二月份护理查房 (1)(1)
2月份护理查房
临床表现
❖ 肺部感染：咳嗽，黄色粘液痰，量少不易咳 出；病程中有咳血丝痰，量少；活动后感胸 闷气促，气喘，胸部CT检查提示“右肺上叶 软组织肿块影，占位性病变待排，建议进一 步检查；两肺尘肺样改变，结核不除外？
病史概述：
❖ 患者，董家炎，男性，79岁，农民，小学文化、因咳嗽、咳痰气促半个 月于2019-20-20-10:41步行入院。入院体查：T36.1℃，P68次/分，R20 次/分Bp140/76mmHg，神志清楚，急性病容，全身皮肤，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。呼吸运动左右对称，呼吸规整，无 反常呼吸，肺呼吸运动度对称，两侧触觉语颤正常。双肺呼吸音低，可 闻及少许干、湿罗音，心界无扩大，心律整齐，未闻及心脏杂音。腹部 平，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无
❖ 5) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反 应。
❖ 评价：2月25日T36.4℃ ，未出现高热现象
潜在并发症 相关因素：感染性休克
❖ 预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克
❖ 1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压 下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位： 病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸 和静脉血回流。
❖ 2况）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状 ❖ 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡
液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内 凝血。 ❖ 4）控制感染 ❖ 5）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
❖ 评价：2月25号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗， 未闻及明显干湿性啰音
健康指导
❖ 1.忌刺激性食物。 ❖ 肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激食物。 ❖ 2.要多吃富含优质蛋白的食物
(2) 2月份护理查房记录
普外科护理查房记录时间 2014-02-15 地点五病区主持人徐明芳记录郭雯主要内容腹腔镜胆结石手术患者的护理查房徐护士长：由护士戴婧介绍疾病相关知识：胆源于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕，胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要作用。
胆石的成因及分类包括胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。
临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。
依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。
从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。
依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。
由护士张小妹介绍LC的相关知识：腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。
腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目,腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症： 1.有症状的胆囊结石。
.有症状的慢性胆囊炎。
3.直径＞3cm的胆囊结石。
4.充满型胆囊结石。
5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。
７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。
８.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。
9,息肉伴有临床症状。
10.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。
11.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。
2月份护理查房
二月份护理查房护理查房的目的•今天我们组织查房的内容是直肠癌的围手术期护理，通过这次查房实现三个目标•1 检查责任护士提出的护理问题及护理措施是否到位•2 检查护士更换造口操作是否规范•3 了解护士对造口相关知识的掌握情况查房的内容•1汇报病例•2提出护理诊断及护理措施•3床边查体•4提问直肠癌及造口的相关知识•5讨论•6总结•责任护士病历的汇报•床号43床•姓名韩宝玲•性别女•年龄53岁•主管医生于江涛•责任护士都楠楠•诊断直肠癌并阴道后穹隆、子宫后壁、左侧输尿管侵犯并肠梗阻•患者因大便习惯及性状改变2年，腹痛10天。
门诊以直肠癌步行入院。
既往有子宫肌瘤切除术史，患者为中年女性，神志清，精神好，测T36.2℃P68次/分R18次/分BP110/70mmHg，疼痛评分2分。
给予入院宣教、安全宣教，介绍主管医生护士，遵医嘱给与二级护理，指导进高营养易消化的流质饮食如：鸡蛋糕、米汤等，协助患者留取各种化验标本，积极完善术前辅助检查。
•检查的阳性体征为生化示血钾3.3mmol/l，白蛋白28.5g/l，腹部平片示腹部肠腔积气，2月7号肠镜示直肠腺癌，遵医嘱给予氯化钾1.0g口服讲解药物的名称及作用。
患者小便正常，大便次数增多。
每日10余次，为稀便，患者饮食睡眠好。
•2月10日在全麻下行直肠癌根治性切除+全子宫切除术+阴道后壁部分切除+左侧输尿管部分切除+乙状结肠单腔造口术术后返回病区，遵医嘱给予持续吸氧3升/分，持续心电监护示：P72次/分R22分/分BP138/92mmHg，术后留有胃肠减压管、尿管、腹腔引流管、骶前引流管，锁骨下静脉引流管各一根，讲解各管道的目的及注意事项并妥善固定，留有静脉镇痛泵，疼痛评分2分. 告知镇痛泵的使用方法及副作用，•切口敷料整洁干燥，双腹带加压包扎，患者及家属表示理解，遵医嘱给与0.9%氯化钠100ml 头孢西丁2.0g、奥硝唑100ml、0.9%氯化钠100ml 奥美拉唑60mg、万文500ml 白蛋白10g、0.9%氯化钠100ml葡萄糖酸钙3.0g、0.9%氯化钠100ml乌司他丁20万单位静滴讲解药物的名称及作用。
护理查房内容
一、行政查房内容：1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
2、查服务态度、规章制度的执行情况。
3、查岗位职责落实情况。
4、查护理记录。
5、查护理操作。
6、查病房管理。
7、查护理安全隐患。
要求：1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。
2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
4、做好查房记录。
二、业务查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
2、查基础护理、专科护理落实情况。
3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
要求：1、护理部组织每季全院业务查房一次。
2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。
3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
三、教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。
2、检查教学计划、教学目标落实情况。
3、指导或示范护理技术操作。
要求：1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。
2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。
四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。
要求：1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。
2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。
3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
2月护理查房
5、向病人说明全身治疗可增强抵抗力，合理药物治疗及必要手术治疗可消除病灶、缩短病程，消除恐惧心理，保持愉快心情对结核病康复有重原因。
P3术后护理
护理措施：
1、健侧卧位，肾切除卧床3-5天，部分肾切除1-2周；
2、预防感染 鼓励病人多饮水减轻继发性脓尿对膀胱刺激；切口敷料保持干燥，观察渗出量、性质，引流管保持通常，遵医嘱合理使用抗生素；
4、患者应多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。
五、提问
1、肾结核的全身症状有哪些？
孙磊答：晚期出现，消瘦、乏力、午后发热、盗汗等。严重双侧肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全ห้องสมุดไป่ตู้现，甚至无尿。
2、肾结核的起源和传播途径是什么？
刘梅平答：泌尿系统结核起源是肾，大部分由肺结核经血行播散引起。传播过程：血中结核杆菌→肾脏→肾盂→输尿管→膀胱→尿道→男性生殖系统。
2、非手术治疗肾结核病人要加强营养支持，注意休息；保持个人生活规律，不能过于劳累；应遵医嘱服药，定期到医院检查，以确定是否手术治疗和手术时机
3、严格遵医嘱服药，不可随意间断或减药。
4、术后应继续抗结核治疗6个月以上，以防复发。
5、用药期间注意药物不良反应，定期查肝、肾功能，血Rt出现听力下降等及时就诊。
3、本病的健康指导是什么？
张勤敏答：患者应进食营养丰富的食物，提高机体抵抗力，促进恢复。以卧床休息为主，指导病人保证充足的睡眠。在饮食方面应摄取高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，以改善全身营养状况。患者应多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激。
五、评价
优
良
2015年2月科 室 护 理 查 房 记 录
月份
记录
2015年二月份
查房类型：业务管理教学
时间：2015年2月26日
主持人：梁润军参加人数：3人
主要内容：监管场所外伤性癫痫的护理
查房的目的：掌握监所外伤性癫痫护理相关知识
1、基本情况
患者XXX男性48岁2015年2月8日16:30患者入所体检自诉有癫痫病史，患者于8年前因车祸外伤致右侧颞部去骨瓣减压术，目前患者进行颅骨修补术后，患者否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、肺结核等传染病，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0MM,对光反射存在，灵敏，心肺未见明显异常、脊柱四肢完好、皮肤无破损，腹部未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出，曾没有规律治疗，具体治疗不祥，入所后根据医嘱给予检测生命体征变化变化叮嘱患者及同监室人员如发生抽搐及时进行求医，如所测血压为150/110mmHg,初步诊断：1、外伤性癫痫，2、高血压3级，在入所后给予卡马西平片0.1日二口服治疗，硝苯地平缓释片10mg日二，请值班医生护士密切住患者病情变化，列为长期观察对象管理。
1.嘱患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。
2.癫痫发作时，勿用力挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。
3.癫痫发作时，应及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤。
4.停止抽搐后，将患者头偏向一侧。
5.癫痫发作后，让患者充分卧床休息。
6.如果患者在床上，竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品。
（4）健康教育
(1)教会患者和家属防治癫痫的知识，使其了解发生抽搐的可能性及抽搐对人体的危害，取得他们的配合，按时按量用药。教会家属观察抽搐先兆、发作时防止窒息和外伤的方法，以及发作后护理。
(2)向患者介绍自我保健的方法：必须按医嘱服药，不能擅自减药或停药；生活作息有规律，保证睡眠充足；不抽烟、不喝酒、不吃刺激性食物；进食不宜过饱或过饥；避免在强光下活动；参加适宜的工作和社交活动，避免紧张和过度疲劳；遇到紧急事件应保持心态平衡或寻找知己和亲人倾诉。
护理查房模板(1)
护理查房
桂娟、杨燕
创伤性湿肺
病史 急救措施 护理诊断 急救措施 知识拓展 新进展 不足
病史：
陶丽，女，36岁。患者系“车 祸致伤胸部约1小时”由下级医院 转入我科。来时面色、口唇、四肢 末梢苍白，院外带入3组 0.9%NS120ML,乳酸林格(2组). 测 P:128次/分，R：23次/ 分,BP:74/44mmHg。
急救措施
15:32 76 10 测不出 +++ 测不出 自率心率不能维持，继予胸外按 压，予肾上腺素1mg啊托品,0.5mg静推 15:42 98 10 测不出 +++ 测不出 恢复窦性心率，停胸外按压 15:50 39 10 测不出 +++ 测不出 予地塞米松5mg静推，接生理盐 水500ml冲管100d/min 15:15 32 12 测不出 +++ 测不出 予红细胞1.5u加压输入 16:00 0 12 测不出 +++ 测不出 患者再次发生心跳骤停，予胸外 按压与患者家属再次交待病情危重 16:20 0 0 0/0 +++ 0 心电图呈一直线，宣布临床死亡
14:45
++
14:55
123
24
72/4 2
++
急救护理措施
15： 98 00 21 76/5 0 ++ 79%
手术顺利引流出血性液体约1000ml, 医生再次告之家人病情危重。
15： 0 15
10 接 呼 吸 机
测 不 出
+++
测 不 出
患者突发呼吸心跳骤停，立即协助 医生予气管插管成功后距门齿23cm处 固定，接呼吸机辅助呼吸， vt:600ml,f10次/分,Fio2100%,胸外心脏 按压，并下达病危通知书。 予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推st
护理查房范文模板(1)
ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。
既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。
目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。
2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。
急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。
汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。
神志昏迷,GCS8分（E2V2M4 ）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。
3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。
3月18号转康复科康复治疗。
患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。
急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。
汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。
评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_：_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。
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• 5：双下肢深静脉血栓形式 • 护理措施：遵医嘱正确使用预防血栓形成的药 物 • 低频脉冲治疗 • 做好宣教，指导患者及家属功能锻炼及锻炼的 重要性。
护士长马琳总结
优点： 1、对胸椎占位的临床表现及分类讲得比较全面、扩 大护士的知识面。 2、针对此患者提出的护理诊断全面。 3、发言护士专科知识扎实。 不足： 1、针对患者的护理诊断采取相应的护理措施未联系 个人实际，比较泛泛，不具体。 2、疾病并发症只提出名称，无相应措施。
并发症
• • • • • 1：呼吸功能障碍： 2：脑脊液漏： 3：椎管内血肿。 4：泌尿系感染。 5：术后感觉异常
护理诊断及相关措施
• 1、躯体感觉活动障碍：与疾病有关。
• 护理措施：密切观察患者的双下肢活动及感觉情 • 况。 • 指导患者家属被动运动（屈伸膝关节、按摩双 下肢、踝泵和直腿抬高锻炼）。
概述
主要是椎管内肿瘤，还 有少数有占位效应的非肿 瘤性病变。如：椎间盘突 出、血肿、血管畸形和寄 生虫感染。 • 成人的脊髓平均长度约 为40-5ocm，占据椎管全 长的2\3，所以脊髓阶段 的位置比相应的脊髓高 ，它分为3段，颈段、胸 段、腰骶段。
•
• 脊髓由三层被膜包绕，由外向内依次为： 软膜、蛛网膜、硬脊膜。
主要病情
• 患者以“在家中休息时感觉双下肢乏力，步态 不稳”，分别到当地医院和洛阳医院治疗后仍 无好转，于2016年2月16号由神经内科三病区转 入我科，自发病以来，神志清，精神欠佳，饮 食睡眠差，大便干燥，小便正常 。
治疗护理经过
• .患者于2016年02月19日 在全身麻醉下行“后路
腰8、9椎体髓外硬膜下病变切除、椎管减压，扩 大成形，神经根松解横突间植骨融合内固定术。
相关知识
•
椎管内病灶占位较小时，主要表现为相应结构 的刺激症状，则表现为有关肌群的无力、易疲乏 ；髓内肿瘤很少出现根痛，但常有酸痛、烧灼感 的异常感觉。 随着疾病的进展，出现脊髓传导 束症状。在髓外肿瘤时，表现为脊髓半切综合征 ，患者出现病灶同侧病变阶段以下的上运动神经 元麻痹和深感觉缺失，病灶对侧下1-2节段以下的 痛、温觉缺失。 当脊髓完全受压时则表现为病变平面以下的感觉 、运动丧失和自主神经功能障碍。
• 3、压疮： • 护理措施：定时为患者翻身，减少组织压力 ，必 要时使用气垫床 • 保持床单元整洁、干燥。 • 每天检查皮肤情况 • 改善机体营养状况。 • 在骨突处和身体空隙处垫软枕。 • 指导患者家属了解预防压疮的知识和技巧
4：泌尿系感染： 护理措施：嘱患者多饮水 每天定时会阴护理，严格遵守无菌原则 必要时留取尿标本，合理使用抗生素。 密切监测患者体温，如有异常及时告知医 生。
• 及时、准确的执行医嘱。
护理诊断及相关措施
2：恐惧 与手术有关。
护理措施：鼓励病人，体贴病人，倾听病人主诉并 告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心 提供舒适环境
护理诊断及相关措施
3：疼痛 与手术伤口有关 护理措施：评估疼痛程度，必要时遵医嘱用药。 协助患者变换体位，轴线翻身 指导患者听音乐，分散注意力。
不同分类 不同表现
•
不同时期 不同表现
• 1、刺激期：肿瘤小，刺激神经根及传导束，出现 根痛、感觉过敏或感觉异常。 • 2、脊髓期：肿瘤长大，压迫脊髓的感觉、运动束 ，可出现病变以下的感觉、运动障碍。（脊髓切 综合征） • 3、麻痹期：肿瘤使脊髓完全受压，脊髓横贯受损 ，表现为病变平面以下的感觉、运动和自主神经 功能障碍。
胸8椎管内占位患者的护理
三门峡市中心医院 脊柱外科 主查人： 杨月峰 主持人：马琳护士长 2016年 02月23日
病区： 主持人： 时间： 年 月 日
参加人员签名：
疾病查房教案
查房题目
胸8椎管内占位患者的护理
主查老师
杨月峰
查房对象
宋彦妮
查房方式
床边+座谈
主查老师 职 称
护士
查房地点
医生办公室
护士长说明查房目标
分 类
•髓内肿瘤（在脊髓实质内）多为胶质瘤。
•髓外硬脊膜内肿瘤（在脊髓外，硬脊膜内）多为神 经纤维瘤及脊膜瘤。 •硬脊膜外肿瘤（位于椎管内、硬脊膜外）多为恶性 肿瘤。
脊髓、神经受压出现的症状
1、疼痛： 疼痛的性质较为剧烈，为刀割样、烧灼、撕裂样 等，可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重 2、感觉障碍： 感觉异常、感觉缺失 3、运动障碍： 表现为肌体无力，运动障碍出现比感觉障碍晚。 4、反射异常： 深浅反射减弱或反射消失，出现病理反射。 5、植物神经功能障碍： 出现晚，排尿困难或尿潴留、便秘，受损平面以 下汗少。
潜在并发症
• • • • • 1：呼吸功能障碍 2：脑脊液漏 3：压疮 4：泌尿系感染 5：双下肢深静脉血栓形成
1：呼吸功能障碍 护理措施：协助病人有效咳嗽. 遵医嘱合理用药、给予雾化等。 指导患者吹气球、多饮水。 保持病室安静、避免探视、
• 2：脑脊液漏 • 护理措施：密切监测生命体征。 严密观察引流液的色、量及性质，如有异常及时 告知医生。 • 保持正确的体位，将患者取头低足高位，并注意 观察患者有无头痛、恶心等症状。 • 对于躁动不安的患者给予适当的约束或镇静剂， 减少人员走动。
治疗护理经过
0.9%氯化钠注射液100ml 林可达40mg 静滴 0.9%氯化钠注射液250ml 神经妥乐平6ml 静滴 0.9%氯化钠注射液250ml 七叶皂苷钠10mg 静滴
阳性结果
• MR影像显示：胸8椎体平面 • 椎管内占位性病变。 • CT影像显示：第8胸椎层面椎 • 管内见骨性影，骨性椎管狭窄。
1、熟悉胸椎管占位的分型及临床表现。
2、掌握胸椎管占位病人的护理诊断及护理措
施。
3、掌握胸椎管占位的潜在并发症
责任护士汇报病情及治疗护理经过
一般资料
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
姓 名： 入科时间： 住 院 号： 诊 断： 主管医生： 责任护士：
宋彦妮 年龄：38岁 2016-02-16 201605929 胸8椎管内占位 张凯 杨月峰