中医内科胁痛的辨证论 治
中医内科学——肋痛
中医内科学—肝胆系病症：肋痛【定义】胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，属临床较常见自觉症状。
急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等多种现代医学疾病以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素所致。
【病位】肝胆，亦与脾胃及肾有关。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。
胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。
2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。
（二）鉴别诊断1.悬饮悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
2.胃痛一般来说，胁痛与胃痛的疼痛部位及伴随症状有别。
胁痛以一侧或两侧胁肋部（侧胸部，腋以下至第十二肋骨部）疼痛为主要表现，可伴有口苦、目眩、善呕等肝胆病证症状；胃痛则表现为上腹部胃脘处胀痛为主，常伴有反酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部不适，多与饮食有关。
肝气犯胃所致胃痛，有时可表现为攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，与胁痛有别。
3.胸痛胸痛以胸膺部疼痛为主，病位多在心、肺，存在相应心系、肺系表现，如伴有胸闷不舒、心悸短气、咳嗽喘息、痰多等症。
肝郁气滞或邪郁少阳亦致胸胁满痛，表现为胸胁苦满，或胁肋胀痛延及胸背肩臂，范围较广，但仍以胁肋不适为主，与胸痛有别。
【辨证论治】1.肝郁气滞临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气。
代表方：逍遥散或柴胡疏肝散。
2.邪郁少阳临床表现：胸胁苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕；舌苔薄白或微黄，脉弦。
中医(专长)-中医内科学-胁 痛
胁痛肝胆疾病胁痛胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
是临床上比较多见的一种自觉症状。
胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。
如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
要点一概述有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。
如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。
”在《素问·刺热》篇中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。
”此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。
”说明胆腑病变亦可导致胁痛。
后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征又有了进一步的认识。
如《诸病源候论·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。
邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。
”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。
严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。
肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。
”《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。
如《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。
但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。
”《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。
中医内科的胁痛诊断及治疗
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【］ 北京 医学 院第 三附属 医院 外科主 编 ， 椎病 ，９５北 京 ３ 颈 １７ ．
中 医 内科 的胁 痛 诊 断及 治 疗
赵 英 华
（ 广东省江 门市新会 区人 民医院 ５９０ ） ２ ０ Ｌ
【 摘要 】 目的 探讨胁痛的中医诊断及 治疗方法。 方法 总结古人对胁痛的认识 ， 结合现代思想， 分析胁痛的 中医诊 断和治疗方法， 并提 出 今 后的研究方向。 结论 古人认为胁痛是由肝失疏泄、 气血不畅、 气阻络痹等原 因引起 ， 属肝胆二经之病 ， 可分为虚实两种病症 ， 根据患者病症 的虚实
中医内科学(十三五规划教材,第四版)-胁痛
辨
重后情绪变化有关：刺痛多属血瘀，目疼痛部位固定不移，疼痛持续不已，
证
局部拒按，人夜尤甚。
要 点
3．辨胁痛性质 胁痛走窜不定，时痛时止，随情绪而增减者，多属肝郁气 滞；胁以刺痛为主，痛有定处，痛处固定不移或胁下们及撇块，触之坚硬， 人夜加剧者，多为瘀血阻络；若疼痛为痛有定处，触痛明显，伴恶心口苦，
或寒热往来，或黄疸者，为湿热蕴结肝胆；若以隐痛为主痛势绵绵，遇劳加
1、皮肤：带状疱疹
2、骨骼：肋间神经痛 骨折 软骨炎
3、胸膜：胸膜炎 胸膜结核
6、肝：各种肝炎 肝硬化 肝癌 肝脓肿
10、十二指肠： 十二指肠炎 十二指肠溃疡
4、肺：肺炎 肺结核 肺栓塞
5、心：心绞痛
7、胆：胆囊炎 胆囊结石 胆囊癌
8、脾：脾破裂
9、胃：胃炎 胃溃疡 胃癌
11、结肠：各种结肠炎 结肠癌
谢谢
不濡养肝络，肝络失养，此即“不荣亦痛”。
1．基本病机肝络失和，“不通则痛”与“不荣亦痛”。
2．病位主要在肝胆，又与脾胃及肾有关。
病
3．病理性质胁痛病性有虚有实，以实证居多。实证中以气滞、血瘀、湿热为 主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失满养。
机
4．病机转化胁痛虚实之间可以相互转化，如气滞日久可以化火伤阴，则由实
剧，伴头晕目眩，舌红少苔，为肝阴不足，肝络失养。
治 疗
胁痛的治疗原则当根据肝络失和，“不通则痛”和“不荣亦痛”的病机， 以疏肝和络止痛为基本治则。结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛， 宜用理气、活血清利湿热之法：虚证之胁痛，宜用滋阴、养血、柔肝之法。
原
但应注意理气药不可过用香燥，以免伤阴；清热药不可过用苦寒，以免伤阳；
中医内科学课件第四章4.胁痛
①疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子， 行瘀止痛； ②胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫， 破瘀散结； ③久瘀气虚者，加黄芪、党参等以补气活 血散瘀。
3、肝胆湿热证
（1）辨证分析：
①主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛——湿热蕴阻肝 胆，疏泄不利。 ②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油 腻，——湿热中阻，胃失和降。 或身热恶寒，身目发黄、小便黄——湿热郁蒸 肝胆。 ③舌苔：舌质红，苔黄腻； 肝胆湿热之征。 ④脉象：脉弦滑。
六、【预后及预防、护理】
（一）转归预后 （二）预防调摄 1.保持身心愉快，避免情志刺激。 2.清淡饮食，忌刺激性食物。 3.劳逸结合，注意休息。
小结
1．胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。 2．病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。 3．辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。 4．治疗原则以“通则不痛”、“荣则不痛”为主。 5．五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散； 瘀血阻络，旋覆花汤； 肝经湿热，龙胆泻肝汤； 胆腑郁热，清胆汤； 肝阴不足，一贯煎。
2、瘀血阻络证
（1）辨证分析：
①主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤 甚；——气滞血瘀，瘀阻胁络。 ②兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；——瘀 血积久，气血不和。 ③舌苔：舌质紫暗； 瘀血之征。 ④脉象：弦沉涩。
（2）病机：瘀血停积，胁络痹阻。
（3）治法：活血祛瘀，通络止痛。 （4）方药：血府逐瘀汤——气滞血瘀，胸 胁刺痛，日久不愈者。 复元活血汤——外伤、瘀血停积，胸 胁刺痛，局部瘀肿者。
不荣而痛
正虚失养
情志 不遂， 跌仆 损伤， 饮食 所伤， 外感 湿热， 劳欲 久病。
三、【诊断】
《中医内科学》考试复习重点(四)
《中医内科学》考试复习重点（四）肝胆病证胁痛1．胁痛的治则是什么？实证宜理气活血，虚证宜滋阴柔肝。
２．胁痛主要与哪些脏腑有关？肝胆脾胃肾３．胁痛与胆胀临床表现的主有区别在于哪一点？部位不同，前者疼痛在两胁肋，后者疼痛在右上腹。
１．患者男性，50岁。
自觉胁肋掣痛，心急烦口躁，头痛目赤，口干口苦，恶心呕吐，胸闷不安，溺黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：胁痛，辨证：肝胆湿热，治法清热化湿，理气通络，方剂龙胆泻肝汤２．患者钟某，女，46岁。
反复胁痛五年，每因烦躁时症状加重，伴郁闷气短，纳呆，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。
经一个多月的恰当治疗后，病情好转，胁痛减轻，无腹泻，但仍时觉胁部悠悠疼痛，心中烦热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数而弦。
诊断：胁痛，证候：肝阴不足，治法：滋阴柔肝，养血通络，方剂：一贯煎。
黄疸１．黄疸的发生与哪些脏腑功能失调关系最密切？脾胃肝胆２．急黄热毒炽盛，邪入心营时的治法是什么？清热解毒，凉营开窍３．黄疸的基本病机是什么？湿浊阻滞，胆液不循常道而外溢。
１．患者张某，男，40岁。
1994年7月12日就诊。
患者一个月前因公至南方出差，常暴饮暴食，劳累奔波，自觉神疲乏力。
20天后自觉恶寒发热，头身重痛，脘腹满闷，小便黄，目白睛黄不明显，纳呆，当地医院诊断“感冒”，经治疗后外感症状消失，但身体仍觉异常疲乏，且双目白睛微黄，患者因工作忙，四天后始就诊。
现症见身目发黄如橘，发热不扬，身重体倦，口苦，恶心呕吐，纳呆，溺黄少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。
诊断：黄疸，证型：湿重于热，治法：除湿化浊，泄热除黄，方剂：茵陈四苓汤。
２．患者男性，２３岁，因身目俱黄两天入院。
现症见身目俱黄，发热口渴，恶心欲吐，溺黄便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。
诊断：黄疸；证型：阳黄热重于湿，治法：清热利湿通腑，方剂：茵陈蒿汤加减。
积聚1、积证与聚证各有何特点？答：积证是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，为脏病，聚证是无形，聚散无常，病无定处，病属气分，为腑病。
胁痛
柴胡疏肝散加减。
5.常用药：
柴胡、枳壳、香附、川楝子 —— 疏肝理气 止痛 白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛 川芎、郁金——活血行气通络
（三）瘀血阻络证
1．症状
主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按， 入夜痛甚。 兼症：胁下或见症块。 舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。 2．病机：瘀血停著，肝络痹阻。 3．治法：祛瘀通络。
(四)刮痧调护
1.实证 取穴：期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲。 刮拭方法 先刮胁部的期门，再刮前臂支沟，然后刮下 肢阳陵泉、足三里，左后刮足部太冲。用泻法。 2．虚证 取穴：肝俞、肾俞、期门、行间、足三里、 三阴交。 刮拭方法 先刮胁部期门，再刮背部肝俞、肾俞、然后 刮下肢的三阴交、足三里，最后刮足部行间穴。补法 （行间穴用泻法）。
诊查要点
一、诊断依据 二、病证鉴别 三、相关检查
一、诊断依据
（一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。 （二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、 口苦纳呆等症。 （三）常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、 外感湿热或劳欲久病等病史。
二、病证鉴别
胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其 表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已， 伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重， 常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊 音，或兼见发热，一般不难鉴别。
(五)心理调护
胁痛证型中,以肝郁气滞型最为常见，多由于情
绪抑郁不畅，肝气郁结所致。故除了药物调护 外，心理调节也非常重要。可采用心理调护， 如保证、教育、安慰、疏泄、指导、暗示、催 眠等；或重建性心理调护，使肝郁者获得自知 力，培养对潜意识冲突的内省，性格结构的广 泛改变等。
病例1：
男，37岁，94年3月23日就诊
上海中医药大学中医内科学 胁 痛
《证治汇补· 胁痛》
“暴怒伤肝，悲哀气结。” 提出七情内伤可以致病。
《临证指南医案》
对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香通络， 甘缓理虚，辛泄宣瘀等法，立方选药，对 后世医家颇有影响。
范 围
肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫 病，肝内结石，肝脓肿，肝肿瘤。 胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔 虫症。 其他： 肋间神经痛，不典型的慢性胰腺 炎。
预防护理
1. 2.
3.
起居有节，生活规律。 劳逸结合，避免过度劳累，工作、家务、 锻炼皆应根据病情，量力而行，过度劳 累紧张和过度闲逸皆不可取。 情绪稳定，心态平和。不可操之过急、 或漠然置之、或自暴自弃。遵循疾病的 客观规律。
肝阴不足
主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。 伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。 苔脉：舌红苔少，脉细数。 治法：养阴柔肝。 方药：一贯煎。 加减：
病案
徐××，女，65岁。1995.6 两侧胁肋部疼痛6月，加剧2周。 6月来，两侧胁肋部隐隐作痛，时轻时重，部位不定，曾去 伤科就医，诊为骨质疏松症，服药後无明显改善。近2周来 疼痛加剧，痛甚时难以入眠，痛处固定，日轻夜重。 PE: 神清，体胖，贫血貌，腹软无压痛，两侧胁肋部之肋骨 压痛明显，翻身时有痛苦表情，行走尚可。 实验室检查：血RBC2.9, Hb5.1, IgG64g/L, 血Cr350, 头颅及 骨盆摄片示多处骨组织空洞缺损，骨穿报告示浆细胞大量增 生，最终诊为多发性骨髓瘤。
二．类证鉴别
胃脘痛
中间，心窝部 嗳气、泛酸、嘈杂
胁痛
两侧，胁肋部 口苦、胸闷、太息
腹痛
胃脘部以下 耻骨毛际以上 范围广而分散
胁痛
一侧或两侧胁肋部 ห้องสมุดไป่ตู้围较小
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内容摘要：
【摘要】胁指侧胸部，即由腋以下至第十二胁软骨部分的统称，故胁痛系指一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。
常因气滞、血瘀、湿热及实火，或肝之阴阳不足致肝络不畅，气血失养所致。
【摘要】胁指侧胸部，即由腋以下至第十二胁软骨部分的统称，故胁痛系指一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。
常因气滞、血瘀、湿热及实火，或肝之阴阳不足致肝络不畅，气血失养所致。
【关键词】胁痛肋间神经痛中医药研究毒副作用
1、外邪侵袭湿热、疫疠或寒湿之邪侵犯肝胆经脉，肝胆失于疏泄条达，少阳、厥阴经脉不畅而致肋痛。
2、情志内伤情志抑郁或暴怒伤肝，均可至肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。
3、劳欲、劳倦过度劳欲过度耗伤肝肾精血；劳倦伤脾、中焦运化水谷乏力，气血化生乏源；或久病体虚，精血俱亏、肝肾不足，脉络失养而致胁痛。
4、瘀血内积外伤或强力负重，致胁肋受伤，瘀血停留，阻塞脉络而致胁痛；或黄疸、积聚等经久不愈，肝脾受伤，气机郁滞、瘀血内积，胁络塞滞而为胁痛。
5、痰浊郁火饮食不节，过食肥甘厚味醇酒，或过食生冷，遏伤脾阳，脾失健运，痰浊中阻，气机郁滞，肝胆疏泄失司而致胁痛。
痰浊阻于中焦，胆腑通降不能，胆汁排泄不畅，内郁而化热生火，湿浊热邪交蒸日久煎熬，结成砂石，阻滞胆道而致胁肋剧痛。
二、病机
1、发病浊实之邪阻滞胆道所致胁痛，起病多急，如感受外邪，外伤或砂石（虫体）所致胁痛，发病急骤且疼痛较重。
因精血亏虚、胁络失养，或虚实中夹实所致胁痛，起病较缓，如劳欲过度，情志所伤者，发病缓慢而疼痛较轻。
2、病位以肝胆二经为主，兼及脾胃、肾。
3、病性有虚有实，或虚实并见。
但疼痛在于气血不行，不通则痛，故临床以实证或虚实夹杂为多见。
实证以气滞、血瘀、湿热等浊邪为主；虚证多为阴血不足、肝肾亏虚或阴阳俱亏。
4、病势病之初期多以气滞或湿热为多见，进而出现气滞血瘀，气郁化火，灼伤阴津之变；或出现湿热化火、气津两伤，湿热未尽、肝肾阴亏、甚至湿痰瘀阻、脾肾不足之变。
气血阴阳演化之中，由肝胆而及脾胃，进而及肝胃、脾肾。
5、病机转化胁痛病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。
邪实的积聚，一是由气及血，即肝气郁结日久不解，致肝郁气滞，进而可致血行不畅，瘀血内停，肝血瘀阻，甚则形成癥积；一是由湿热蕴积肝胆，化火生毒，熏灼肝体，炼液为痰，致痰火毒瘀内蕴之胁痛重证；或湿热久羁，脏腑失和，湿浊痰毒内生，恋积于肝，进而致痰湿毒瘀迁延肝胆之杂证。
正气耗损，即由实转虚之变。
肝胆湿热、肝胆实火或肝郁化火，火热灼伤阴液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝阴亏虚；火热灼津耗气，或肝郁乘脾，日久可致脾气虚弱，肝阴亏耗，久竭肾精，致肝肾阴虚，又气阴两伤，或阴损及阳，则可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。