗后病情4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。
（）院，出院主要诊断选择（）5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。
（） A. 肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C. 脾大6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。
（）11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10余天入院，入院后查血常规及其指标明显升高，7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。
（）血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。
后依据血培养药敏感染治疗，8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。
（）出院，出院主要诊断选择（）9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。
（） A. 肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C. 急性肺炎10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。
（）12、血管造影术手术切口类别为（）二、单项选择题（40 分，每小题 2 分） A.0 类 B.I类 C.II类 D.III类1、某患者以“ 2 型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠13、患者女性， 66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后颧骨骨折转耳心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行 PCI 治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断选择（）A. 急性心肌梗死B.2型糖尿病C.冠心病 A. 头部外伤 B.右眼视神经挫伤 C.右颧骨骨折2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（）14、新生儿出生体重指患儿出生后内第一次称得的重量（）A. 原发病B. 手术并发症C. 合并症 A.10 分钟 B.第一小时 C. 第二小时D.第一天3、入院时间是指（）15、老年男性，因间断腹痛2 年入院。
病案首页填写规范
病案首页填写规范
入院诊断：指患者住院后由主治医师 （或主治以上职称的医师）首次查房所 指出的诊断。
入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。
出院诊断：指患者出院时医师所做的最 后诊断。
病案首页填写规范
主要诊断：指本次医疗过程中对身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的疾病诊断。
签名:医师：医师签名要能体现三级医师负责 制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的 医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。
病案首页填写规范
职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、 公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等， 但不能笼统号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写身份证号。
工作单位及地址：指就诊时患者的工作 单位及地址。
户口地址：按户口所在地填写。 转科科别：如果超过一次以上的转科，
病案首页填写规范
病理诊断：指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断。
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如：意外 触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误 服药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
病案首页填写规范
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢 复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计 为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾 病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治 愈，如：胃（息肉）病损切除术。
病案首页填写规范
切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
2015年最新临床技能考试考官手册(病例分析)
试题编号：8（2014年）快速记忆：老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期稳定期）✧知识点扩展：慢性阻塞性肺疾病➢老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎➢桶状胸+过清音=肺气肿➢老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）补充：肺功能分级：FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
➢慢性呼吸系统病史＋右心衰体征（心脏扩大）=肺心病演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病◆辅助检查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
◆治疗：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。
、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
试题编号：2（2015年）快速记忆：发作性喘憋+阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘✧知识点扩展：➢发作性喘憋+阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘◆鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性斑片影，肺组织活检诊断）◆辅助检查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
◆治疗：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。
试题编号：3（2015年）快速记忆：慢性咳嗽+大量脓痰和（或）反复咯血+“双轨征”（柱状扩张）或“卷发样阴影”（囊状扩张）=支气管扩张试题编号：4（2015年）试题编号：5（2015年）✧知识点扩展：支气管扩张➢在所考肺疾病中，大量咳痰的有两个：肺脓肿（300-500ml/d）和支扩（100-400ml/d）➢防止收集的痰液，分3层的为肺脓肿，分4层的为支扩➢确诊支扩的方法现在首选肺部高分辨率CT（HRCT）➢支气管扩张好发于左下叶和舌叶支气管◆辅助检查：胸片、支气管造影、胸部CT。
B1.正确填报病历首页数据(2016版)
. 17 .
. 18 .
2
3
. 19 .
u病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
. 20 .
u未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
. 31 .
• 默认情况下，手术后的疼痛没有指明是急性还是慢 性的情况下，编码为急性疼痛。 • 常规的或预期的术后立即出现的疼痛不应该编码。 • 当患者入院的原因是为了治疗肿瘤，而病历中也记 录了肿瘤引起的疼痛，则使用编码R52作为附加诊 断。没必要再对疼痛的部位进行附加编码。
. 32 .
消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 住院时间最长
G81.001 G81.101 G81.901 G81.902 G81.903 G81.904 G81.905
驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
. 60 .
物理康复科 22、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康复 治疗的问题排在编码首位；如果患者入院进行康复治疗的原 发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断。 如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已 行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
病案首页填写详解
病案首页填写详解基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
部分项目填写说明1患者基本信息1.医疗付费方式包括：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2.“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4.新生儿体重：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。
5.出生地：指患者出生时所在地点。
6.籍贯：指患者祖居地或原籍。
7.现住址：指患者来院前近期的常住地址。
注意：现住址应填写详细规范，可用于统计医院辐射范围的能力。
8.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
9.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
10.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
身份证号是病案首页非常重要的信息，应与患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息一致。
11.职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
AA2正确填报病历首页数据
. 38 .
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者 原计划未执行的原因写入其他诊断。
. 41 .
主要诊断选择原则
11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可 做为主要诊断。（参照2）
举例：
诊断：
操作：
充血性心脏病 溃疡清疮术
. 9.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照
入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
前言
➢ DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据 。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分 组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响
. 3.
入院（时）情况
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 。
除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
病历书写规范及病案首页填写试题及答案
病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单选题：（60分，每小题2分）1、下列关于主诉的写作要求哪项不正确( )提示疾病主要属何系统提示疾病的急性或慢性指出发生并发症的可能指出疾病发热发展及预后(正确答案)文字精练、术语准确2、下列关于病程记录书写哪项不正确( )症状及体征的变化体检结果及分析各级医师查房及会诊意见每天均应记录一次(正确答案)临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( )入院记录需在24小时内完成出院记录应转抄在门诊病历中接收记录有接受科室医师书写转科记录由原住院科室医师书写手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)4、有关病历书写不正确的是( )首次由经管的住院医师书写(正确答案)病程记录一般可2-3天记录一次危重病人需每天或随时记录会诊意见应记录在病历中应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )术前诊断、手术名称上级医师查房记录(正确答案)术中或术后可能出现的并发症、手术风险患者签署意见并签名经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是( )指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救每一次抢救都要有抢救记录无记录者不按抢救计算抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
(正确答案)7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )让患者尽量使用医学术语(正确答案)不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹应当客观、真实、准确、及时、完整、规范文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为( )术后6小时术后8小时术后10分钟术后即刻(正确答案)术后24小时9、问诊正确的是（ )您心前区痛放射到左肩区吗你右上腹痛反射到右肩痛吗解大便有里急后重吗你觉得主要是哪里不适(正确答案)腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ )7天(正确答案)9天14天3天24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( )科主任(正确答案)经管主治医师副主任医师主任医师住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( ) 主诉现病史(正确答案)既往史个人史家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ )主诉现病史既往史(正确答案)个人史家族史14、患者有长期的烟酒嗜教好应记录于( )主诉现病史既往史个人史(正确答案)家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成8小时24小时(正确答案)48小时72小时6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程3天(正确答案)1天2天4天5天17、患者住院时间较长，应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。
病案首页填写规范要求医护人员必备专业技能
人文关怀
医护人员需要关注患者的心理和 情感需求，提供安慰、支持和鼓 励，帮助患者树立战胜疾病的信
心。
尊重与保密
医护人员应尊重患者的隐私权和 知情权，保护患者的个人信息和
隐私安全，不泄露患者隐私。
03
病案首页关键信息填写指导
Chapter
患者基本信息录入
确保患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息准确 无误，与身份证或其他有效证件一致。 准确记录患者的联系方式和地址，以便后续随访和联系。
询问并记录患者药物过敏史
01
在患者入院时或首次用药前，详细询问患者是否有药物过敏史，
并记录具体过敏药物及症状。
密切观察药物不良反应
02
在用药过程中，医护人员应密切观察患者是否出现药物不良反
应，如皮疹、恶心、呕吐等，并及时记录。
及时处理药物不良反应
03
一旦发现患者出现药物不良反应，医护人员应立即停药并采取
便于信息管理
保障患者权益
病案首页记录了患者的基本信息和诊 疗过程，规范填写有助于保障患者的 知情权和隐私权。
规范的病案首页填写有利于医疗机构 进行信息管理，提高医疗数据统计的 准确性和效率。
填写原则及要求
01
准确性原则
确保填写的信息准确 无误，包括患者基本 信息、诊断、手术操 作等。
02
完整性原则
理解性。
手术操作记录完整性提升
详细记录手术名称、手术部位、 手术方式、手术日期等关键信 息，确保手术操作记录完整。
对于术中出现的并发症或意外 情况，应及时记录并注明处理 措施和结果。
手术医师应认真核对手术记录， 确保信息准确无误，并签字确 认。
04