腹腔镜手术中的人工气腹共15页文档
腹腔镜手术的麻醉-(精)
谢谢！
一旦发生CO2栓塞, 应立即停止手术, 停止充气和解除气腹
其他并发症
包括腹内压增高和体位改变可增加返流与误吸的危险, 恶心 呕吐等
总结
麻醉医生对于腹腔镜手术操作过 程中的腹内压增高对呼吸和循环的影 响及并发症的认识是非常重要的。必 须有意识地避免, 或当不可能避免时, 需要对这类改变有足够的反应, 并且 在术前对此现象有一定的评估和准备。 这样我们才能做到术中从容淡定
全身麻醉& 硬膜外麻醉
能有效地控制呼吸, 消除气腹的不适, 获得满意的肌松弛, 减 少全麻药与肌松药的应用, 术毕苏醒快, 术后利用硬膜外导 管给药, 有利于术后镇痛
对冠心病病人有利于防止或减 少术后心肌缺血、心绞痛或心 肌梗死的发生
麻醉中应注意的问题
常规监测 术中监测
体位改变
脉搏氧饱和度 (SpO2) 心电图(ECG) 无创血压(NIBP)
呼气末二氧化碳分压（PetCO2） 血气分析 气道压、潮气量、尿量
头高脚低, 预防老年人低血压
麻醉中应注意的问题
呼吸管理
应根据气道压力及PetCO2的结果来调整间歇正压通 气（IPPV）的量和频率。在人工气腹后, 一般使用过 度通气, 适当增加呼吸频率和潮气量, 以排除体内过高 的CO2。但过分地过度通气, 可使血中CO2浓度过低
心血管系统并发症
高二氧化碳血症与酸中毒
腹内压高、手术时间越长, 二氧化碳吸收入血 就越多, 可导致高二氧化碳血症与呼吸性酸中 毒
处理
术中应加强呼吸管理, 根据PetCO2的变化调节通 气量。对肺功能较差的老年病人应注意控制气道 压力, 采用增加呼吸频率或同时减少潮气量去增 加每分通气量, 以达到过度通气的目的
心血管系统并发症
腹腔镜手术分几个步骤
按腹腔镜手术的过程可分为一下四个步骤：一、制造人工气腹在脐上部1cm处将气腹针刺入腹部，确定气腹针位于游离腹腔后，启动气腹机，向腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。
目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间。
二、建立手术通道根据手术需要做2～4个5～8mm的手术切口，置入鞘管。
目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作手术器械。
三、连接光学系统将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，并经鞘管插入腹腔。
通过光学数字转换系统，将腹腔内影响反应在电视屏幕上。
四、进行手术根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械(比普通手术器械长，并且小而精细)进行手术。
术后清洗和保养：目前腹腔镜器械的清洗有人工和使用自动清洗机两种方法。
因后者价格昂贵，所以我们采用的是人工清洗法。
1初步清洗：将所有器械拆至最小单位(有些小螺丝不必拆卸)，用软毛刷认真刷洗器械表面，特别注意器械的关节部位，器械管腔内使用高压水枪或20ml注射器进行冲洗，用流动水将其血迹冲洗干净。
镜子单独清洗，放置稳妥之处，物镜用擦镜纸反复擦拭，避免划伤镜面。
2浸泡：将初步清洗过的器械放在1：100~1∶200多酶洗液内浸泡5~10 min，多酶洗液可以快速分解其器械上的蛋白及残留血液、脂肪等有机物。
3冲洗：清水冲洗器械，将器械表面残留的多酶洗液冲洗干净，并擦干外表面水分，而后使用高压水枪或20ml注射器对器械各关节及管腔进行再次冲洗，清除器械中可能隐藏的污渍。
4.擦干：然后用干纱布擦干，管腔用50ml针管注气排空管腔内的水分，以免长期水迹存留造成器械生锈。
4待干：①可采用常温待干的方法，将器械置于器械车上，放在通风处待干，适用于勿需急用的器械。
②采用烘干设备将器械进行烘干，适用于待用的器械，既可以在短时间内使器械各关节、管腔干燥又可以保证低温灭菌的效果。
③镜头和光缆的处理：手术结束后使用蘸有多酶洗液的湿纱布对镜头及各种导线表面血迹、污渍进行擦拭，使用吸水较强的软布擦干，对光缆进行放置时，应无角度自旋放置于腔镜专用盒内，严禁成角折叠或过度弯曲,镜面用脱脂棉球或专用拭镜纸顺时针方向进行擦拭,避免用粗糙布巾擦拭,以免损伤镜面,影响术中使用。
腹腔镜ppt课件
并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适 当、轻便活动，使身体早日复原。
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并发症
腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔 镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这 些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜 手术中。根据其发生的原因，大致可分为 以下两类：
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注意事项
腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： ❖ （一）术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物
吸入气管； ❖ （二）因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和
腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生； ❖ （三）当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； ❖ （四）术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。
减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近
年来发展迅速的一个手术项目。可以说绝大部分的外科手 术都可以用腔镜来完成。
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适用范围
❖ 近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治 愈率高等优点的微创外科发展迅速，腹腔镜 作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应 用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎， 而且随着科学技术的不断进步，手术器械改 进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大。
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其他
❖ 腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结扎 术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大 大降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中 老年人疝气及身体孱弱的疝气患者。
❖ 宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科 疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫 内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌 瘤保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不 孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开 腹之苦、病痛之累，重获健康指日可待
妇科腹腔镜人工气腹对机体的影响及调整呼吸机参数的意义
顺应 下降 ， 肺泡内压与大气压差变 小 ， 肺通 气也随之下 降。 大多数研究都提示气腹时心排 出量 （ ０） Ｃ 和心搏体 积（ Ｖ） Ｓ 下降 ； 而外周血管阻力 （ＶＲ）平均动 脉压 （ Ｐ）中心静 Ｓ ， ＭＡ ， 脉压 （ ＶＰ 则上 升 Ｊ Ｃ ） ６。Ｔ位将 腹腔 静脉 血挤压 至胸 腔静 脉， 导致胸腔内血液淤滞 ， 循环血液减 少， 肺 通气 不足使通 气／ ８流 比例失调 ， 增加了生理无效腔 。
体产生不同的影响 ， 使患者膈肌上 移 ， 应性降低 ， 气腹 肺顺
潮气量减少 ， 导致高碳酸血症（ Ｔ位时这种变化尤为明显 ） ，
次之 。Ｔ体位后膈肌进一步上移 ， 压迫肺基底段 ， 肺下部的
扩张大大受限 ， 气道 阻力进一步增 加 ， 肺通 气进一步减 少。
胸 腔容积缩小 ， 包括呼吸动力学的改变 ， 肺循环功能的改变
大气道压力在 气腹 和头低 位 Ｔ位 时， 升分 别为 １ ％和 上 ９ ３％ ， ２ 引起肺通气不足 。与 开腹手术对肺功 能不利 因素相 比， 腹腔镜术后肺 功能 的恢复较快。 ３ 腹腔镜人工气腹对血流动力学的影响 ① 对心脏直接压迫 ， 心脏舒张功能障碍。②胸 内压升 高， 静脉回流降低 。③压迫腹主动脉 ， 腹内脏 器及静脉 。④
腹腔镜手术由于其创伤小 ， 对机体 内环境干扰轻 ， 手术 并发症和死亡率低 ， 院时间短和节省 医疗费用 以及术后 住 疼痛轻和恢复快 等特点 ， 近年来 已广泛用 于某些上腹 腔和 盆腔手术 ， 在妇科手术 中尤其受到患 者的青睐 。妇科腹 腔 镜由于其特殊的头低位（ｒｎ ｅ ｎ ｒ 位 ， ｔ ｄｌ ｂｇ 简称 Ｔ位 ） ｅ ｅ 会对机
腹腔镜手术并发症的种类预防及处理
二、腹壁穿刺相ห้องสมุดไป่ตู้并发症
• 预防和处理这类并发症的基本原则有： • (1)术前留置胃管和导尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的损伤。
(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。 • (3)选择合适的，如安全型套管，并在使用前对其各部件作
全面检查。 • (4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
• (4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱 落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。
• (5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原 因是：①直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02持续灌注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
• （二）预防 • (1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。 • (2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。 • (3)高危因素患者(如：肥胖女性、长期使用皮质激素者)尽
量使用小的穿刺套管。 • (4)对下腹部及脐部超过lOmm的穿刺孔必须仔细缝合深筋
膜。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
一、人工气腹并发症
• (三) 气胸，纵隔气肿 • 气腹引起气胸和纵隔气肿比较少见，但却是一种危害极大
的并发症。 • 1．引起气胸、纵隔气肿的常见原因 • (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂
孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔。 • (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直
接进入胸膜腔。 • (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 • (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
人工气腹造影CT成像在腹腔内粘连诊断中的应用
基金项目：国家重点研发计划（2019YFC0118104）；首都特色临床应用研究（Z181100001718013）作者简介：张智猗，本科学历，医师。
作者单位：1．650100昆明，解放军联勤保障部队第九二〇医院PET-CT 中心；2．100039北京，解放军总医院第三医学中心CT 室通讯作者：王贵生，E-mail ：wgs1996@sina．com 人工气腹造影CT 成像在腹腔内粘连诊断中的应用张智猗1，2，陈晓霞2，漆雪婷1，2，刘婷2，赵经纬2，王贵生2【摘要】目的探讨人工气腹造影CT 操作方法及技术要点，为临床规范化应用提供依据。
方法收集2013-01至2019-11行人工气腹CT 造影检查的患者331例，均行规范化人工气腹造影后对患者腹部进行平卧位，左、右侧卧位及俯卧位CT 薄层扫描并三维重建。
结果331例患者均能较好地显示腹腔内脏器与腹膜之间的关系，其中影像诊断结果中正常43例，异常288例，术后结果中正常28例，异常303例，经Kappa 一致性检验，气腹造影CT 诊断结果与手术结果具有高度的一致性（kap-pa =0．765，P ＜0．05）。
结论人工气腹造影CT 技术方法安全可靠，实用性高，熟练掌握可获得较好的显影效果，为腹腔内疾病诊断尤其是腹腔内粘连提供了很好的影像学依据。
【关键词】人工气腹造影；CT 扫描；肠粘连【中国图书分类号】Ｒ814．43CT imaging technology of artificial pneumoperitoneum and applicationsZHANG Zhiyi 1，2，CHEN Xiaoxia 2，QI Xueting 1，2，LIU Ting 2，ZHAO Jingwei 2，and WANG Guisheng 2．1．Department of PET-CT ，920th Hospital of Joint Logistics Support Force ，Kunming Medical University ，Kunming 650100，China ；2．Department of CT ，the Third Medical Center of Chinese PLA General Hospital ，Beijing 100039，China【Abstract 】ObjectiveObjective To explore the operation methods and essential technology of artificial pneumoperitoneum CTin order to provide reference for standardized applications．MethodsA total of 331patients who underwent artificial pneumoperitone-um CT angiography between January 1，2013and November 1，2019were collected．All of them underwent standardized artificial pneumoperitoneum angiography of the abdomen in the horizontal position ，left and right lateral position ，and prone position within CT thin layer scan and 3D reconstruction．ＲesultsThe relationship between abdominal organs and the peritoneum was clearly shown ineach of the 331cases．According to results of imaging diagnosis ，43cases were normal and 288were abnormal．Based on postoperative results ，28were normal and 303were abnormal．Kappa consistency test showed that the imaging diagnosis of the CT scan of artificial pneumoperitoneum was quite consistent with surgical results （kappa =0．765，P ＜0．05）．Conclusions The technology of artificialpneumoperitoneum CT is safe ，reliable ，and practical．Proficiency can lead to good imaging results．This technology can provide usefulimaging data for the diagnosis of intra-abdominal diseases ，especially intra-abdominal adhesions．【Key words 】artificial pneumoperitoneum ；CT scan ；intestinal adhesions人工气腹状态最初用于腹腔镜手术中，借助气体压力将腹壁与腹内脏器分开，为术者提供宽阔的视野及易于操作的空间。
腹腔镜人工气腹手术并发症与护理
参 考 文 献
２ 姜华 ， 屈芸娜 ， 艾芬 ， 等． 压 力蒸汽 灭菌化学 监测测 试包 的使用
观察与分析Ｅ Ｊ ３ ． 中华 医院感染学杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， １ ８ （ １ ２ ） ： １ ７ ２ ７ ． ３ 医院消毒供应 中心规范第 ３ 部分 Ｅ ｓ ］ ． 北京 ： 中华人民共和国卫
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０ ． ０ ２ ７ １ ． ０ ６ ６ ０ ． ０ ０ ０ ０ ． ０ １ １
３ 讨 论
３ ． １ 高碳 酸血症 发 生原 因及 护理 对策
高 碳 酸血 症 发 生 主 要 原 因 ： （ １ ） 较 高 的 腹 部 气压使 隔肌上 升 运 动受 到 限制 ， 胸 腔 内 气 压 升 高， 限制 了肺部 的扩张 ， 使 肺 的顺 应 性 下 降 ， 最 终 因肺 通 气 一血 流 比例 失 调 而 导 致 二 氧 化 碳 潴 留和 高 碳 酸 血 症 。 （ ２ ） 二 氧 化 碳 气 体 经 腹 腔 吸 收入血 液 ， 血液二氧化碳分压呈一过性增高。 护理对策 ： 手 术过程 中严密监测 生命体 征 ， 掌 握 患者脉率 、 气 道压 力 、 肺 通 气量 、 二 氧 化 碳 分 压 等指标 的变化 。高碳 酸 血症 一 旦 发生 ， 需 立 即 排 除血液 中的二氧化碳 ， 但 排除 速度不可太 快 ， 否 则 已经 适 应 了 高 碳 酸 血 症 的 循 环 、 呼 吸 中 枢 因 突然 失 去 原 有 刺 激 ， 而 出 现 二 氧 化 碳 排 出 综 合 征 。二 氧 化碳 潴 留症 状 较 重 时 可 适 量 使 用 碱
８ 医院消毒供应 中心清洗消毒及灭菌效果 监测标准 Ｅ ｓ ］ ． 北京 ： 中
妇科腹腔镜手术人工气腹及头低位对患者眼内压的影响
位 、贫血和低血 压 、低 氧 血症 等 。（３）合 并症 。糖尿 病 、动脉粥样硬 化 、青 光 眼和原 发性 视 网膜病 变等 。
参 考 文 献
据报道［３＂ ，围术 期视力损害多见＝ｒ俯卧位 的脊 柱手 术 ，妇科腹腔镜手术患者 多为 中青 年女性 ，一般情 况 较好 ，加之手术时 间短 、出血少 ，对眼的影响较 小 ，但 人工气腹和头低位 可导致一过性 眼内压升高 。随着 腹腔镜手术年龄 的放 宽及腹 腔镜技 术 的发展 ，国内 已逐渐开展 了老 年患者 腹腔 镜下全 子 宫切 除 ，卵巢 癌根治盆腔淋 巴结清 扫等 长时问复 杂 手术 ，术 中视 力 损害势必相应增 高 ，应引起 临床高度重视 。
作者单位 ：２５２０００ 山东省聊城市人 民医院手术室 聊城 陈雪莉，女，１９７７年 出生 ，本科 ，主管护师
ＮＩＢＰ、ＨＲ、ＳＰＯｚ、ＥＣＧ，呼 吸 机 参 数 ＶＴ８ｍｌ／ｋｇ， ＲＲ １２次 ／ｍｉｎ，吸 呼 比为 １：２，根 据 术 中情 况 调 整 呼 吸参数 ，以 防 止体 内 ＣＯｚ蓄 积 。人 工气 腹期 间 患者 头 低 位 ３Ｏ。，腹 腔 内压力 设 置 为 １２ｍｍＨｇ，气 腹结 束 后 立 即 恢 复 平 卧 位 。分 别 于 全 麻 后 ５ｍｉｎ （Ｔｏ）、气 腹 后 ５ｍｉｎ （Ｔ１）、气 腹 后 １５ｍｉｎ（Ｔｚ）、气 腹 结束 前 ５ｍｉｎ（Ｔ。）、气 腹 结束 后 ５ｍｉｎ（Ｔ ）、气 腹 结束 后 １５ｍｉｎ （Ｔ ）测 量 并 记 录 眼 内 压 （左 眼 ）、
止对 角膜 的意外 伤害 ，在 全麻后 第一 次眼压测 量前 ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ无显 著 性 差 异 。Ｔｏ时 眼 内压 在 正
与最后 一 次 测 量 后 双 眼滴 入 抗 生 素 眼 药 水 预 防 常范 围 ，Ｔ ～ Ｔ４时 眼 内压 明显 升 高 （Ｐ＜ Ｏ．０ 升高 （Ｐ＜０．０５），在 Ｔ。时
腹腔镜手术麻醉管理ppt课件
一、 概述
腔镜手术的优点：
减轻术后疼痛
缩短住院时间
减少不良事件发生率 患者更快恢复，早日恢复正常活动 提升性价比
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概述
1911年开始首例腔镜手术
1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展
1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术
1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、
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腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞
硬膜外
腰麻
硬膜外+腰麻
硬膜外+LMA
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局部麻醉技术
优点 缺点
恢复迅速
利于镇痛
镇静药用量大
注意对循环呼吸的抑制
减少恶心呕吐
减少阿片类用量
病人不能长时间耐受
无气道损伤
血流动力改变小 早期诊断并发症
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全身麻醉技术
优点
相当的麻醉深度
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气腹对循环功能的影响
麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指
数, 肺动脉楔压降低。 数减少35~40%） 快。
头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指
神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率
CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血
管效应：体循环阻力减低。
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四、腹腔镜手术麻醉的选择
缺点
恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响
良好的肌松
适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
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五、腹腔镜手术常见的并发症***
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并发症 →CO2皮下气肿
原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进 入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
手术讲解模板：腹腔镜下腹膜病损切除术
手术资料：腹腔镜下腹膜病损切除术
适应证： 4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术 指征者。
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适应证： 5.估计病人对手术的耐受良好者。
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手术禁忌： （1）结石性胆囊炎急性发作期；
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手术禁忌： （2）慢性萎缩性结石性胆囊炎；
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适应证： 具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔 镜下胆囊切除术：
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适应证： 1.有症状的胆囊结石。
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适应证： 2.有症状的慢性胆囊炎。
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适应证： 3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病 变。
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手术步骤：
1.3-4）。（图1.11.1.3-5）这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气 腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管，且术中不易发现。 近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。
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手术步骤：
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术后护理：
病人清醒后即可拔除。但术中穿刺、电凝、 分离解剖时若损伤了胃肠道，在腹腔镜下 做了缝合修补，则应保留胃管，做持续胃 肠减压。急性胆囊炎手术中胆囊破裂，胆 汁污染腹腔者，尽管术中已反复冲洗，术 后仍需保留胃管。
谢谢！
4L/min时压 力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆 起，肝浊音界消失。
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注意事项：
气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠 管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生 理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐 部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气 体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅 为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或 抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液 则提示有肠管粘连。