团险核价流程及基础知识
团险基础知识PPT课件
个人寿险关注的主要因素： 年龄、性别、职业、健康状况、病史、居住地和财务状况等
团险与个人寿险的区别
（2）承保的方式不同
团体保险：一张保单承保整个团体成员。 个人寿险：被保险人仅为一个人。
团险与个人寿险的区别
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（3）保险合同内容的灵活性不同
团体保险：当投保单位是较大规模的团体时，投保人可以 就条款中保障责任的约定以及保险内容的制定等方面与保 险人进行协商。
团险与个人寿险的区别
（6）保费缴纳的方式不同
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团体保险： 是从单位对公帐户付费，通常采取支票或转帐方式缴费，需 在确定单位保费到帐后柜面才受理其投保资料。
个人寿险： 客户是个人缴费，通常采用委托银行扣款方式，核保通过后 在指定帐户进行扣款。
团险与个人寿险的区别
（7）业务促成的侧重点不同
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团体保险： 团体单位会更关注购买保险的成本支出、投保后经办部门工 作量及单位员工整体的满意度，因此对公司保全、理赔及其 他服务的要求较个人寿险更为关注，方案报价也是一个较重 要的指标。
个人寿险： 个人客户则更更为关注公司品牌、个人关系维护
课程大纲
1
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团险定义
2 产品体系
3 公司优势
4 后台支持
产品体系
团体短期险主要产品：
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✓ 绿洲组合保险计划
✓ 国寿绿洲系列产品
✓ 建筑工程人身意外保险
制造业常见组合
团险核保基础讲座培训(PPT 44页)
（潜质人员）
团险业务管理部/钟汉玲
概述
• 团体保险定义 • 团险核保的概念 • 团险核保的特点 • 团险核保的内容 • 团险核保的理念
什么是团体保险
• 定义： • 指以雇主或团体为投保人，与寿险公司订立一张总的保险
契约， • 为该团体符合资格的所有员工 • 提拱有关意外伤亡、疾病、医疗、养老等保险保障
《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知 》 国发（1995）6号1995年）
《城镇职工基本医疗保险制度》 国发（1995）6号1995年） 《保险法》 《合同法》
《关于印发《保险公司管理规定》的通知》 《关于规范保险公司分支机构业务经营区域的通知》 《关于人身保险业务有关问题的通知》 《关于严禁违规开展学平险业务的通知》等等
容
•投保团体人身保险的单位，该单位成员必须75%以上投保，而且投保
人数不低于8人。团体两全保险的保险期间不得低于3年。
•团体养老金保险保单中约定的被保险人领取养老金年龄，必须达到国 家规定的退休年龄。
文号 文题
保监发<1999>015号 关于人身保险业务有关问题的通知
主
（五）团体保险业务的退保金、团体两全保险的满期生存给付金，一律通 过银行转帐方式支付给原投保人，保险公司不得向投保人支付现金，更不
什么是团体保险? (继续)
•历史 - 大约追溯到1910年，在美国第一个团体保 险方案形成并为雇员提供利益开始， 这个概念就在 全球的保险市场中广泛传播开来。
• 美国 - 在团体保险领域中仍处于领先地位 ( 新的保障 计划，例如团体残疾赔付(Group Disability Income ) ，团体医疗费赔付(Group Medical Expense Insurance)，凯夫特瑞福利计划(Cafeteria Plan)，团 体万能寿险(Group Universal Life)，管理照料安排 (Managed Care arragement) )。
国寿团险理赔基础知识概述流程交单指引35页
保险金申请权可委托他人代为行使。
相关释义
• 被保险人： • 指在人身保险中其人身受保险合同保障，当保险事故发生时享有保险金请
求权的人。（被保人生存的，被保人申请保险金） • 受益人： • 被保人或投保人指定，享有保险金申请权的人。（被保人身故，受益人申
团险新人育成体系之职场训练 —理赔实务
目录
✓ 1 理赔基础知识的概述
2 团单理赔流程和交单指引
3
E化理赔
4 理赔反洗钱流程
什么是理赔
指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命或身 体受到保险合同约定的损害时，保险金权益人向保险人 提出申请，保险人根据合同约定，履行赔偿、给付或免 交保费责任的行为，是直接体现人身保险职能和履行保 险责任的工作。
理赔反洗钱规定
识别措施
1.核对被保险人或者受益人的有效身份证件 或者其他身份证明文件； 2.确认被保险人、受益人与投保人之间的关 系； 3.登记被保险人、受益人身份基本信息； 4.留存被保险人、受益人的有效身份证件或 者其他身份证明文件的复印件或者影印件。
投保人
受益人
被保人
确认关系的三种方式（至少选择一种） 1.核对被保人、受益人与投保人之间的关系证明（如投保时已提供关系证明 或在投保单上签名声明了关系的，可以予以参考）； 2.获取投保人、被保人与受益人书面声明； 3.发起调查。
理赔申请书填写范例
二、团单理赔流程和交单指引
综合医疗类案件交单要求
《理赔工作交接表》（面单）： 1. 根据所交赔案填写正确完整的保单号。 • 若为跨保单年度的，则两年的保单号都需要同时写上； • 同一个单位，存在多个保单号的，则应写清楚所收资料具体对应的保单号，避免出现同名
团险渠道新人衔接培训之理赔基础知识介绍
1、2、3、4、6、7、9、13、15 1、2、3、4、6、7、13、15
5、门（急）诊医疗费用原始收据及其药品清单或处方[注] 6、住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细清单[注] 7、出院小结或诊断证明书
重大疾病（意外） 重大疾病（疾病）
1、2、3、4、7、8、9、13、15 1、2、3、4、7、8、13、15
团险理赔基础知识
目录
CONTENTS CONTENTS
理赔基本概念 常用理赔知识 业务人员注意事项 团险核保与理赔 案例分享
2
理赔基本概念
理赔定义 理赔分类 理赔功能 理赔工作原则
理赔定义
人身保险理赔
实质
定义
履行合同义务
应投保方给付 保险金的请求
以法律和合同 为依据
审核认定保险 责任
给付 保险金
益
严格遵守法 律相关规定
*
7
常用理赔知识
理赔工作流程 理赔资料的准备和获取
8
理赔工作流程
出险通知
递交资料
理赔调查
理赔受理 审核理算
理赔会签
理赔签批
拒付
结论通知
拒付通知书
给付
领款
*
9
理赔工作流程
出险通知 递交资料 理赔受理 理赔审核 理赔调查 理赔会签 理赔签批 结论通知
• 保险事故发生后向公司报案 • 按照保险合同约定提供资料 • 资料齐全，进入理赔程序 • 审核保险责任，计算保险给付金额 • 对于达到标准的案件进行调查 • 法务会签：因拒付、解除合同等可能引起争议或诉讼的理赔件 • 上级核赔人员复核案件 • 给付案件：结案短信，银行转账 • 拒付案件：结案短信，发放拒付通知书
项目
团险核保规章制度
团险核保规章制度第一章总则第一条为规范团体保险核保工作，保证团体保险业务的质量和效率，制定本规章。
第二条本规章适用于公司团体保险业务核保工作。
第三条团体保险核保是指公司对团体保险申请进行审核和承保决策的过程。
第四条团体保险核保应当遵循勤勉、诚实、公平、公正的原则，依法依规，客观公正地核保。
第五条公司团体保险核保工作应当严格按照公司团体保险核保流程和规定进行。
第六条公司团体保险核保工作应当保证所审核的团体保险申请的真实性、完整性、合法性，并及时准确地提供相关资料。
第七条公司团体保险核保应当建立健全风险管理体系，保障团体保险资金的安全。
第八条公司团体保险核保应当严格保守公司保密制度，确保团体保险业务的信息安全。
第九条公司团体保险核保应当建立健全内部控制制度，防范各类风险。
第十条公司团体保险核保人员应当具有相关资格并接受相应的培训及考核。
第二章核保流程第十一条公司团体保险核保流程包括核保前、核保中、核保后三个阶段。
一、核保前阶段第十二条保险代理人或保险经纪人应当按照公司规定，准确收集和整理团体保险申请资料，并逐一核实和确认。
第十三条保险代理人或保险经纪人收集的团体保险申请资料应当真实、完整、合法，并及时提交给公司。
第十四条公司应当对保险代理人或保险经纪人提交的团体保险申请资料进行初步审核，如资料不完整或有疑点，应当及时通知保险代理人或保险经纪人补充。
第十五条公司团体保险核保人员应当在接到团体保险申请资料后，按照公司规定，在规定时间内对其进行审核。
第十六条核保人员应当按照公司团体保险核保规定，对团体保险申请进行严格的风险评估和承保决策。
第十七条核保人员应当及时向保险代理人或保险经纪人反馈审核结果，并明确说明审核通过或拒绝的原因。
第十八条保险代理人或保险经纪人应当及时告知被保险人审核结果，并根据审核结果的不同处理相应事项。
二、核保中阶段第十九条核保人员在核保过程中发现任何虚假、隐瞒或误导的情况，应当立即报告公司领导，并做好相关记录。
团险理赔操作细则
团险理赔操作细则团险理赔作业细则第一篇基本理论第一章基本原则第一节目的主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。
第二节适用对象生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。
第三节团体保险概述1、团体保险的定义团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。
2、团体保险的特点2.1风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。
这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选择的方法。
2.2投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。
团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。
根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。
2.3低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。
相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。
2.4保费是以“经验费率”为基础。
团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。
第三节团体保险理赔一、团体保险理赔的特点：最大限度的实现客户利益。
保险理赔，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。
团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。
客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。
对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。
团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。
团险核价流程及基础知识
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第一部分 主要合作公司 第二部分 团单的开发和沟通 第三部分 团险产品体系 第四部分 投保所需资料 第五部分 核价流程
以诚取信 为民服务
团单的开发和沟通
一 意义
1 、增加准客户来源、树立信心 2、打开市场、树立品牌 3、提高专业技能、持续发展
4、保证收入、稳定职业生涯
以诚取信 为民服务
•
• •
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核保规则
• 7、四个方案方案中意医疗100免赔，90%赔付。
• 8、其中方案4住院医疗赔付分两种情况：若被保险人已参加社会基本 医疗保险，保险公司凭医保结算原始凭证就其每次事故实际支出的、 符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除200元免赔 额后按照80%的给付比例赔付，理赔时须提供医保结算原始凭证；若 被保险人未参加社会基本医疗保险，保险公司就其每次事故实际支出 的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除500元 免赔额后按照30%的给付比例赔付。
永安财险龙行天下 意外伤害保险卡
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龙行天下责任
保障内容 保险金额 保险费
飞机乘客意外伤害 火车轮船乘客意外伤害
汽车乘客意外伤害，其他 意外伤害（含自驾车） 意外急救医疗 意外非急救医疗
400000. 150000.
100000. 2000. 10000（免赔100后，90%给付 ） 3600（从住院第四日开始计算 ，每次不超过90日，累计不超 过180天）
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第一部分 主要合作公司 第二部分 团单的开发和沟通 第三部分 团险产品体系 第四部分 投保所需资料 第五部分 核价流程
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团险产品体系
团险基础知识课件2
仁安卡C款
保险责任 保险金额 保险期间 保费合计 投保要求
人身意外伤 害 人身意外伤 害医疗 人身意外伤 害住院津贴 民航意外 公共交通意 外 60000 8000（100元 ，100%） 30元/天 400000 80000
壹周年
100元
18-70周岁 身体健康 ，每人限 购2份，职 业类别1、 2、3可投 保，不挂 失、不退 换。
惠民卡A款
保险责 任
人身意 外伤害
保险金 保险期 额 间 10000
3000
（100， 90%）
保费合 计
投保要求
人身意 外伤害 医疗
一周年
30元
年龄：28天-70周岁 。 每人限购2份。 职业类别1、2、3 、4可投保。 3类人员75%， 4类人员身意 外伤害
保险金 保险期 额 间 15000
业务发展部门
个人保险部
银行保险部
团体保险部
互动保险部
定义
• 团体的认定: 1.投保人必须是中国境内现存的机关、团体、企 事业单位等合法组织，组织的分支机构具有独立 核算权者（独立核算单位）可作投保人，组织的 职能部门在组织的合法授权下可作投保人。 2.以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保 保险不予接受。 3.投保人与被保险人需具有明确的雇佣关系或从 属关系。
团险基础知识
人保寿险保定市中心支公司
目 录
I Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 团险概况 团险特点 产品介绍 一般操作流程 定额卡式业务 团体业务
团险概况
人保集团
•从 组 织 结 构 上 看 人保财险 人保寿险 人保健康险
人保资产 中元、中盛……等等
团险概况
• 从 组 织 结 构 上 看
人保寿险
教你做团险(简易版)
理赔决定与支付
作出理赔决定
保险公司将在审核和调查结束后，根据事故情况和保险合同条款， 作出理赔决定。
支付保险金
对于符合保险责任的理赔申请，保险公司将按照合同约定支付保险 金给申请人。
通知理赔结果
保险公司将通过电话、短信或邮件等方式通知申请人理赔结果，并告 知保险金支付详情。
06
团险的常见问题与解答
了解保险公司信誉和服务
除了产品本身，投保人还应了解保险 公司的信誉和服务质量，以便在遇到 问题时能够得到及时、有效的解决。
THANKS
感谢观看
如何选择合适的团险产品
明确需求
在选择团险产品时，首先要明确团体 的风险需求。例如，企业可以根据员 工职业风险、工程项目风险等因素选 择相应的团险产品。
考虑预算
团险产品的保费会根据不同的风险级 别和保障内容有所差异，因此，在选 择产品时还需考虑团体的保费预算。
比较不同产品
市场上有多家保险公司提供团险产品， 可以通过比较不同产品的保障范围、 保费、理赔服务等，选择最适合团体 需求的产品。
04
如何购买团险
线上购买团险
方便快捷
线上购买团险可以随时随地完成，不受时间 和地点限制。
多种选择
线上平台通常提供多种团险产品供选择，满 足不同需求。
自主性强
客户可以根据自身需求选择不同的保障方案 和保额。
线下购买团险
适合个性化需求
线下购买团险可以根据客户的具体需求定制 保障方案。
面对面咨询
线下购买团险可以获得保险顾问的面对面咨 询，更好地了解产品细节。
05
团险的理赔流程
理赔申请
提交理赔申请
被保险人或受益人应向保险公司 提交理赔申请，并提供必要的理 赔资料。
团险核保基础-文档资料
第二部分团险核保基础
一般性规定和核保风险控制原则 民生团险核保的倾向 团体险种投保一般性要求 团体意外、旅游意外、建筑工程保险需注意的问题 团险核保的一般流程和申请表填写注意事宜 核保典型案例分析 民生团险在售产品简单目录
第二部分团险核保基础
一般性规定：
1.团体保险是指投保人为其5人以上特定团体成员（可包括成员配偶、子女和 父母）投保，由保险人审核同意后，用一份保险合同提供保险保障的一种人 身保险。 2.不接受以购买保险为目的组织起来的团体承保团体保险。 3. 特定团体的参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的 75% 以上（含 75%）。在保险条款中规定，被保险人的人数减少到参保条件成员总数的 75% 以下（不含75%）时，保险公司有权解除保险合同。 4.根据保险公司条款，被保险人应该属于团体中身体健康，能正常工作或学 习的人员； 5.下列情形之一，不属于“身体健康、能正常工作或学习的人员”：有既往 症的人员：是指投保时已患有传染病、先天性疾病、各系统慢性疾病、已有 外伤手术等症状的人员，有药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员；投 保时已患病住院的人员；投保前因病假不在岗达10个工作日以上的人员。
2.公司经办人员进行保险单回执登记，将回执联归档保存。
3.投保资料的归档团体投保资料归档内容主要包括投保资料，即投保 单、投保清单、健康告知书、体检报告及病情资料、各类问卷、暂收 费收据供应注意的事项
投保资料包括：
1.团体人身保险投保单 2.团体人身保险投保清单 3.投保声明书 4.身故受益人确认书（指定身故受益人需要该被保险人签 字确认） 5.团体健康告知书（投保含疾病责任保险时） 6.团体人身保险个人告知书（投保含疾病责任保险需要个 人情况时） 7.数据磁盘 8.其它资料（如建筑施工合同需要施工许可证或施工合同 或中标通知书等）