深圳市特种作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时刻：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：ห้องสมุดไป่ตู้
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号：体检时刻：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业体检表
体检号： 体检时间： 年月 日
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
文化程度
工种
身份证号
工作单位
既往史及家属史
癫痫史（是否）精神病史（是否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视力
左；
右；
பைடு நூலகம்色觉
医生签章
五官科
听力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
（盖章）
特种作业体检合格标准
1.无精神疾病史及癫痫史，无家属史；
2.心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下,无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症；
3.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形；
4.裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常；
5.听力左右耳均达到5米以上。
特种作业人员体检表
1
特种作业人员体检表
体检时间： 年 月 日
姓 名
性 别
出生年月
照 片 (盖章)
籍 贯 省 市(县)
文化程度 申请工种 参加工作时间
工作单位 身份证号 既往病史
外
科 身 高 厘米 体 重 Kg
皮肤淋巴 医师意见
签字： 四 肢 脊 柱 关 节
泌尿生殖
其 它 内 科
血 压 毫米汞柱 心 率 次/分 医师意见
签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管
腹部器官
其 它
五官
科 眼
视力
左： 右：
矫正视力
左： 右： 医师意见
签字： 色觉 彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它 眼病
耳 鼻
听力 左： 米 右： 米
耳 疾 医师意见
签字：
嗅觉
耳及鼻窦
口 腔 医师签字：
胸部X 光 检 查
化验检查 血、肝功、尿(检验单附后)
体检结论
合格□ 不合格□ 不合格原因：
负责医师签字： 体检医院：（盖章）
说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体
检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业操作人员健康体检表
（培训机构公章）年月日
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业操作人员健康体检表
特种作业操作人员健康查体表
Байду номын сангаас登记字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
一寸近期 免冠彩照
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见
视力
左眼
右眼
（签字）
辩色力
左眼
右眼
年
月日
血压
脉搏
医师检查意见
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
年 月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕
症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症 ⑨其他疾 病和生理缺陷。（确定项画“2” ）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）;辩色力（无
红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、 脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹 症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年 月日
腹腔器官疾病
年 月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见
（签字）
脊柱
年 月日
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。