娱乐场所备案登记表
娱乐场所登记备案表
娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。
经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。
娱乐场所备案登记表模板
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
xx省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
治安部门经办人意见
经办人签名：
年 月 日
备案机关ห้องสมุดไป่ตู้见
（公 章）
年 月 日
备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
公安局公共娱乐场所备案表
企业名称
照
片
经营地址
经营类型
营业面积
平方米
额定容
纳人数
建筑
结构
经
营
项
目
□歌舞娱பைடு நூலகம்□影剧院□录像放映
□音像品出租出售□电子游戏□台球厅
□光盘刻录复制□茶吧酒吧□游泳池|（馆）
□书刊杂志出租出售□保龄球□其它
法人代表
身份证号码
户籍所在地
联系电话
从业人数
保安人数
闭路电视监控设备安装使用说明
安全检查设备安装使用
注：此表一式三份，派出所、分局治安大队、市局治安支队。
保安公司
保安人员
情况证明
负责人：年月日
派出所
管区民警
审核意见
负责人：年月日
派出所
意见
负责人：年月日
旗县区
治安部门
意见
负责人：年月日
市局治安
部门意见
负责人：年月日
备注
娱乐服务场所基本情况信息登记表表一
□A级□√B级□C级□其他
使用楼栋数
1
使用单元数
1
使用楼层数
第3
物业股东数
1
物业委托人数
1
承租人数
1
企业主体股东人数
1
经营主体股东
人数
1
从业人员数
25
场所地址
大朗镇（区、开发区）富康路街（路、巷、住宅区、村、地标）
南铭购物中心（楼、门）牌1栋1
□√是□否
视频监控探头数
16
录像保存
期限
35
消防栓数量
3
消防防火级别
□一级□√二级□三级□其他
分局治安管理大队责任领导
分局治安管理大队责任民警
所属派出所
派出所责任领导
派出所责任民警
填表人：审核人：
NO：
娱乐服务场所基本情况信息登记表（表一）
填报单位：大朗朗情沐足阁填报时间：2014-5-10
场所名称
东莞市大朗朗情沐足阁
场所编号
成立日期
2013-7-1
经营状态
□√营业□停业□歇业
□注销□其他
经营项目
□歌舞□游艺□桑拿按摩□√沐足□旅业□理发美容
经营模式
□自主经营□合作经营□√承包经营
营业时段
12：00-2：00
贵州省娱乐场所备案登记表
人
人
管理人员
人；
员
服务人员人；Βιβλιοθήκη 外省（市、区）：人
情
保安人员
人；
境 外：
人
其他人员
人。
况
已申领暂住证：
人
保安负责人及联系电话：
签订聘用保安合同的保安服务公司名称：
-3-
地 单间面积： ㎡— ㎡ 监视探头： 个 游艺机： 台
设 安 检 门： 处
手持安检仪： 副
备 张贴禁毒、禁赌、禁娼警示标志：
情
有（ ）无（ ） 处（份）
兑换奖品
况 照明设置落实情况：
场所消防审核单位及合格证明文件安号：
本县（市、区）：
人
从业人员共 人
从
本市（州、地）外县（市、区）:
人
业
其中：
本省外市（州、地）：
2、备案需提供复印件的，备案单位必须查看原件。
-4-
2第 号
贵州省娱乐场所备案登记表
照 片
备案单位 经营地址 负责人姓名 联系电话 报送时间 备 案 事 由：取 得 营 业 执 照
换发娱乐经营许可证 娱乐场所变更主要项目
贵州省公安厅制
-1-
单位名称
经营地址
法人姓名
联系手机
经营范围（主营）
经营范围（兼营）
经营方式
开业日期
注册资金（万元）
场所分类
经营娱乐 项目
卡拉ＯＫ 迪斯科舞厅 其他歌舞厅
姓名 证件号码
（单位）
现住址
电子游艺
联系电话
投 资 人 员 或 单 位
负责 人或 法人 治安 责任 人
-2-
核定容量： 人
总面积： ㎡
娱乐场所备案登记表
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
治安部门经办人意见
经办人签名：
年 月 日
备案机关意见
（公 章）年 月 日Fra bibliotek备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
广东省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
娱乐场所经营备案登记表
娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。
如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。
3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。
5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。
7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。
15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。
16)保安类型：自培、派驻。
自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。
17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。
娱乐场所登记备案表
娱乐场所登记备案表娱乐场所登记备案表申请单位：________________场所名称：________________场所地址：________________场所性质：________________场所面积：________________场所设施：________________开业时间：________________场所经营范围：________________申请人姓名：________________申请人联系电话：________________申请人身份证号码：________________申请人住址：________________申请人单位：________________申请人单位地址：________________申请人单位联系电话：________________申请人单位营业执照号码：________________申请人单位税务登记号码：________________场所安全防范措施：1. 安装闭路电视监控设备，并保证设备正常运行；2. 设置安全出口，并保持畅通；3. 配备专职安保人员，并保证其具备相关资质和技能；4. 定期进行消防安全检查，并及时消除安全隐患；5. 其他安全防范措施：________________申请人承诺：1. 本场所不从事违法犯罪活动，不提供淫秽色情服务；2. 本场所不允许未成年人入内，同时严格控制青少年进入；3. 本场所遵守国家法律法规和相关规定，履行纳税义务；4. 本场所严格按照相关规定对员工进行管理和培训；5. 其他承诺事项：________________申请人声明：本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：________________日期：________________审批意见：经审核，本场所符合相关规定，同意登记备案。
审批人签名：________________日期：________________注意事项：1. 申请人在填写本表时应如实提供相关信息，如有虚假，一经发现将取消备案资格；2. 场所经营范围应符合国家法律法规和相关规定，不得从事违法犯罪活动；3. 场所经营期限为________年，到期前需重新申请备案；4. 申请人应按时缴纳相关费用，并及时办理年检手续；5. 其他注意事项：________________。
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经办人签名：
年 月 日
备案机关意见
（公 章）
年 月 日
备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编 号：
备案机关：
广东省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间企业负责人来自治安责任人联系电话所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
有透明窗： 间
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：