(精)中医执业医师《中医内科学》预习知识：肾系病证

精）中医执业医师《中医内科学》预习知识：肾系病证第一节水肿【概述】一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。

（严重者还可伴有胸水、腹水等。

）二、沿革：（一）. 病名分类1.本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。

风水：水肿病的一种。

多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。

石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。

涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。

2.《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。

以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。

皮水：由于脾虚湿盛. 水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。

症见全身水肿，腹满，喘急等。

黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。

3.宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。

阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。

（二）病机治法1.《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。

并提出基本治疗原则。

“平治与权衡，去苑陈，开鬼门，洁净府。

”的治疗原则。

2.《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。

“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。

”3.《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。

并指出水肿有五不治：4.《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。

5.明代李梃《医学入门水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。

三、讨论范围：包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。

【病因病机】▲1、水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

2、病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

3、病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

4、水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。

5、水肿转归，阳水易消，阴水难治阳水易消：①阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，病位在肺脾，病程短，属表、属实。

②若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。

阴水难治：①阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。

病位在脾肾。

发病缓慢，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长②若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。

③若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。

若肺失通调，脾失健运，肾失开合，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。

若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢则可转变为眩晕。

【诊查要点】一、★诊断要点1、发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2、临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。

更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

二、病证鉴别〔、▲水肿与臌胀的鉴别：①共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。

②不同点：主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露；四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿；而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身；面色白，腹壁亦无青筋暴露.病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。

水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

★ 2、阳水和阴水的鉴别:【辨证论治】一、辨证要点：1、水肿病证首先须辨阳水、阴水。

2、辩病变之脏腑3、辩清本虚标实之主次二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

1、阳水应以祛邪为主：发汗、利水或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法；2、阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。

3、虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。

★水肿在临证时如何运用攻逐一法？攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈”之意只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。

使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去（可用十枣汤治疗），但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。

俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。

病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。

三、分证论治：（一）阳水（二）阴水淋证【概说】一、概念：淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

二、沿革：1、淋之名称，始见于《内经》。

《素问》称本病为淋、淋。

2、汉代张仲景在《金匮要略》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并对本病的症状作了描述。

3、汉代华佗《中藏经》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。

4、隋巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。

”5、唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋; 宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。

6、明清时期，张景岳认为淋证病程的长短是其辨证的一项重要内容，初期多为热证，可因治疗和病程不同出现寒、热、虚的变化，从而倡导根据证型的不同而采取相应的治法。

李中梓《医宗必读. 淋证》将淋证血淋分为血热、血冷、血虚、血淤四型，将劳淋分为肾劳、脾劳并采取不同的方药。

清尤怡已认识到各种淋证之间可相互转化或同时存在，并强调治疗石淋、膏淋要“开郁行气，破血滋阴”。

三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证特征者，均可参照本篇内容辨证论治。

【病因病机】1、基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利湿热客于下焦―――膀胱气化不利―――小便灼热刺痛――― 热淋膀胱湿热，灼伤血络―――迫血妄行，血随尿出―――小便涩痛有血―――血淋肾阴不足，虚火扰动，伤及阴络―――――――――――――――――― 血淋湿热久蕴―――熬尿成石―――石淋湿热蕴久----- 阻滞经脉，脂液不循常道------- 小便浑浊不清―――膏淋肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液-------- 膏淋2、病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。

病理因素主要为湿热之邪。

3、病理性质的转化和六淋之间的转归：4、淋证的预后：预后与病情轻重及类型有关热淋、血淋热毒入血；久淋不愈——劳淋水肿、癃闭、关格；肾虚肝旺一一头痛、眩晕石淋结石过大，阻塞水道水肿、癃闭、关格；膏淋日久虚劳【诊查要点】一、诊断依据1、小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。

但还需根据各种淋证的不同临床特征，可确定不同的淋证类型。

2、病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

3、多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

二、病证鉴别1、淋证与癃闭的鉴别①相似点：小便量少、排尿困难②不同点: 淋：尿频而痛、排尿总量正常；癃闭：一般无尿痛、排尿量低于正常或无尿，但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

2、血淋与尿血的鉴别①相似点：小便出血、尿色红赤、甚至溺出纯血；②不同点：血淋小便滴沥而疼痛难忍；尿血：一般无痛、血多时或血块时轻痛。

故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

▲ 3、膏淋与尿浊的鉴别①相似点：小便浑浊、白如米泔②不同点：尿浊：无痛；膏淋：涩痛、频数、有堵塞感【辨证论治】一、辨证要点〔、★首辨六淋主症热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。

石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

气淋小腹胀满较明显，小便涩滞疼痛，尿后余沥不尽。

血淋为溺血而痛。

膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。

劳淋小便不甚赤涩.溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发2、辩证候之虚实3、辩明各种淋证的转化与兼夹二、治疗原则：实则清利，虚则补益——淋证基本治则三、证治分类癃闭【概说】一、概念：是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。

其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者为癃;小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。

二、沿革：1、癃闭病名最早见于《内经》，称为“癃闭”或“闭癃”，并对其病因，病机、病位都作了较详细的论述。

2、张仲景《伤寒论》和《金匮要略》为癃闭的辨证论治奠定了基础。

3、隋唐至宋元时期，对癃闭的认识有了进一步的提高巢元方《诸病源候论》中认为小便不通和小便难因于肾和膀胱有热。

孙思邈《千金要方》载有用导尿术治疗小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。

三、讨论范围：尿潴留及无尿症，如神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道狭窄等【病因病机】1、病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病五种2、基本病机：膀胱气化功能失调3、病位主要在：膀胱与肾★膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。

但膀胱气化有赖于肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。

故肺脾肾肝功能失调，亦可致癃闭。

肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化。

此外膀胱的气化，亦受肾气所主。

若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱气化无权，可发生癃闭。

此外，肺位上焦，为水之上源; 脾居中焦，为水液升降之枢纽; 肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。

如肺热壅盛，气不布津，通调失职，或热伤肺津，肾失滋源; 又如湿热壅阻，下注膀胱或中气不足，升降失度; 再若肝气郁结，疏泄不及;以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路; 上述情况均可导致膀胱气化失常，而成本病。

【诊查要点】一、▲诊断依据1、起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。

2、触扣小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候3、多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。

二、病证鉴别1、癃闭与淋证。

相同点：均属膀胱气化不利，皆有排尿困难，点滴不畅的证候。

不同点：癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。

2、癃闭和水肿相同点：都表现为小便不利，小便量少; 不同点：水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候; 癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。