第20章 急性肺水肿

②有机磷通过皮肤、呼吸道和消化道
进入人体，与胆碱酯酶结合，抑制该酶的
作用，使乙酰胆碱在体内积聚，导致支气
管痉挛，分泌物增加，呼吸肌麻痹和呼吸
中枢抑制，导致缺氧和肺毛细血管通透性
增加。
病因与病理生理
（三）淹溺性肺水肿
指淡水和海水淹溺所致肺水肿。淡水 为低渗性，大量吸入后很快通过肺泡－毛 细血管膜进入血循环，产生肺组织的组织 学损伤和全身血容量增加，肺泡－毛细血 管膜损伤较重或左心代偿功能障碍时，诱 发急性肺水肿。
Starling理论 肺内液体分布通常受肺毛细血管内流 体静水压、肺毛细血管通透性、血浆胶体 渗透压、肺淋巴循环及肺泡表面活性物质 的影响。当其中某一因素发生变化并超过 机体的代偿范围时，就可发生肺水肿。 急性肺水肿的发生根据Starling方程 式及净含量＝系数×驱动压来表示。
发病机制
二、肺水肿的形成机制 （一）肺毛细血管静水压（Pmv ) 肺毛细血管静水压是使液体从毛细血 管流向间质的驱动力，正常情况下，Pmv约 8mmHg，有时易与PCWP相混淆。PCWP反映肺 毛细血管床的压力，可估计左房压(LAP)， 正常情况下较Pmv高约1～2mmHg。肺水肿时 PCWP和Pmv并非呈直接相关，二者关系取决 于总肺血管阻力（肺静脉阻力）。
血液重新分布而致肺血容量增加；
③海洛因所致肺水肿可能与神经源性
发病机制有关； ④个别病人的易感性或过敏反应。
病因与病理生理
（二）呼吸道梗阻 围术期喉痉挛常见于麻醉诱导期插管 强烈刺激，亦见于术中神经牵拉反应，以 及甲状腺手术因神经阻滞不全对气道的刺 激。 气道通畅时，胸腔内压对肺组织间隙 压力的影响不大，但急性上呼吸道梗塞时， 用力吸气造成胸膜腔负压增加，几乎全部 传导至血管周围间隙，促进血管内液进入 肺组织间隙。
病因与病理生理
⑤肺的快速复张引起胸内压急剧改变，
肺血流增加而压力升高，并产生高的直线
血流速度，加大了血管内和间质的压差。
当其超过一定阈值时，液体进入间质和肺 泡形成肺水肿。
病因与病理生理
（五）高原性肺水肿 高原性肺水肿是一种由低地急速进入 海拔3000米以上地区的常见病，主要表现 为发绀、心率增快、心排出量增多或减少、 体循环阻力增加和心肌受损。 其发病因素是多方面的，如缺氧性肺 血管收缩、肺动脉高压、高原性脑水肿、 全身和肺组织生化改变。
神经源性肺水肿发生机制 压力感受器 下丘脑损伤 孤束核损伤 功能障碍 外周血液转 肺动脉 周身血管收缩 入肺循环 高压 毛细血管损伤 通透性增加 持续性肺水肿 静水压增加性肺 水肿
病因与病理生理
（三）液体荷过重
围术期输血补液过快或输液过量时， 使右心负荷增加。当输入胶体液达血浆容 量的25%,心排出量可增多至300%，若病人 伴有急性心力衰竭，虽通过交感神经兴奋 维持心排出量，但神经性静脉舒张作用减 弱，对肺血管压力和容量的骤增已起不到 有效的调节作用，导致肺组织间隙水肿。
发病机制
（二）肺间质静水压（Ppmv)
肺毛细血管周围间质的静水压即肺间 质静水压（Ppmv)，与Pmv相对抗，两者差 别越大，则毛细血管内液体流出越多。肺 间质静水压为负值，正常值为-8～-17mmHg， 可能与肺组织的机械活动、弹性回缩，以 及大量淋巴液回流对肺间质的吸引有关。
发病机制
理论上Ppmv的下降亦可使静水压梯度
病因与病理生理
肺复张性肺水肿的病理生理机制可能
为： ①肺泡长期萎缩，使Ⅱ型肺细胞代谢 障碍，肺泡表面活性物质减少，肺泡表面 张力增加，使肺毛细血管内液体向肺泡内 滤出； ②肺组织长期缺氧，使肺毛细血管内 皮和肺泡上皮的完整性受损，通透性增加；
病因与病理生理
③使用负压吸引设备，突然增加胸内
负压，使复张肺的毛细血管压力与血流量
管通透性正常，πmv-PCWP≤9mmHg可作为出
现肺水肿的界限，也可作为治疗肺水肿疗 效观察的动态指标。
发病机制
（四）肺间质胶体渗透压（πpmv)
肺间质胶体渗透压取决于间质中A有渗 透性、活动的蛋白质浓度，它受反应系数 （δf）和毛细血管内液体流出率（Qf)的 影响，是调节毛细血管内液体流出的重要 因素。πpmv正常值为12～14mmHg，难以直 接测定。
发病机制
临床上可通过测定支气管液的胶体渗
透压鉴别肺水肿的类型，如支气管液与血
浆蛋白的胶渗压比值＜60%，则为血流动力
学改变引起的肺水肿，如比值＞75％则为
毛细血管渗透增加所致的肺水肿，称为
“肺毛细血管渗漏综合征”。
发病机制
（五）毛细血管通透性
资料表明越过内皮细胞屏障时，通透 性肺水肿透过的蛋白多于压力性水肿，仅 越过上皮细胞屏障时，二者没有明显差别。 毛细血管通透性增加，使δ从正常的0.8降 至0. 3～0.5，表明血管内蛋白，尤其是白 蛋白大量外渗，使πmy与πpmv梯度下降。
其毒性作用是由于氧分子还原成水时 所产生的中间产物自由基（如超氧阴离子、 过氧化氢、羟自由基和单线态氧等）所致。 正常时氧自由基为组织内抗氧化系统如超 氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶、谷胱甘 肽氧化酶所清除。吸入高浓度氧，氧自由 基形成加速，当其量超过组织抗氧化系统 清除能力，即可造成肺组织损伤，形成肺 损伤。
指吸入有害性气体或毒物所致肺水肿。
有害性气体包括二氧化氮、氯、光气、氨、
氟化物、二氧化硫等，毒物以有机磷农药 最为常见。
病因与病理生理
其病理生理为：
①有害性气体引起过敏反应或直接损
害，使肺毛细血管通透性增加，减少肺泡
表面活性物质，并通过神经体液因素引起
肺静脉收缩和淋巴管痉挛，使肺组织水分
增加；
病因与病理生理
病因与病理生理
当左室舒张末压＞12mmHg，毛细血管 平均压＞35mmHg，肺静脉平均压＞30mmHg 时，肺毛细血管静水压超过血管内胶体渗 透压及肺间质静水压，可导致急性肺水肿， 若同时有肺淋巴管回流受阻更易发生。其 病理生理表现为肺顺应性减退、气道阻力 和呼吸作功增加、缺氧、呼吸性酸中毒， 间质静水压增高压迫肺毛细血管，升高肺 动脉压，从而增加右心负荷，导致右心功 能不全。
常。
病因与病理生理
（一）感染性肺水肿
指继发于全身感染和（或）肺部感染 的肺水肿，如革兰阴性杆菌感染所致的败 血症和肺炎球菌性肺炎均可引起肺水肿， 主要是通过增加肺毛细血管壁通透性所致。 肺水肿亦可继发于病毒感染，流感病毒、 水痘病毒所致的病毒性肺炎均可引起肺水 肿。
病因与病理生理
（二）毒素吸入性肺水肿
病因与病理生理
大量输注晶体液，使血管内胶体渗透
压下降，增加液体从血管滤出，聚集到肺 组织间隙中，在心、肾功能不全、静脉压
增高或淋巴循环障碍病人，易致肺水肿。
病因与病理生理
（四）复张性肺水肿（re expansion pulmonary edema) 复张性肺水肿是各种原因所致肺萎陷 后在肺复张时或复张后24h内发生的急性肺 水肿。其原因一般认为与多种因素有关， 如负压抽吸迅速排除大量胸膜积液，或大 量气胸所致的突然肺复张时可造成单侧性 肺水肿。
增加，作用于已受损的毛细血管，使管壁
内外的压力差增大；机械性力量使肺毛细
血管内皮间隙孔变形，间隙增大，促使血
管内液和血浆蛋白流入肺组织间隙；
病因与病理生理
④在声门紧闭的情况下用力吸气，负
压峰值可超过-50cmH2O，如负的胸内压传至 肺间质，增加肺毛细血管和肺间质静水压
阶差，则增加肺循环液体的渗出；
病因与病理生理
（一）心源性急性肺水肿 正常情况下，两侧心腔的排血量呈相 对恒定，当心肌严重受损和左心负荷过重 而引起心排血量降低和肺淤血，过多的液 体从肺泡毛细血管进入肺间质甚至肺泡内， 则产生急性肺水肿，实际上是左心衰竭最 严重的表现，多见于急性左心衰竭和二尖 瓣狭窄病人。
病因与病理生理
有以下夹杂症的手术病人术中易发生 左心衰竭： ①左心室心肌病变，如冠心病、心肌 炎等； ②左心室压力负荷过度，如高血压、 主动脉狭窄等； ③左心室容量负荷过重，如主动脉瓣 关闭不全，左向右分流的先天性心脏病等。
病因与病理生理
（五）氧中毒性肺水肿 指长时间吸入高浓度（>60％）氧引起 的肺组织损害所致的肺水肿。一般在常压 下吸人纯氧12～24h，高压下3～4h即可发 生氧中毒。氧中毒的损害以肺组织为主， 表现为上皮细胞损害、肺泡表面活性物质 减少、肺泡透明膜形成，引起肺泡和间质 水肿，以及肺不张。
病因与病理生理
病因与病理生理
三、与麻醉相关的肺水肿 （一）麻醉药过量 麻醉药过量引起肺水肿，可见于吗啡、 美散痛、急性巴比妥酸盐和海洛因中毒。 发病机制可能与下列因素有关： ①抑制呼吸中枢，引起严重缺氧，使 肺毛细血管通透性增加，同时伴有肺动脉 高压，产生急性肺水肿；
病因与病理生理
②缺氧刺激下丘脑引起周围血管收缩，
病因与病理生理
肺代偿功能异常和心功能减退是造成
重度低氧血症的直接原因。高原性肺水肿 为高蛋白渗出性肺水肿，炎性介质是毛细 血管增加的主要原因。
病因与病理生理
二、通透性肺水肿
通透性肺水肿指肺水和血浆蛋白均通
过肺毛细血管内间隙进入肺间质，肺淋巴
液回流量增加，且淋巴液内蛋白含量亦明
显增加，表明肺毛细血管内皮细胞功能失
增加，当肺不张进行性再扩张时，出现复 张性肺水肿可能与Ppmv骤降有关。
发病机制
（三）肺毛细血管胶体渗透压（πmv)
πmv由血浆蛋白所形成，正常值约为
25～28mmHg，但随个体的营养状态和输液
量而有所差异。πmv是对抗Pmv的主要力量，
单纯的πmv下降能使毛细血管内液体外流
增加。
发病机制
但在临床上并不意味着血液稀释后的
病因与病理生理
临床上多见于气胸或胸腔积液3个月后 出现进行性快速肺复张，1h后可表现肺水 肿的临床症状，50％肺水肿发生在50岁以 上老年人。水肿液的形成遵循Starling公 式。复张性肺水肿发生时，肺动脉压和 PCWP正常，水肿液蛋白浓度与血浆蛋白浓 度的比值大于0.7，说明存在肺毛细血管通 透性增加。肺萎陷越久，复张速度越快， 胸膜腔负压越大越易发生。