团体理赔相关知识
第六、七章 团体保险理赔和客户服务
梗概：第六章;团险理赔；第七章：团险客户服务
第一节：介绍了团体保险理赔的基础知识，重点内容各类团体人寿保险的理赔条款和规定；
第二节：介绍了团体健康保险的理赔知识，重点内容团体健康保险理赔的操作流程和注意事项；
第三节：介绍团体意外伤害保险的理赔知识，重点内容是长期和短期的理赔要素；
第四节：介绍了太团体保险理赔的风险管理，重点内容团体保险理赔风险的成因和主要的管理措施。
一、团体人寿保险的理赔成本估计：
（一）、风险选择
团体人寿保险产品是预期理赔成本、产品、费用、风险附加、利润附加以及索赔波动边际的函数。
团体人寿保险费率通常表示为每千元保额的月平均费率，平均费率是基于团体的年龄和性别决定
费率一旦确定，即适用于每千元保额，不再考虑被保险人的年龄和性别。
1、编制经验赔付率表：方法是制定费率。
表定费率法×平均预期理赔因子= 预期理赔率
保费= 预期理赔率+ 附加费+ 边际费用
大型团体的费率综合考虑了表定费率和团体自身理赔经验。
企业员工团体保险理赔标准
企业员工团体保险理赔标准
企业员工团体保险理赔标准包括以下内容：
1. 申请理赔的方式：受益人可通过保险公司官方网站、客服热线或前往当地保险公司门店进行理赔申请。
2. 需要提供的材料：受益人需要提供保险单、受益人身份证明、医疗费用发票、医生诊断证明、住院病历、出院证明等相关材料。
3. 理赔金额的计算方式：理赔金额根据保险合同约定进行计算。
一般情况下，保险公司会根据实际医疗费用、医疗保险报销和其他保险公司赔偿金额来计算理赔金额，同时也会考虑保险公司的责任限额和免赔额。
4. 理赔时间：保险公司会在受到完整的理赔申请材料后尽快审核并决定理赔金额。
一般情况下，理赔时间会在15个工作日内完成。
如果需要进一步核实，理赔时间则可能会延长。
5. 理赔方式：理赔款项可以通过银行转账、支票、支付宝等方式发放给受益人。
以上为企业员工团体保险理赔标准的主要内容，具体的理赔标准可能会因不同的保险公司、不同的保险产品而有所不同。
受益人在申请理赔前，建议详细阅读保险合同和相关条款，以便了解自己的权利和义务，避免发生纠纷。
团险理赔流程
团险理赔流程
团险理赔流程一般包括以下步骤：
1. 报案：被保险人或者受益人在发生保险事故后，需要及时向保险公司报案。
报案的方式可以是电话、邮件、在线平台等。
2. 提供资料：被保险人或者受益人需要根据保险公司要求提供相关的理赔资料，如保险单、身份证明、医疗证明、报案表等。
3. 理赔审核：保险公司会对提供的理赔资料进行审核。
审核的内容包括保险责任、事故原因、赔偿金额等。
4. 现场勘查：在某些情况下，保险公司可能会派员到事故现场进行勘查，以确定事故原因和赔偿范围。
5. 理赔决定：保险公司根据审核结果和现场勘查报告，做出理赔决定。
如果决定赔付，会通知被保险人或受益人。
6. 赔付款项：保险公司会将理赔款项支付给被保险人或受益人。
支付方式可以是银行转账、支票等。
7. 理赔结案：一旦赔付完成，理赔案件就会结案。
保险公司会给被保险人或受益人提供理赔结案通知书。
需要注意的是，不同的保险公司和不同的保险产品可能会有一些细节上的差异，以上流程仅供参考。
在实际操作中，被保险人或受益
人应按照保险公司的要求进行操作，并及时与保险公司沟通。
国寿团险理赔基础知识概述流程交单指引35页
事务类型需填 写准确
填写完整、准确的保单号 ，如果有多张保单的，需
要都填写上去
重疾
如果是主险类案 件务必标识清楚
二、团单理赔流程和交单指引
《医疗索赔申请单》：
1.内容填写完整，特别是员工号，若不清楚员工号，请填写身份证号；
综 合 2.当出险人为连带被保险人时，格式为：（张四/张小四）； 医 3.双职工、退原件，需用荧光笔在封面上做好标记；
火化证明
户籍销户证明 其他身故证明
常用理赔申请资料 重大疾病理赔
保险事故证明-2
医学证明资料
医疗病历、出院小结、疾 病诊断证明书、病理报告 、心电图报告、各类重疾 的手术记录单、影像报告 以及与重疾相关的其他各 类检查报告。
意外事故证明
• 若因意外导致保险事故 ，还应提供意外事故证 明；（如交通事故需提 供交警认定书）
告知客户及时报案，及时报案好处
对某些VIP客户进行慰问、对某些赔案进行现场查勘、提前面 见客户、提前通知递交资料，提醒注意事项，可达到快速理 赔，减少争议，宣传业务，弘扬品牌等有帮助。
理赔常用申请资料
身故 理赔
重大疾病 理赔
残疾 理赔
医疗保险 理赔
常用理赔申请资料
保险事故证明-1
身故证明
身故理赔
常用理赔申请资料
残疾理赔
客户申请残疾理赔 时，除明显肢体缺 失或摘除眼球情形 ，均应提供残疾程 度鉴定报告
保险事故证明-3
医疗资料的复印件 ，包括诊断证明、 出院小结、病历、 检查报告等
常用理赔申请资料
01.
医疗保险 理赔
医疗费用发票 社保结算表原 件
保险事故证明-4
团体意外险理赔所需资料
团体意外险理赔所需资料在工作和生活中，团体意外险为许多人提供了一份重要的保障。
当不幸遭遇意外事故时，及时、准确地提交理赔所需资料，对于顺利获得保险赔偿至关重要。
接下来，我们就详细了解一下团体意外险理赔通常所需的资料。
首先，最基础也是必不可少的资料就是保险合同。
这是确定保障范围、保险责任和理赔条件的重要依据。
在提交理赔申请时，需要提供完整的保险合同副本。
事故证明材料是理赔的关键之一。
如果是交通事故，需要提供交警部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故，要有劳动部门出具的工伤认定决定书；对于其他意外事故，可能需要相关部门或单位出具的事故证明。
这些证明文件需要清晰地说明事故的发生时间、地点、经过和原因。
医疗相关资料不可或缺。
包括医院出具的病历、诊断证明、检查报告、治疗记录、处方笺等。
如果涉及住院治疗，还需要提供住院病历、出院小结以及住院费用清单。
医疗费用发票也是必须的，要确保发票的真实性和完整性。
另外，如果有转院治疗的情况，还需提供转院证明。
被保险人的身份证明文件也是重要的一环。
一般需要提供身份证或户口簿的复印件，以确认被保险人的身份信息。
如果涉及到伤残赔偿，需要提供具有相应资质的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定报告。
这份报告将作为评定伤残等级和确定赔偿金额的重要依据。
对于身故理赔，需要提供公安机关或医院出具的死亡证明、销户证明，以及受益人的身份证明和关系证明。
如果有指定受益人的，还需要提供指定受益人的相关证明文件。
此外，还可能需要提供与事故相关的其他证明材料，比如现场照片、证人证言等。
在准备理赔资料时，需要注意以下几点：一是资料的真实性和完整性。
任何虚假或不完整的资料都可能导致理赔申请被拒绝或延误。
二是资料的规范性。
比如医疗费用发票要清晰、完整，各项证明文件要有相关部门的盖章和签字。
三是及时提交资料。
一般保险合同都会规定理赔申请的时效，要在规定的时间内提交完整的理赔资料，以免影响理赔进程。
总之，了解并准备好团体意外险理赔所需的资料，能够让理赔过程更加顺利和高效，让被保险人及其家属在遭遇意外时能够及时得到应有的经济补偿和保障。
团体医疗保险怎么理赔
团体医疗保险怎么理赔团体医疗保险是一种由保险公司提供的保障，旨在为团体成员提供医疗费用的报销。
在保险生效后，保险公司会根据保险合同的约定，对保险单上所列的医疗费用进行理赔。
本文将详细介绍团体医疗保险的理赔流程和注意事项。
一、理赔条件在进行团体医疗保险的理赔前，有一些条件需要满足。
首先，被保险人必须是团体医疗保险的参保成员，且保险合同有效期内。
其次，被保险人必须在保险合同约定的医疗费用范围内进行治疗，并且符合保险合同的要求。
最后，被保险人需要提交保险公司要求的资料和证明文件，如医疗费用清单、医生诊断证明等。
二、理赔申请当被保险人需要进行医疗费用报销时，需要按照保险公司的要求进行理赔申请。
一般来说，保险公司会要求被保险人填写理赔申请表，并且附上相关的医疗证明文件。
保险公司会对申请材料进行审核，确保申请信息的真实有效。
三、理赔审核保险公司收到理赔申请后，会对申请材料进行审核。
审核的内容包括被保险人的个人信息、医疗费用清单、医生的诊断记录等。
保险公司可能还会与医院或医生进行联系，了解更多的信息。
审核的目的是确认申请材料的真实性和完整性，并确保申请符合保险合同的规定。
四、理赔决定在完成审核后，保险公司会根据保险合同的约定，作出理赔决定。
如果申请材料齐全、真实有效，并符合保险合同的规定，保险公司将会批准理赔，并按照保险合同约定的比例进行费用的报销。
如果申请材料不全或不符合保险合同的规定，保险公司可能会要求被保险人提供补充证明文件，或者拒绝理赔。
五、理赔支付一旦保险公司批准理赔，会通知被保险人并安排费用的支付。
一般来说，保险公司会将理赔金额直接支付给被保险人，或者将费用支付给医院。
被保险人需要提供相关的银行账户信息或医院账户信息，以确保款项能够准确无误地到达。
六、理赔时效理赔的时效性对被保险人来说非常重要。
保险公司在收到完整的理赔申请材料后，会尽快进行审核，并在合理的时间内作出理赔决定。
保险合同中一般会规定理赔的时效，例如30个工作日。
团体意外险的理赔标准和流程
团体意外险的理赔标准和流程
团体意外险的理赔标准和流程可以根据具体保险公司的条款而有所不同，但一般会包括以下几个方面：
1. 理赔标准：
- 意外事故：意外事故是指被保险人在保险期间内，因突发的、非预期的、非自愿的外来原因而导致的人身伤害，如交通事故、坠落、火灾等。
- 理赔申报期限：被保险人需要在事故发生后一定时间内向保险公司提出理赔申请，通常为60天内。
- 理赔金额限制：不同保险公司对于不同意外事故的理赔金额有不同的限制，例如身故、伤残、医疗费用等。
2. 理赔流程：
- 第一步：及时报案。
被保险人需要在事故发生后尽快向保险公司报案，提供相关材料，如事故经过、伤势状况、医疗证明等。
- 第二步：理赔申请。
被保险人在报案之后会得到保险公司的理赔申请表，填写并提供所需的证明文件，如身份证、医疗证明、事故发生地证明等。
- 第三步：资料审核。
保险公司会对提交的理赔申请及相关证明材料进行审核，如有需要可能会要求补充材料。
- 第四步：赔付决定。
审核通过后，保险公司会根据保险合同约定的赔付金额和方式，作出赔付决定。
- 第五步：赔付到账。
保险公司在决定赔付后，会将赔付款项汇入被保险人指定的账户。
需要注意的是，具体的理赔标准和流程还需参考所购买的保险产品的保险条款和合同约定，而且可能会因个案而有所不同。
因此，在遇到意外事故后，建议及时咨询保险公司或保险代理人，了解详细的理赔要求和流程，并按照要求提供所需的相关证明材料。
团体意外险赔付标准
团体意外险赔付标准团体意外险是一种保险产品，旨在为团体成员在意外事故发生时提供经济补偿。
团体意外险的赔付标准通常由保险公司制定，并在保险合同中明确说明。
以下是一些常见的团体意外险赔付标准的相关参考内容，供参考：1. 事故类型：团体意外险通常对包括意外伤害、意外身故、意外致残等不同类型的意外事故提供赔付。
保险合同中应明确列出具体可赔付的事故类型和对应的赔付金额。
2. 赔付标准：团体意外险的赔付金额应该根据事故类型和受伤程度进行区分，一般由最低金额（例如1000元）到最高金额（例如100万或更高）进行排列。
根据保险合同约定，保险公司将根据受伤程度进行赔付，具体金额由保险公司根据市场需求而定。
3. 医疗费用：团体意外险通常覆盖事故发生后的医疗费用。
保险公司会根据保险合同约定，在受伤后向受伤人员支付一定比例的医疗费用。
保险合同中应明确规定可赔付的医疗费用范围和比例。
4. 住院津贴：一些团体意外险还提供住院津贴，用于弥补因意外事故导致的住院期间的生活开支。
津贴金额可以根据保险合同约定，每天或每周支付一定金额。
5. 残疾赔付：对于因意外事故导致永久或暂时残疾的被保险人，团体意外险也提供相应的赔付。
赔付金额通常根据残疾程度进行区分，并在保险合同中明确列出。
6. 身故赔付：如果被保险人在意外事故中身故，保险公司将向受益人支付相应赔付金额。
身故赔付金额应在保险合同中明确规定。
7. 保障范围：团体意外险的保障范围通常是全球性的，即保证被保险人在全球范围内的意外事故都可以得到赔付，除非保险合同中另有约定。
需要注意的是，团体意外险的赔付标准可能会因保险合同约定的不同而有所差异。
因此，在购买团体意外险之前，建议仔细阅读并理解保险合同中的相关条款和赔付标准，以便在需要赔付时能够享受到相应的保险保障。
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学平险相关处理关注点（一）
1、学平险基本上是补录清单型，故涉及时续保时要机构查询相关资料
2、学平险的住院医疗是被保险人因疾病或意外住院所花费的合理医疗费 用按条款规定的级距分段计算给付，被保险人无论一次或多次住院， 我公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金；当被保险人累计自付 的合理医疗费用超过6000元时，本公司就其超过部分按100％给付
• 第三方给付：
1、明确未支付乙/丙及其它自付费用,在操作时先扣除自理部分,再视第三方支 付金额是否足够抵条款的免赔额及免赔比例（即有统筹支付（包括其他第三 者给付）的医疗费用，中心将将其作为先期给付部分，将全部合理费用（含 已获补偿部分）的理算结果与剩余的合理医疗费用相比较，以数额较小者作 为给付金额，并以保险金额为限;
是否需要体 一般不需要 检
投保人独自承担 一般需要
团体保险的业务形态
1、单位统一投保的团体保险计划，如通用电 气统一投保的团体员工福利保障计划
2、撕单、卡单业务，如至尊卡/平安卡等
3、政府劳务保障计划，如上海外劳力保障计 划
4、学平险保险计划
团体保险的销售渠道
1、直销，团险业务同仁渠道 2、交叉销售，个险业务同仁渠道 3、中介销售，中介经纪公司渠道 4、代理销售，代理公司渠道 5、其他，如网上销售
• 不同保险年度的协议多有不同,注意不要混淆
• 多数协议都是在医保承担后由个人自负的合理费用再由保 险公司按比例承担(有的帐户支付部分保险公司不再承担)( 区别于一般医疗险)
• 次限额、次免赔额、年度限额（保额）、年免赔额
• 生育险：孕妇孕产期检查费；产妇分娩的费用（不包括婴 儿费用）；已婚者人工流产或由于终止人妊娠手术而支付 的医疗费用（具体视协议）
7、绍兴的学平险因保费底,赔付率高,机构要求床位费只认可12元/天(此 适用与绍兴所有的医疗险,142条款除外)；对于连续在本公司参保的 、前年度的疾病予以赔付，而对于上一年度非本公司的学生被保险人 的投保前疾病，原则上拒赔，特殊情况上报后特殊处理（如公司认可 为续保，取消等待期）。
*投保前疾病: 首次投保前的疾病 *续保: 连续在本公司投保且保险日期连续;
团体理赔相关知识
团体保险的概念
团体保险就是以企业、事业单位或其他社会 团体等非以购买保险为目的而组成的团体作 为投保人（投保单位），以其雇员或成员作 为被保险人,雇员或成员的家属作为连带被保 险人，并为其提供人身保障利益，在其因人 身伤亡、疾病、年老或丧失劳动能力时给予 一定经济补偿的保险
团险与个险的主要区别
提调标准
1、身故保险金金额在5万元以上、残疾给付3万元、医疗费用型1万元 、；
2、意外身故，且预计赔付金额在1万元以上的； 3、需核实事实内容和健康告知内容的 4、首次投保1年内因慢性疾病第1次申请理赔的 5、难以用客观指标、仪器确定残疾（盲、聋、失语等）的； 6、理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的 7、存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的
3、团险理赔受市场状况影响较大，俱 一定灵活性
团险理赔人员的素质要求
• 较强的协调能力：根据具体情况，适度把握尺度，以适应市场的灵活 性和多变性，促进业务发展
• 很强的风险管控能力：及时反馈经营管理中存在的漏洞及有关理赔的 数据统计，保证团险业务的品质
团险案件的审核要点 1、合同是否依法成立 2、合同是否依然有效 3、确认被保险人的保障状况 4、本次理赔申请是否属于保险责任范围 5、申请人资格（受益对象及份额） 6、确定理赔申请资料的真实性、有效性、合法性及充分性 7、对属于保险责任部分进行理算，并做出给付决定
团险理赔的特性(一）
• 团险业务的保费规模大，社会影响也广泛。因此 理赔时最容易利用团体的社会影响或业务规模来 要求通融协议赔付
• 由于团体业务的投保对象是团体，重在对团体的 选择，因此与个人投保相比，其个人的逆选择因 素较少
• 团险业务，特别是一些兼业代理业务，由于投保 手续简便，容易在管理上出现漏洞，从而容易引 发纠纷，甚至诱发道德危险
4、浙江省2004年度的学平险按机构提供的承保表处理,对于部分按中保 条款承保而未提供条款或凭证的保单,其除外责任均参照平保条款
5、台州的2004年度学平险均按中保条款执行,且在非定点医院就诊的,原 则上按5天内最多给付500元处理(急诊除外)(详见相关资料)
学平险相关处理关注点（三） 6、2004年嘉兴的学平险按国寿条款处理(详见相关保险凭证)
属抢单业务,机构认可为续保
卡式/撕单业务
• 系统中保险期限与客户持有的保险凭证上的保险期限不一 致,以客户持有的凭证上的资料为准
• 团单个做,代理不规范,逆选择风险大
• 至尊卡统一保费,投保时无职业告知,但客户如系在从事5类 或5类以上职业时发生保险事故,则不属于保险责任范围
企业福利保障计划
• 多以协议形式承保(机构在报案中会作相应的提示)
团体寿险
个人寿险
投保人 被保险人
团体；有最低参保人数要求 及参保比例；被保险人个人 选择保障自由度低
可更名处理
个人；符合条件的任 何自然人；保障选择 完全由被保人决定
不可变
费率
规模大，风险分散，费率较 单个风险程度高，费 优惠；大企业采用经验费率， 率高；费率固定 更利于投保团体
保费组成
雇主独自承担； 雇主+员工
例：某同学某一保单年度二次住院，发生符合条款的合理费用分别是10000，
15000
1000*55%+3000*60%＋3000*70%+3000*80%=5068(自付4932）
1000*55%+3000*60%＋3000*70%+3000*80%+5000*90%=9568(自付 5432）
4932＋5432大于6000，故实际给付25000－6000＝19000
业务员福利保障计划及其他
• 业务员福利保障计划保单为补录清单型，绝大多 数一月一保单,无等待期
• 业务员福利保障计划一年定期寿险中无意外身故 保险责任
• 女性安康险如被保险人因首次确诊为原发性乳腺 癌，需给付双倍保险金
已与机构成一致
• 团险要对乙类药品进行扣费
• 住院安心无需延期申请
• 142险种中的床位费不受医保床位费用的限制，而是在险种的保额范围内给 付
团险理赔的特性(二）
• 团险业务承保采取的是经验费率，故理赔数据的 统计对经验数据的确定十分重要
• 受益人的认定及保险金的给付方式等导致的纠纷 比较多
团险理赔与个险理赔的区别
1、团险理赔更多关注整个团体的理赔 状况，而不仅仅是一个人的理赔状况
2、赔付根据保险计划约定以及相关法 律规定，并不完全按照条款约定
学平险相关处理关注点（二）
3、被保险人同时投保学平险的住院险及意外医疗险，如被保险人因意外 事故住院医疗，先在意外医疗中赔付，如赔付金额未超过保额，则余 额无需再处理；如赔付金额超意外医疗保额，则先在意外医疗险中赔 付后，余额在住院医疗险中再按条款处理（这主要是因为学平险赔付 金额太高，其它险种的处理同个险即一险种的免赔额及免赔比例在另 一险种中承担）
2、第三方给付未注明承担明细的，在具体操作时按有利于客户的方法计算（ 即认为第三方先承担我司未承担部分),如第三方承担部分小于自费部分，则按 正常理算；如第三方给付大于自理部分，比较正常理算金额及第三方承担后 的剩余合理医疗费用，以数额较小者作为给付金额，并以保险金额为限
谢谢聆听！！