围术期恶性心律失常的识别及处理(一)

房颤合并室内差异性传导与室早鉴别：
• 恶性室性早搏治疗:
利多卡因：降低自律性，减慢传导速度，轻度延长APD和ERP。 对静息膜电位无影响，对于室性缺血区引起的心律失常有效， 对于房性心律失常无效。
治疗剂量:首次负荷50～100mg（1-2mg/kg）静注。无效可在5～ 10min后再静注50mg（可重复2～3次,总量达250mg为止）。 起效后 维持泵入50-150mg/h.
Ⅴ级
恶性室性早搏： 恶性室性早搏：即指分级达到 Ⅲ级以上的室性早搏。达3级时室颤
发生率为11.5%，达4级时为13.6%，达5级时为16%。
Schamaroth(QRS-ST-T)室性早搏分类法：
ECG表现 表现
时限
良性室早 <0.14s ≥20MM 少见 无 非对称性
恶性室早 >0.14s <10MM 多见且不规则 存在 高尖
Lown室性早搏分级法： 室性早搏分级法： 室性早搏分级法
0级 级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 ⅣA 级 ⅣB 级 无室性期前收缩 偶发，<1次/MIN或<30次/H 频发，>6次/MIN或>30次/H 多源性室性早搏（即室早波形各不相同） 成对的室性期前收缩，反复出现 成串的室性期前收缩(三个或三个以上室 性早搏)反复出现 伴有RonT的室性早搏
QRS波群
ST段等电位线 T波
振幅 切迹
多源频发室早：
室内差异性传导： • 室内差异性传导是指： 1.窦房结冲动到达心室时，因为左右束支不应期不一致，导致 一侧束支传导阻滞，另一侧束支可以传导冲动，在ECG表现为 宽大畸形的QRS波群。 2.由于右束支不应期比左束支长，所以80-85%的室内差异性传 导均表现为右束支传导阻滞型，室内差异性传导大都见于应用 洋地黄（常见西地兰）治疗。
• TDP是多源性室性心动过速的一种形式，是介于室速与室颤之 间的一种类型，常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发， 也即Q-T间期延长后发生。
ECG特点： 特点： 特点 TDP发作时心室率多在 发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的 发作时心室率多在 次 ，宽大畸形、 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现 波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。 个同类的波之后就会发生扭转， 个同类的波之后就会发生扭转 反向对侧。
禁用：①阿斯综合征；②严重心脏阻滞，包括 Ⅱ或 Ⅲ度房室 传导阻滞、双束支阻滞；③严重窦房结功能障碍。 慎用：①充血性心力衰竭，严重心肌受损②肝功能障碍③ 老年人④低血容量及休克⑤不完全性房室传导阻滞 或室内传导阻滞⑥肝血流量减低⑦肾功能障碍 ⑧严重窦性心动过缓⑨WPW、室内差异性传导（可能 加重）。
1.3 Q-T间期延长综合征
QT间期延长综合征：是指ECG变现为Q-T间期延长、室性心 律失常、晕厥和猝死的一组综合征，临床上可分为肾上腺素能依 赖型，心跳暂停依赖型两类。
肾上腺素能依赖型： 在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下发 病，发病时心率加快，U波波幅增高，QT-U间期延长，然后出现 TDP发作，最后可致心室颤动。此型病人通常为家族遗传性，表 现为先天性耳聋（贾兰综合征）。
围术期恶性心律失常的识别及处理(一)
麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题： 麻醉医生在接诊心律失常病人时，必须了解下列几个问题：
是哪一种心律失常? 是哪一种心律失常?
是否属于需要紧急处理的恶性心律失常? 是否属于需要紧急处理的恶性心律失常?
最有效的治疗方法应选择哪一种? 最有效的治疗方法应选择哪一种?
• 是指发生于希氏束及其分叉以下频率>100次/MIN,连续3次及以 上的阵发性快速型室性心律失常。 • 多见于严重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，扩张型心肌病，肥 厚型心肌病。
PVT的ECG改变： 的 改变： 改变
1.连续3次以上的室性期前收缩、QRS波宽大畸形。 2.可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于 心房率。 3.可出现室性融合波及心室夺获。

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恶性心律失常通常包括：
1.
恶性室性心律失常（恶性室早， 恶性室性心律失常（恶性室早，阵发性室 间期延长综合征,TDP） 速，Q-T间期延长综合征 间期延长综合征
2.
严重室内传导阻滞或高度房室传导阻滞
3.
窦性停搏、病窦综合征（ 窦性停搏、病窦综合征（SSS） ）
1.1
室性早搏：
• 在窦房结冲动尚未抵达 心室之前，由心室中的 任何一个部位或室间隔 的异位节律点提前发出 电冲动引起心室的除极， 称为室性期前收缩，也 即室性早搏。
肾上腺素能依赖型（家族性）Q-T间期延长综合征
V5导联提示R4-6中RR整齐，R5落入前次搏动T-U波降支，V6 导联中，R1正常下传，R2室早落入前一搏动T波升支，继而诱 发TDP，最后导致室扑。
尖端扭转型室速的治疗：
肾上腺素能依赖性TdP： （1）β受体阻滞剂为首选药物，如美托洛尔，25-50mg，日2-3次 日服。 （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安 装永久性起搏器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激。
心跳暂停依赖型： 此型又称获得型，通常由于药物作用（奎尼丁，胺碘酮等）、 电解质平衡紊乱（低钾，低镁，低钙）、二尖瓣脱垂（MVP）， 神经系统病变（脑梗塞，蛛网膜下腔出血，脑肿瘤，脑外伤）。 当心率减慢或在心搏长间歇之后U波增大，在U波顶上发生TDP， 最后也可发生心室颤动。
1.4 尖端扭转型室性心动过速（TDP）
心跳暂停依赖型TdP： （1）静脉补钾和补镁：通常用氯化钾静脉滴注。硫酸镁1-2g稀释后 缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。 （2）异丙肾上腺素：1-4µg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室 率维持在90-110次/min之间。。 （3）可试用利多卡因，剂量同上。禁用胺碘酮。 （4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可 用低能量电复律。
PVT的治疗：
• 阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60%左右，且常为心室颤动 的前奏，因此必须紧急治疗。 • （1）捶击心前区偶尔可使室速转复，但也可能诱发室颤，慎 用。 • （2）利多卡因:首次负荷50～100mg（1-2mg/kg）静注。无效 可在5～10min后再静注50mg（可重复2～3次,总量达250mg为 止）。起效后维持泵入50-150mg/h. • （3）胺碘酮：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min维 持。 • （4）病人伴有休克，心力衰竭时，可采用同步电击复律（能 量为50～100J）。
• 恶性心律失常：是指在短时间内引起血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失 常的程度及性质分类的一类严重心律失常，是一类需 要紧急处理的心律失常。
• 动态心电图(Holter)监测 表明: 发生心室颤动或心脏停 搏之前常出现心脏自律 性或传导性异常。而以 下这些心律失常往往是 心脏猝死的先兆。
恶性室性早搏治疗：
胺碘酮：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min维持。 胺碘酮可引起: 1.阻滞α受体引起低血压. 2.阻滞β受体引起窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，房 室传导阻滞，阿托品不能对抗此反应. 3.偶致Q-T间期延长并发TDP.
1.2 阵发性室性心动过速（PVT）
PVT与WPW合并房颤的鉴别：
• WPW合并房颤按心房 激动下传途径可分为 附加传导束下传和正 常房室结下传两型， 与室性心动过速易混 淆的是附加束下传型。
1.预激综合征合并房颤时， 预激综合征合并房颤时， 预激综合征合并房颤时 心室率多在200bmp，有时 心室率多在 ， 高达230bmp. 高达 2.R-R间距绝对不等，可辨 间距绝对不等， 间距绝对不等 认到f波与预激波 δ波 波与预激波（ 认到f波与预激波（δ波）. 3.因其可通过正常房室结也 因其可通过正常房室结也 可通过旁路，所以QRS波群 可通过旁路，所以 波群 可出现正常波，宽大畸形波， 可出现正常波，宽大畸形波， 融合波（预激波） 融合波（预激波）.