团险运营基础知识(理赔)

6）受理人认为主要事实清楚、证据确凿，而缺少次要材料时，可交由 运营管理部经理审查，如审查没有问题，则签字认可后方可受理。
7）对所提交的材料（死亡证明、残疾证明、重疾确诊证明、医疗费用 收据、疾病诊断证明书，门诊病历、意外事故证明、身份证、户口本、 行、驾驶证）从形式到内容进行全面审查。
8）审查完毕，将不能留下原件的复印，并在复印件上加盖受理人图章， 退还原件（户口本、身份证、驾驶证等）给申请人，将所有受理材料 整理、粘贴（医疗费用发票、驾驶证、行驶证等粘贴在A4纸上），按 既定的顺序附在申请书的第二联后，以便扫描。资料排列顺序见《影 像扫描作业规则》中《扫描、归档材料顺序》附表。
五、温馨提示话术
一）就医提醒 1、医院
1）请到我公司的定点医院就医，我们公司的定点医院已在保单上注明，如您 不清楚，我可再告诉您（弹出当地定点医院菜单）。 2）如未能在我公司定点医院治疗，按条款规定，请在3日内转入定点医院 2、用药及检查项目
按照您购买的医疗险条款规定，我公司只承担社会基本医疗范围内的用 药及检查项目，请您向医生声明是保险客户，并提醒其使用社会基本医疗范 围内的用药及项目，避免给您带来不必要的损失。
4、理赔时效承诺
简单案件（含团险）3日结案
– 申请金＜1000元 – 材料齐全 – 不需调查
一般案件10日结案（非调查件7日）
– 10日结案并将赔款转入客户帐内 – 10日不能结案的，必须在10日内通知客户、业务员，阐明未结案
的客观原因
复杂案件60日给付能给付的部分
– 不能结案的，应在60日日将能给付的转入客户帐内 – 承诺逾60日，如因公司过错，给付同期银行的存款利息
五、温馨提示话术
二）事故提醒 1、报称意外、不明原因（交通、跌到等）身故、残疾时，务必请您保留
好事故现场（尸体），我司理赔人员会以最快的速度赶到，待他们到 达后再与您协商处理。 2、由于您未能按照条款规定的时间报案，我们公司会视具体情况，在您 的赔款中扣除因迟延报案而多支出的查勘费。 三）申请提醒 如您（申请人）不能亲自办理理赔申请，须填写授权委托书委托他人代 办，您的业务员非常乐意为您代办。
六、理赔为何难及如何解决--理赔难在哪里
百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后一旦出险，对如何索 赔不知所措
保险理赔手续过于繁杂，耗财费力。尤其是理赔时限超时，令客户多次上门 还难以领到赔偿金。 申请材料及补充材料、调查取证（医院、公安）、不知需要多长时间
理赔偶尔出现的拒赔及经常性的不足额赔付，这种现象尤其会让人感到理赔 难 • 不少业务员展业不规范，未履行责任。保障、责任、告知，服务不到位 • 许多保险条款都要求出险时客户要承担一定比例自付额，另有许多自费 药品及检查费不在赔偿范围以内
9. 丧葬火化证明 10.户口注销证明 11.有关部门出具的意外事故证 明
12.残疾鉴定报告 13.申请人身份证明 14.申请人与事故者户籍关系证 明
注：上述材料，申请时应提供 原件
怎样获得索赔资料
1、 门诊病历手册获得： • 在医院接受医疗服务时，医院会提供门诊手册或门诊病历和就医记录，每次治疗时应有详细记载，
3、必备文件资料的审核
3、必备文件资料的审核 1）理赔申请书上事故者、申请人、委托人、转帐帐号、开户行等填 写是否齐备、真实，申请人签名是否准确； 2）根据申请的责任类型判断申请材料是否齐全； 3）对申请材料齐全的案件，在申请书底部材料相应栏处用“√”钩 出后，底联交给申请人/代理人，另一份作为扫描分隔页留存。 4）对申请材料不全的，告知提交人所缺证件和取得方式，不予受理。 5）审查中发现主要材料有问题（伪造、涂改等）的，要进一步向资 料提供者了解详情，并提示风险管理岗要予以调查核实。
怎样获得索赔资料
6、居民死亡医学证明书或法医鉴定书的获得： • 在医院内身故，由经治医院出具居民医学死亡证明书；若为医院外死亡，则有公安部
门签署的法医鉴定收或殡葬证。 7、法医学鉴定书的获得； • 伤残鉴定证明是条款规定的应由受益人出具的证明材料，由被保险人凭公司出具的伤
残鉴定委托书到双方认可的鉴定机构鉴定获取，并承担因此而产生的费用。 8、户口注销证明的获得： • 居民死亡后必须由其亲属到当地派出所进行户口注销，户口注销后派出所会在户口薄
理赔基础知识培训
大纲
理念篇
一个故事开头
内容解析篇
理赔基本概念
报案受理
申请受理 现场给付案件
温馨提示
为何理赔难及如何解决 理赔六大服务特色
理念篇
一个故事开头
一座奇迹般的桥 源于一个动人的故事
金门大桥是世界 著名大桥之一，被誉 为近代桥梁工程的一 项奇迹。金门大桥的 巨大桥塔高227米，每 根钢索重6412公吨， 由27000根钢丝绞成。 1933年1月始建，1937 年5月首次建成通车。
1）在系统中查询保单效力及保障状况，根据责任类型详细说明该事故理赔申请 应准备的资料、资料获取及办理方法。
2）若保险事故发生在保单签发或复效批准前，应向运营部经理通报，查明原因。
3）如客户需要就医，应说明在指定医院治疗，用药、检查项目应在社会基本医 疗范围内；如在非指定医院治疗，提示其应在3日内转入指定医院，否则有可 能带来不必要损失；
2、理赔的原则和宗旨
理赔宗旨 理赔功能 理赔定位 理赔原则
最大限度地让保户得到其应得的保障
实现保障----最本质的功能 规范经营----整体经营的“出关口” 创立品牌----商业寿险的经营的基础 理赔怎样促发展？ 理赔能否出效益 ？
从实原则 公平原则 效率原则
3、理赔服务举措
1、24小时受理电话报案、咨询 2、上门服务 3、延滞付利息 4、预付赔款 5、简单案件即时结案 6、结案通知及回访
2、申请责任审查
2、申请责任审查 以下如有一项不符，则委婉告诉，复印主要材料后请申请人签名，
打印不予立案通知书，退还所递交理赔资料 1）申请的责任是否其所保险种的保障范围； 2）申请的事故是否发生在险种的有效期内； 3）申请的事故是否发生在法定（寿险5年，健康险、意外险2年）的申 请时效内；
4）团险申请既要查责任，又要查阅协议书；
5、理赔流程
客户： 报案—申请—审核—通知 公司： 接报案—立理赔报案受理岗接到报案时,负责即时录入理赔电脑系统。登录事故 者姓名、性别、身份证号；按界面提示录入事故发生的（时间、地点、 经过）、经治医院、目前状况、报案人的基本情况。
2、相关资料录入后，点击保存，系统提示报案信息已保存，则报案操作 成功。
• 合理的保障 • 保障责任，特别是医疗报销的范围 • 如实的告知
理赔人员要有社会责任感，提升服务意识 让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿
六、理赔为何难及如何解决--理赔不是见单就赔
常见拒付原因
• 未履行如实告知义务 • 事故属于保险合同载明的责
任免除或除外责任；
• 事故发生时间不在保险期限 内或事故发生在免责期内
重大疾病 意外残疾 意外身故 疾病身故
应备文件
2.3.4.5.6 2.3.4.5 2.3.4.6.11 1.2.4.5.7 1.2.5.11.12 1.5.8.9.10.11.13.14 1.5.8.9.10.13.14
1.保单 2.事故者身份证明 3 .医疗费用收据原件 4.门诊病历 5.住院病历 6.医疗费用明细清单/处方 7.病理/血液/影像检查报告 8. 居 民 死 亡 医 学 证 明 书 或 法 医 鉴定书
要注意保管好这些材料。 2、 出院小结的获得： • 住院治疗的，在办理出院手续时要向其主治医生或医院病案室索要出院小结或出院记录，这是医院
必须提供给病人的住院医疗证明。 3、 费用清单的获得 • 医院管理规定医院有义务免费为患者提供相关清单； • 对于涉及医疗费报销的险种必须提交医疗费用清单（包括门诊及住院），否则将因费用不明确而影
四、快速理赔案件的当场处
*小额意外伤害医疗保险责任审核
1） 确认出险事故是否为意外伤害。是否属条款的除外责任。 2） 因意外事故在外地或非指定医院诊治的，需出具医院的急诊证明或
病历上加盖急诊章。 3）意外事故所致伤势应与治疗费用相符合。 4） 诊断、治疗的费用应在当地医保部门规定的合理范围内 理算公式： 赔付金额=总费用——医保规定的自费项目和药品——免赔额
金门大桥横跨 南北，将旧金山市 与Marin县连结起来。 花费四年多时间修 建的这座桥是世界 上最漂亮的结构之 一。
金门大桥的设计者是工程师史特劳斯，人 们把他的铜像安放在桥畔，用以纪念他对美国 作出的贡献。
金门大桥的设计者工 程师史特劳斯在通车典礼 上说：
我最感谢的人是 向我父亲推销保险的 人,正是由于有了这笔 保险赔偿金，我才能 读完大学。
4）及时报案的意外死亡、死因不明的事故，应要求保留现场，经调查人员查勘 现场后再做处理；在需要判断后点击即时调查按钮。提调后及时通知调查人 员。
5）在保险事故发生后未在条款规定的时限内通知的，则应向报案人说明延迟报 案所应承担的责任（多支出的查勘费）。
6、不同理赔申请所需材料
申请项目 住院医疗（费用） 住院医疗（津贴） 意外伤害门诊医疗
我们深深的知道：
我们每天的工作 对这个社会有积极的意义
我们深深的知道：
我们的能力不是很大 甚至渺小，但我们会尽全力
我们深深的知道：
我们送出的每一份保单 可以照顾着每一个家庭
内容介绍
理赔基本概念 报案受理
申请受理
现场给付案件 温馨提示 为何理赔难及如何解决 理赔六大服务特色
一、理赔基本概念
其法定监护人； 4）人身保险伤残、重疾，费用型、津贴型医疗等具有申请资格
的为被保险人本人，被保险人系无民事行为能力、限制行为能力 者，为其法定监护人。
5）具有人身保险保费豁免案件请求权的为投保人， 投保人系 无民事行为能力、限制行为能力者为其监护人。