1.团险基础知识解析
团险渠道新人衔接培训之理赔基础知识介绍
1、2、3、4、6、7、9、13、15 1、2、3、4、6、7、13、15
5、门（急）诊医疗费用原始收据及其药品清单或处方[注] 6、住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细清单[注] 7、出院小结或诊断证明书
重大疾病（意外） 重大疾病（疾病）
1、2、3、4、7、8、9、13、15 1、2、3、4、7、8、13、15
团险理赔基础知识
目录
CONTENTS CONTENTS
理赔基本概念 常用理赔知识 业务人员注意事项 团险核保与理赔 案例分享
2
理赔基本概念
理赔定义 理赔分类 理赔功能 理赔工作原则
理赔定义
人身保险理赔
实质
定义
履行合同义务
应投保方给付 保险金的请求
以法律和合同 为依据
审核认定保险 责任
给付 保险金
益
严格遵守法 律相关规定
*
7
常用理赔知识
理赔工作流程 理赔资料的准备和获取
8
理赔工作流程
出险通知
递交资料
理赔调查
理赔受理 审核理算
理赔会签
理赔签批
拒付
结论通知
拒付通知书
给付
领款
*
9
理赔工作流程
出险通知 递交资料 理赔受理 理赔审核 理赔调查 理赔会签 理赔签批 结论通知
• 保险事故发生后向公司报案 • 按照保险合同约定提供资料 • 资料齐全，进入理赔程序 • 审核保险责任，计算保险给付金额 • 对于达到标准的案件进行调查 • 法务会签：因拒付、解除合同等可能引起争议或诉讼的理赔件 • 上级核赔人员复核案件 • 给付案件：结案短信，银行转账 • 拒付案件：结案短信，发放拒付通知书
项目
团险知识介绍
团险知识介绍一、什么是团险团体保险是指以合格团体为投保人、团体成员为被保险人，以被保险人的身体和生命为保险标的，当发生合同约定的保险事故时，保险人予以给付保险金的一种保险。
它不是一个具体的险种，而是一种承保方式。
团体保险一般有团体人寿保险，团体年金保险，团体意外伤害保险和团体健康保险等种类。
二、团险的特点及优势1、团险的特点A、一份团体合同，多位被保险人B、以团体为风险选择对象C、采用经验费率D、手续简单、费率低E、保险计划的灵活性2、团险的优势团体保险突出的优势是其较低的成本，团体保险可以使用集中销售和集中管理方法，可以实现的成本节约。
团体保险的低成本源于下述几个方面：第一，单证印制和单证管理成本低，团体保险一般采取一张主保单承保一个团体的做法，节省了大量的单证印制成本和单证管理成本，简化了承保、收费等手续，获得了规模效应。
第二，核保成本低，由于团体中参加保险的人员比例较高，逆选择风险较小，体检和其他一些核保要求可以适当免除，节约了保险公司的体检费用。
第三、可以享有一定的税收优惠政策。
对于团体保险的购买者（如雇主、雇员等），除了可以享受低费率外，团体保险还可能享有一定的税收优惠政策。
如：财税[2009]27号《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。
三、符合什么条件才能购买团体保险虽然是投保人以单位的名义集体购买，但并不表示投保人可以私自拼凑组成一个团体，或临时找个单位挂靠。
1、是团体保险的投保人必须是正式的法人组织，有特定的业务活动，独立核算。
2、是为保障承保对象总体的平均健康水平，团体保险中的被保险人必须是能够正常参加工作的在职员工。
3、是在团体保险的参保人数方面，保险公司规定，投保团体的员工比例不得低于75%，而且绝对人数不能少于8人。
团险基本法基本内容(一)
团险基本法基本内容(一)团险基本法基本内容什么是团险基本法？团险基本法是保险行业中的一项重要法规，旨在规范团体保险业务的经营行为，保护保险消费者的权益，促进团体保险市场的健康发展。
团险基本法的基本原则•公平性：保险公司应当公平对待不同团体客户，不得歧视或偏袒任何一个团体。
•诚信性：保险公司应本着诚信原则，提供真实、准确的团体保险产品和服务。
•透明性：保险公司应当向团体客户清楚地揭示保险产品的条款、保险责任、保费以及服务内容。
•自愿性：团体保险业务应当基于团体客户的自愿选择和购买，不得采取强制或欺诈的手段。
团险基本法的主要内容1.团体保险的定义和范围：明确团体保险的定义，并规定了适用团险基本法的团体保险范围。
2.保险公司的资质要求：规定了保险公司经营团体保险业务的资质条件和审批程序。
3.保险产品的设计与销售：要求保险公司设计团体保险产品时，需符合团体客户的实际需求，合理划定保险责任和保费，并明确销售渠道和销售方式。
4.保险合同的签订与履行：规定了保险合同签订的程序，包括投保人和被保险人的权益保护等内容。
5.保险金的给付和理赔处理：明确了保险公司处理保险金给付和理赔事务的程序和要求，确保保险金的及时给付和理赔的公正性。
6.监管和处罚规定：规定了保险监管机构对团体保险业务的监管要求和违规行为的处罚措施。
团险基本法的意义和影响团险基本法的出台，对于保障团体客户的权益、规范团体保险市场竞争、促进保险市场的稳健发展具有重要意义。
它能够加强保险公司的自律能力，提高团体保险产品的质量和透明度，增加保险消费者的选择权和对保险公司的信任度。
注意：文章中的信息仅供参考，具体以相关法律法规和政策文件为准。
保险原理与团险基础1
保险基本分类
按实施方式分：原保险、 2、按实施方式分：原保险、再保险 原保险: 原保险:发生在保险人和投保人之间 的保险行为，称之为原保险。 的保险行为，称之为原保险。 再保险: 再保险:发生在保险人与保险人之间 的保险行为，称之为再保险。 的保险行为，称之为再保险。
保险定义
——从经济角度解释保险 从经济角度解释保险
保险：是一种经济补偿制度。这一制度通过对 是一种经济补偿制度。
有可能发生的不确定性事件的数理预测和收 取保险费的方法，建立保险基金； 取保险费的方法，建立保险基金；以合同的 形式，将风险从被保险人转移到保险人， 形式，将风险从被保险人转移到保险人，由 大多数人来分担少数人的损失。
保险合同内容
• 保险价值（财产险） 保险价值（财产险） • 保险金额 • 保险费及其支付办法 • 保险金赔偿或给付办法 • 违约责任和争议处理 • 订立合同的年、月、日 订立合同的年、
保险名词释义
投保人
与保险人订立保险合同，并按照保 与保险人订立保险合同， 险合同负有支付保险费义务的人。 险合同负有支付保险费义务的人。
1992年 1992年 1995年 1995年 友邦保险公司成立 《保险法》正式颁布 保险法》
1996年 泰康、新华、华泰等中资公司成立， 1996年 泰康、新华、华泰等中资公司成立， 中宏，丰泰成立。 中宏，丰泰成立。
多家保险公司进入竞争格局
保险市场现况
入世承诺： 入世承诺：保护期解除 群雄逐鹿：竞争主体增加 群雄逐鹿： 同台竞技： 同台竞技：中资公司仍占主导地位 市场前景： 市场前景：空间广阔
团体保险知识
团体保险知识嘿，朋友们！今天咱来聊聊团体保险这个事儿。
你说这团体保险啊，就像是一把大伞，能为一群人遮风挡雨呢！想象一下，一个公司或者一个团体的人，大家一起买保险，那力量多大呀！这可不是一个人在战斗哦！团体保险的好处可多了去了。
首先呢，它经济实惠啊！大家一起买，人多力量大，保费相对来说就比较低，这多划算呀！就好比是大家一起团购东西，能省不少钱呢！而且呀，它的保障范围也挺广的。
从生病住院到意外受伤，都能给咱一定的保障。
这就好像是给咱们的生活上了一道保险锁，让人心里踏实不少呢！对于公司来说，给员工买团体保险，那也是好处多多。
这能让员工感受到公司的关怀呀，员工心里一暖，工作起来不就更带劲了吗？这就像是给员工吃了一颗定心丸，大家干活都更有劲了，公司的发展不也就更好了吗？再说说团体保险的种类，那也是五花八门的。
有健康保险、意外保险，还有各种其他的保险。
就像一个大超市，里面啥都有，你可以根据自己的需求来挑选。
你说这团体保险是不是很重要？它就像是我们生活中的一个好朋友，关键时刻能帮我们一把。
那我们在选择团体保险的时候可得睁大双眼，好好挑一挑。
别随便找一个就买了，那可不行！要找那种靠谱的、保障全面的保险公司。
比如说，咱得看看保险公司的信誉怎么样，口碑好不好。
就跟咱找朋友一样，得找个靠谱的呀！不然到时候出了问题，找不到人解决，那不就麻烦了？还有啊，咱得仔细研究保险条款，看看哪些能保，哪些不能保。
可别稀里糊涂地就买了，到时候发现这不保那不保的，那不就傻眼了？总之呢，团体保险是个好东西，咱可得好好利用起来。
让它为我们的生活保驾护航，为我们的团体增添一份安心和保障。
别小看了它，关键时刻真能派上大用场呢！你们说是不是呀？。
团险基础知识知识讲解PPT文档共43页
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
团险基础知识知识讲解ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
保险行业的团体保险
保险行业的团体保险保险行业是保护个人和企业免受风险和损失的重要行业，而团体保险则是在这个行业中起着至关重要的作用。
团体保险是指为组织或集体提供的一种集体保险计划，旨在为其成员提供保障和福利。
本文将介绍保险行业中的团体保险，包括其定义、特点、优势以及在现代社会中的重要性。
一、团体保险的定义和特点团体保险是一种由保险公司为一个特定的组织或集体提供的保险计划。
这个组织可以是一个企业、政府机构、专业协会、社团组织或其他类型的团体。
与个人保险相比，团体保险具有以下几个特点：1. 集体性质：团体保险的受益人是一个由多个成员组成的团体，而不是个人。
团体保险的资金来源于成员的集体缴费，这使得保险费用更为合理和可负担。
2. 统一标准：团体保险通常根据团体的特定需求和要求制定保险条款，而不是个人的需求。
这意味着所有团体成员都将享有相似的保险保障和福利。
3. 广泛覆盖：团体保险通常可以覆盖团体的所有成员，无论其个人状况如何。
这使得每个成员都能够享受到保险的保障和福利，而不会因为个人风险而被拒绝。
二、团体保险的优势和应用领域团体保险在保险行业中具有许多优势，广泛应用于不同的领域和组织。
以下是团体保险的一些优势和应用领域：1. 成本效益：由于团体保险的集体性质和规模效应，保险费用往往更低。
成员通过集体缴费来分担保险费用，从而在经济上更具优势。
2. 提高员工福利：团体保险可作为企业吸引和留住优秀员工的一种福利措施。
员工可以享受到全面的保险保障，包括医疗保险、意外伤害保险和人寿保险等。
3. 社会保障拓展：团体保险也可以应用于社会保障领域，例如提供社会退休金计划、失业保险和残疾保险等。
这可以为个人提供更全面的社会保障，减轻社会负担。
4. 专业协会保险：专业协会可以为其成员提供特定职业的保险保障，例如医生组织可以为医生提供医疗责任保险，律师组织可以为律师提供职业责任保险。
5. 教育机构保险：学校和大学可以通过团体保险为教职员工和学生提供保险福利，例如健康保险、意外伤害保险和学生保险等。
团险基础知识
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绿洲组合计划 Z060/Z061 主要针对中小型企业设计，该类企业有一定经济效益， 具备一定保险保障意识，管理趋于规范，典型企业有服装、 皮革、玩具、电子、包装、加工等制造型企业。本计划同 时适用零售、批发、餐饮、文化娱乐、印刷、酒店等服务 型企业。该计划也适用于国有非垄断行业。
针对的客户群体（2）
金融企业
——银行、证券、基金公司等
需求分析： 1、经济效益比较好，日趋重视员工福利，人均保费预 算高 2、保险责任全面，全面涵盖人身意外、疾病、医疗、 养老等各类风险 保障金额往往按照职级不同区分档次
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针对的客户群体（3）
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针对的客户群体（5）
民营企业
需求分析：
1、吸引和稳定人才队伍，转移风险 2、注重成本控制 高管人员要求责任齐全的高额保障计划 一般员工侧重意外及医疗类保障
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针对的客户群体（6）
政府部门、社会民间组织
——公安局、法院、行业协会等
需求分析： 1、在政策许可范围内为部分高风险人员（如公安 干警等）提供人身意外保障 2、希望为组织内的成员提供一些衍生服务 3、希望为成员提供简单易行的意外类保障
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优质团体客户目标市场
垄断行业：、电信、水务、邮政、铁路、民航烟 草、电力、能源 央企：移动、联通、钢铁公司、石油公司等 金融企业：商业银行、证券公司、基金公司等 具有竞争优势的民营企业和外资企业：如高新技 术、房地产 政府各职能部门：工商、税务、公检法、居委会 等 非法人团体及社团法人：会计师事务所、律师事 务所、审计事务所等
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团险销售流程
团险基础知识
发现客户 挖掘需求
投递计划书
业务促成
售后服务
团险后援实务流程
团险业务管理目的及原则
• 防范业务风险和监管风险
团险基础知识
团险业务管理流程
• 控制风险 • 要为客户提供政策规范、技术条件允许范围内的最大方便。 • 注重实务操作的可行性
业务管理实务流程
• 承保 投保—受理—核保—承保—保单送达 • 续保 • 客户服务 保全 续期收费 满期/生存给付 • 理赔
团险概述（2）
团险基础知识
团险特点 对团体的选择
投保手续简化 免体检 保险费率优惠 保险方案灵活 合理节税
团险概述（3） 团险的作用 • • • • •
团险基础知识
降低企业经营成本，稳定企业经营。 稳定企业人才，降低人力成本，增强企业凝聚力。 完善企业福利保障，提高企业福利水平。 优化企业资金运作。 支持社会保障制度改革，提高社会整体保障水平。
团险产品分类（1） 团险产品分类：
分红型 基金型
医疗险
团 险 产 品
短险 产品
保障型
寿险 费用型 健康险 意外险
津贴型
团险产品分类（2）
各类产品的特点
万能型年金 分红型年金 基金型医疗 保障型医疗
团险基础知识
收取初始费用最低保证利率（保底）2.5%，每月公布利率（受资本市场 影响）。
团险客户
渠道特定人群
•通过建委保建筑 工人 •通过教育机构保 学生或教师 •通过医疗机构保 患者 •通过交通售票点 保乘客
团险基础知识
个人客户 •卡式业务的客 户群 •团体组织个人 缴费业务客户 群
企业法人客户
•事业单位 •外资企业 •中小型民营企业
团体销售渠道
团险基础知识
直销渠道： 通过团险销售队伍直接销售。 综合开拓渠道： 通过公司内部团险之外的销售渠道销售团险业务。 中介渠道： 通过公司以外的中间商进行团险产品的销售。 保险中介包括：专业/兼业代理保险代理公司 专业经纪公司
团险基础知识
团险基础知识
1
团险概述
5
团险销售流程
2
团险客户
6
团险后援实务流程
3
团险销售渠道
7
团险架构
4
业务系列人员奖惩 团险产品分类
8
团险现状
团险概述（1） 团险定义
团险基础知识
团体人身保险：由团体作为投保人，以其成员作为被保险人， 由保险人用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。 投保人：是指具有五人及以上、非以购买保险为目的而组建起 来的团体。(五人须全员购买,八人以上75%) 被保险人：是团体中成员（可包括成员的配偶、子女、父母）
团险架构
事业部
特 点
相对独立的市场 相对独立的利益 相对独立的自主权
团险基础知识
非事业部
业务和后援分设，业务对于后 援有依赖性，独立性不强。
优 点
事业部实行独立核算，更能发 挥经营管理的积极性 事业部内部的前端和后援之间 容易协调 事业部经理要从事业部整体来 考虑问题，这有利于培养和训练 管理人才
事业部实行独立核算，各事业 部只考虑自身的利益，影响事业 部之间的协作
有利于业务风险的管控。 专业化分工有利于资源配置最 优，降低成本。
前段和后援之间不容易协调。 缺 点
团险现状
团险基础知识
经营理念 规模 经营管理 粗放
效益 集约
销售途径 单一化
产品结构 单一化
多渠道
多元化
帐户式管理，收取管理费，最低保证利率（保底）2.5%，年终有分红。
帐户式管理，收取管理费，最低保证利率（保底）2.5%，凭医疗相关票 据给付。 重大疾病医疗、身故保障。 身故或高残保障。
寿险
费用型健康险 实报实销，可约定免赔额和赔付比例。 津贴型健康险 按住院天数每日给付定额津贴。 意外险
意外伤害身故或残疾保障。