心脏骤停

心脏骤停及复苏后处理是指急性症状发作后1小时内发生的意识突然丧失为特征的，心脏射血功能的突然停止。

是心脏性猝死的主要原因。

[病因]心脏骤停的主要原因包括心源性因素和非心源性因素疾病：(一)心源性因素1.原发性心脏疾患：缺血性心脏病是心跳骤停的最常见原因，例如冠心病。

此外也可见于心肌炎、心瓣膜病及先天性心脏病等。

此外有离子通道病，如长QT综合征，brugada综合征等。

2.心外疾患：包括各种急性窒息、各型休克、药物中毒、电解质紊乱、麻醉及手术意外等情况。

(二)非心源性因素：迷走神经过度兴奋：例如机械性剌激气管、肺门、心脏、肠系膜等内脏器官时反射性引起迷走神经兴奋，从而抑制了窦房结及其它室上的起搏点，以致引起心跳骤停。

如胸部或腹部手术时可见。

1.严重缺氧：例如大出血、麻醉意外等。

此时除缺氧引起迷走神经过度兴奋外，心肌处于无氧状态，局部发生酸中毒及钾离子释放，结果导致心自律性传导性受抑制，最后发生停搏。

2.CO2贮留和酸中毒：例如窒息时。

CO2和酸性产物的贮留可兴奋迷走神经，此外它们也可抑制心肌特殊组织的传导性，导致异位节律。

并抑制心肌的氧化磷酸化过程，从而直接减弱心肌收缩力，终导致心跳停止。

3.电解质紊乱：心肌细胞功能与细胞膜内外离子浓度变化密切相关，例如不论高血钾还是低血钾，严重时均可导致心跳停止或心室纤颤。

4.其它：例如电击时，电流通过心脏引起心室颤动或心肌变性坏死、断裂，从而心跳骤停。

又如心跳中枢衰竭时也可致心跳骤停。

心脏骤停的常见病理学原因总结为5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O2）Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常）Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖）Tablets（药物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）[诊断要点]心脏骤停的主要临床分期：心脏性猝死临床经过可分为四个时期，前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物学死亡。

诊断要点：1.神志丧失。

2.颈动脉搏动消失、心音消失。

3.叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停止。

4.瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。

5.全身口唇、四肢、皮肤紫绀。

[心脏骤停处理]一、识别心脏骤停初级心肺复苏：基础生命活动支持，一旦确定心脏骤停，立即进行。

主要措施包括：胸外按压、开通气道、人工呼吸（参照美国2010新版指南即C-A-B开始心肺复苏）（一）胸外按压：（circulation）1.按压部位：站在或跪载患者身体一侧，用一手中食指并拢，中指沿抢救者一侧肋弓下缘向上滑动，胸骨体肋弓交界处，另一手掌根部大鱼际外侧紧贴前一手指、掌根部至于胸骨上，即胸骨中下1/3处。

并使掌根长轴与胸骨长轴平行，而手指与掌心均应抬起，不得贴附于胸壁。

另一手掌重叠其上，双手手指可交叉在一起。

2.按压姿势：两臂伸直，肘关节不能弯曲，双肩正对患者胸骨上方，利用上体的重量垂直向下按压胸骨，深度5CM,放松时，掌根不得离开胸壁，保证胸廓回弹。

3.按压频率：成人不少于100次/分，按压与放松时间比率1:1，按压稳定有规律进行，不得间断，猛压猛抬。

4.按压与吹气比率：单人和双人抢救均为30:2.5.如因抢救或诊断需要时，必须中断按压，时间不得超过5秒。

婴幼儿胸外心脏按压方法1.定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指2.幼儿：一手手掌下压3.婴儿：环抱法，双拇指重叠下压：或一手食指、中指并拢下压。

下压深度：幼儿至少2.5-3.5cm,婴儿至少1.5-2.5cm。

按压频率：每分钟至少100次。

胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。

应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症的发生。

（二）开通气道：（airway）保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法。

方法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头部后仰，另一手的食指中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直，以通畅气道。

清除口腔中异物和呕吐物，将患者松动义齿取下。

如有舌后坠给予口咽通气。

（三）通气：1.人工呼吸：（breathing）如患者无呼吸或抽泣样呼吸，1人进行心肺复苏时，立即进行心脏按压30次，口对口人工呼吸两次，即30:2频率，如果双人进行，保证足够潮气量使胸廓起伏，（尤其院外，没有简易呼吸器，喉罩、且无法完成气管插管）。

气管内插管是建立人工通气的最好方法。

当时间与条件不允许时，可以口对口、口对鼻、口对通气防护装置。

口对口呼吸也是快捷有效通气方法。

2.简易呼吸器(球囊面罩)人工呼吸：球囊面罩通气适应症及禁忌症：适应症：无自主呼吸或呼吸弱且不规则，通气严重不足患者。

（尤其在复苏最初数分钟，不能及时应用高级气道装置或者属于应用失败患者）禁忌症：1.气道阻塞-应首先开放气道 2.面部软组织损伤严重简易呼吸器使用方法:（1）单人操作：抢救者位于患者头顶部，使患者头后仰或下垫毛巾或枕头，打开气道，一手中指无名指小指置于患者下颌部，食指拇指置于面罩上，来帮组手指相对用力，形成E-C手法，将面罩紧密置于患者面部，另一手挤压球囊。

（2）双人操作：一人双手形成E-C手法持面罩，保持气道开放，一人用双手挤压球囊，通气效果更好。

规律挤压简易呼吸器，成人以10-12次/分钟，即5-6秒送气一次，儿童12-20次/分钟，即3-5秒一次，新生儿40-60次/分，每次送气时间1秒，吸呼比1:1.5-2，潮气量8-10ml/kg,一般400-600ml,见胸廓抬起即可，儿童10ml/kg,避免通气过度。

注意事项：1.挤压气囊时，压力适中，约挤压气囊的1/3-2/3为宜，节律均匀，勿时快时慢。

一面损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱。

2.发现有自主呼吸，应与自助呼吸同步，3.面罩大小合适，婴儿小儿最好不用成人简易呼吸器。

且应具备安全阀装置，能自动调整压力，以确保患儿安全。

4.对清醒患者做好心理护理和解释工作，使其配合。

5.无氧源时，应该取下储氧袋及氧气连接管，有氧源时，要使用储氧袋，并且氧流量大于10L/分，储氧袋作用：提高氧浓度，可使氧浓度达99%，无储氧袋浓度为45%，如无氧源时，氧浓度为大气浓度21%。

随时观察：1.挤压气囊时，注意观察病人胸廓起伏，2.观察病人自助呼吸3.观察病人口唇面色脉搏氧饱和度的变化，观察呼吸改善情况。

二、进一步生命支持：1.持续呼吸循环支持：电除颤、胸外按压、人工呼吸。

2.高级气道呼吸支持：气管插管、呼吸机3.建立静脉通道：药物维持已恢复循环。

除颤或电复律：电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。

终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%~10%。

心脏停搏与无脉电活动电除颤均无益。

除颤电极的位置：放在患者裸胸的胸骨外缘前外侧部。

右侧电极板放在患者右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部，其他位置还有左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准位置，其他电极放在左右背部上方。

如采用双向波电除颤可以选择150~200J，如使用单向波电除颤应选择360J。

一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素。

电除颤虽然列为高级复苏的手段，但如有条件应越早进行越好，，并不拘泥于复苏的阶段，提倡在初级心肺复苏中即行电复律治疗。

起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。

，如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。

如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。

【药物治疗】患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。

周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差尽量不用。

中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。

如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。

肾上腺素是CPR的首选药物。

可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。

常规给药方法是静脉推注lmg，每3～5分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。

复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应过分积极补充碳酸氢盐纠正。

心脏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当并充碳酸氢钠，初始剂量1mmol／kg，．在持续心肺复苏过程中每15分钟重复1／2量，最好根据动脉血气分析结果调整补给量，防止产生碱中毒。

肾上腺素之后仍然是室颤／无脉室速，考虑给予抗心律失常药。

常用药物胺碘酮，可考虑用利多卡因。

利多卡因，给予1~1.5mg/kg静脉注射，如无效可每3～5分钟重复一次，如果总剂量达到3mg／kg仍不能成功除颤，可给予胺碘酮治疗。

胺碘酮首次150mg缓慢静脉注射(大于10分钟)，如无效，可重复给药总量达500mg，随后10mg／(kg·d)维持静脉滴注；或者先按lmg／min持续静滴6小时，然后可0.5mg／min持续静滴，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。

对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑(频率>260次／分)及难治性心室颤动，可试用静脉β受体阻滞剂。

美托洛尔每隔5min，每次5mg静脉注射，直至总剂量15mg；艾司洛尔0.5mg／kg静脉注射(1分钟)，继以50～300ug／min静脉维持。

由急性高钾血症触发的难治性室颤的患者可给予10％的葡萄糖酸钙5～20ml，注射速率为2～4ml／min。

异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的TDP。

当VF／无脉VT心脏骤停与长QT间期的尖端扭转型室速(TDP)相关时，可以1～2g硫酸镁，稀释推注5～20分钟，或1～2g硫酸镁加入50—100ml液体中滴注。

缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤。

给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。

常用药物为肾上腺素每隔3～5分钟静注lmg及阿托品1～2mg静脉注射。

在未建立静脉通道时，可选择气管内给药，2mg溶于10ml生理盐水中。

可每3～5分钟1mg,重复使用(最大总量为3次或3mg)。

若有条件，缓慢性心律失常施行临时性人工心脏起搏，上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血症、心脏压塞、张力性气胸、药物过量、低体温及高钾血症等，并给予相应治疗。