2015一月份护理查房
1月小脑梗死护理查房_ -
2015年1月护理查房记录日期:2015.1.27 地点:医办室主查人: 于佩娜记录人:卜园查房题目:小脑出血的护理知识参加人员:张铁梅、马键、张娜、辛桂荣、朱燕萍、方金平、朱慧琴、孙娜、王香、寇亚珍、卜园、周莎莎、李丹芳护士长：今天，我们进行小脑出血的护理查房，下来请责任护士朱燕萍汇报病情：患者，董占良，男，53岁。
大专文化，患者因“头晕，恶心呕吐1小时。
”于2014年12月18日11时车入病房。
入院时T 36.2℃ P 84次/分 R 20次/分 BP: 180 /110mmhg 神志清楚，精神差，两侧瞳孔等大等圆约3mm ，对光反射灵敏。
现病史：入院前1小时，患者无明显原因及诱因出现头晕，恶心呕吐，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识障碍，二便失禁，无视物旋转，无饮水呛咳，来我院行头颅CT检查示：左侧小脑蚓部脑出血伴轻度脑水肿（约10ml）以脑出血收住我科。
既往史：脑梗死病史10余年，遗留右侧肢体活动不灵，高血压病史数十年，最高血压达190/120 mmhg，血压控制不平稳；6月前因急性心肌梗死行冠脉支架置入术，否认慢性肾病、糖尿病等慢性病史，否认结核，伤寒，肝炎等传染病史。
否认外伤，手术，输血史，否认食品及药物过敏史。
下来，由我给大家讲解一下有关小脑出血的疾病知识：小脑出血的概念：1.我国急性脑血管疾病的发病率、死亡率明显高于冠心病，其中脑出血发生比例较高；脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。
小脑出血被描述有100年历史。
占全脑发病10％，位于颅后窝延髓上方、脑干的背侧、大脑半球枕叶的腹侧，被小脑幕所覆盖。
分为小脑蚓部及小脑半球两大部。
因解剖位置决定引起局部直接压迫脑干，继发脑脊液梗阻，最终脑积水，颅压增高脑疝。
故本病病死率极高。
本病的病因：急性脑血管疾病又名脑卒中、中风，是脑部血管疾病的总称。
好发于中老年人，常见病因高血压和动脉硬化。
个案护理查房多发性骨髓瘤副本【内容详细】
一月份危重护理查房时间：2016-01-22 科室：肿瘤科主查人：主查人职务：护士长责任护士：记录者：查房内容：多发性骨髓瘤病人的护理参加人员：未参加者阅后签名：病人，男，70岁，因“确诊多发性骨髓瘤2年余伴乏力，加重1周”于2015-12-26由门诊拟“多发性骨髓瘤”收住入院，轮椅入室，入院T37.1℃，P86次/分，R18次/分，BP117/66mmHg。
刻下：神志清，精神稍萎，乏力，有牙龈出血，时有头昏头晕，胃纳欠佳，二便调，夜寐安，舌质淡，苔薄白，脉细，证属：脾虚血亏。
病人既往有“2型糖尿病”史12年，“前列腺增生”史2年，有“胸腺肽”过敏史。
入院后予入院宣教，完善各项常规检查。
二级护理，流质饮食。
12月30日查急诊血常规示：白细胞 2.74*10^9/L，中性 1.49*10^9/L，红细胞1.9*10^12/L，血红蛋白57g/L，血小板6*10^9/L。
遵医嘱予白介素-11升血小板，促红素造血，卡络磺钠、氨甲苯酸、酚磺乙胺止血，莫西沙星抗感染，二甲双胍、格列齐特缓释片控制血糖，输注A+血小板一个治疗单位，A+红细胞3.0u。
嘱病人卧床休息，留陪一人，告知“跌倒十知”及注意事项，放置警示标示，中药口服以益气健脾、养血补血，一级护理。
1、12-26 09:30护理诊断：生命体征的改变：血小板功能的改变有关护理措施：（1）严密观察病人的神志、瞳孔、皮肤粘膜有无出血点及大小便的颜色等，遵医嘱监测病人心率、血压、氧饱和情况。
（2）严密观察病人有无腹痛腹胀、出冷汗、头痛头晕、视力模糊、失语等内脏或颅内出血的症状及体征（3）定期监测血常规情况，了解红细胞、白细胞、血小板计数的情况。
护理评价：01-22 病人生命体征平稳。
2、护理诊断：出血：血小板减少、M蛋白包裹血小板表面，血管壁改变有关护理措施：（1）观察病人皮肤、粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状及体征。
（2）监测患者的血红蛋白、血小板计数、出凝血时间、凝血因子、心率、血压、意识状态等。
2015年1月延庆科室护理查房
（2）一般护理：
生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进碳水化合物的利用，减少胰岛素的需要量。
注意个人卫生，预防感染，糖尿病常因脱水和抵抗力下降，皮肤容易干燥发痒，也易合并皮肤感染，应定时给予擦身或沐浴，以保持皮肤清洁。此外，应避免袜紧、鞋硬，发生皮肤破损而致感染。
4、护理诊断措施：
糖尿病的治疗——五驾马车：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖监测。
（1）、饮食护理
让患者明确饮食控制的重要性，从而自觉遵守饮食规定。
应严格定时进食，目前患者不建议使用胰岛素治疗，但是对使用胰岛素治疗的患者尤应注意。
检查每次进餐情况，如有剩余，必须计算实际进食量。
控制总热量，当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。
按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考。每周给予检测体重一次
（3）、口服降糖药物护理
口服药物治疗：1）胰岛素增敏剂：双胍类（有二甲双胍）、2）减少碳水化合物吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂（有阿卡波糖）。
（4）、健康指导：
患者掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。
通知食堂制定糖尿病饮食，采用清淡食品，使菜谱多样化，多食蔬菜。
应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效、副作用及掌握其处理方法。
预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反应的处理。
2、相关辅助检查
入院查血常规、离子均正常，查尿常规葡萄糖为++++,生化中肝肾功能正常，血糖为9.8mmol/L,胸部正位片、心电图未见明显异常。
3、诊疗措施
（1）、入所后给予检测空腹和早餐后2H末梢血糖，
（2）、给予盐酸二甲双胍缓释片0.5 QD，阿卡波糖胶囊50mg日三
一月份护理查房一氧化碳中毒迟发性脑病
• •认知功能障碍 3、锥体外系症状 4、有受伤的危险 5、比如是67床有胃管，你从胃管的护理方 面再提出目前患者的护理问题
一、有窒息的危险
• 护理诊断：
二、有受伤的危险
三、知识缺乏
• （1）心理支持： • （2）用药指导：鼓励遵医嘱坚持长期正确 服药，一般从小剂量开始，逐渐加量，以 尽可能控制发作，又不致引起毒性反应为 宜，宜在饭后服用，可减轻胃肠道的反应。
健康指导
1.一般护理原则（1）心理舒适：应保持平衡 心态，树立治疗信心。（2）饮食调试：宜 进食清淡，无刺激，富于营养的食物，保 持大便通畅，避免饥饿或过饱，戒除烟酒， 咖啡。
健康指导
• 2.活动与休息：平时建立好良好的生活习惯， 劳逸结合保持睡眠充足。 • 3.避免诱发因素 • 4.治疗配合：坚持长期有规律的服药，切忌 突然停药，减药，漏服药及自行换药。 • 5.工作与婚姻指导
一月份护理查房一氧化碳中毒迟发性脑病
主查人：田娟
• • • •
主诉： 现病史： 过去史： 查体：T/P/R/BP及阳性体征
• • • •
辅助检查：阳性体征 初步诊断： 治疗：用药 家庭支持系统（患者家属对疾病的期望值), 农合或是医保，对疾病的期望值及有无宗 教信仰等 • 目前患者存在的主要护理问题（排序为： 首优问题、次优问题、潜在问题）
一月份护理查房的知识要点
一月份护理查房的知识要点
1何谓慢性阻塞性肺疾病？
慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
临床主要表现为：慢性咳嗽咳痰，气短或呼吸困难喘息和胸闷。
2 COPD患者的病情观察要点有哪些？
1）观察咳嗽咳痰和喘息的症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量及排痰是否通畅。
2）观察呼吸困难的程度和发作情况，面色，口唇，甲床有无缺氧的表现，有无神经精神症状。
3）监测生命体征，血氧饱和度及电解质的变化。
4）观察抗生素，止咳药，化痰药，解痉平喘等药物疗效和不良反应。
5）了解患者的心理状态。
3主要护理问题有哪些？
1）清理呼吸道无效或低效 2）气体交换受损
3）焦虑 4）睡眠形态紊乱
5）活动无耐力 6）潜在并发症---肺性脑病
4 COPD患者的主要护理措施有哪些？1）保持呼吸道通畅：指导。
1月份内三科查房
2015年1月份护理业务查房查房时间：2015年1月16日下午14:30时查房地点：内三科办公室查房项目：内囊出血病人的观察与护理。
主持人：内三科护士长张惠芳参加人员：刘永芬、普宜欣、全院护士长、内三科全体护士一、查房目的：1、复习《内囊出血》的相关知识。
2、学习《内囊出血》先进的护理经验。
3、找出科内薄弱的护理环节。
二、查房内容：《内囊出血》1、一般资料包括:姓名杨明床号38床性别男年龄65岁职业务农婚姻情况：已婚病历号146441家族史：父母均故，1姐2弟均体健，育有1子，1女，体健。
即往史：既往有10余年高血压病史，血压最高达200/120mmHg，近五年来一直服用北京降压0号,血压控制在150/90mmhg左右。
2、病情介绍（1）主诉：患者今晨与其子发生口角后突然出现头痛、头昏、吐词不清、左侧肢体活动不便、小便失禁。
（2）生命体征：T：37.2℃，P：86次/分，R：23次/分，BP：185/120mmhg（3）阳性体征：头痛、头昏、吐词不清、口角向左侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体活动障碍，左上肢肌力1级，肌张力增高，左下肢肌力0级，左下肢感觉缺失，肌张力减低，左下肢巴宾斯基征阳性，小便失禁。
（4）辅助检查结果（阳性）：血常规：wbc11×10＾9/L，血生化：血糖7.0mmol/L，总胆固醇6.33mmol/L，低密度脂蛋白3.45mmol/L，尿素氮7.5mmol/L。
心电图左室高电压，st_t改变。
头颅CT示：右侧基底节区出血，出血量约20ml。
3、病因病理病因：⑴高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生。
⑵颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。
动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂。
⑶脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血。
⑷其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。
2015年1月护理查房
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护士长提问
• 1.腹主动脉瘤的定义 • 2.出现瘤体破裂的主要临床表现？
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讨论
• 1.阿达来提：护理诊断1与护理诊断3预期目标不。 • 2.努尔斯曼：患者现已是绝对卧床休息，有便秘的危 险，应该补充护理诊断：有便秘的危险。 • 3.患者查体不规范，
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腹主动脉瘤的病因
• 病因：其常见的病因有动脉粥样硬化，动脉中层囊 性变性，先天性，创伤性及感染性。其中以动脉粥 样硬化是最常见的病因，动脉发生动脉粥样硬化后， 中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内 血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。由于动 脉瘤，承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大， 并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨，肋骨或向体表 膨出，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢， 形成涡流，可产生附壁血栓。患者可因动脉瘤严重 压迫重要脏器或自行破裂而死亡，囊性的动脉瘤较 梭形的更容易破裂更容易破裂。
腹主动脉瘤
普外一：米克热依· 木合特
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一般资料
• 吐尔逊江· 托合提，男，36岁，维吾尔族，以“上腹 部及腰部疼痛不适12天”为主诉，以“腹主动脉瘤” 为诊断收住我科。患者入院时精神可，神志清，首 次T36.3°p82次/分，R19次/分，BP160/90mm hg，入院后完善相关检查及心电图，执行外科一级 护理，低脂饮食，报病重，给与心电监护严密监测 血压。嘱患者绝对卧床休息。
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• 家族史：家族中无同样患者 • 过敏史：否认药物，食物过敏史 • 既往史：既往体检否认高血压病，冠心病，糖尿病 等慢性病史 • 婚育史：已婚，体健 • 查体：腹部平坦，腹软，上腹部可触及约8*7cm大 小波动性包块，局部有轻压痛无反跳痛，其余腹部 无压痛及反跳痛，双下肢皮温正常，足背动脉搏动 良好。
呼吸科1月业务查房
病情简介
既往史：5年前脑梗死后遗左侧肢体功能障 碍 逐渐生活能力认知能力下降，卧床，否认糖尿 病史。 个人史：有吸烟史十余年，一包一日，以戒 烟十年。 家族史：否认家族遗传病及传染病史 过敏史：无药物过敏史
入院后查体
• T：38.3℃ P：78次/分 R：22次/分 • BP：151/75mmHg • 发育正常，体型消瘦，慢性病容，神智朦胧， 平卧位，不能言语及对答，查体欠合作。
实验室及其他检查 血常规：白细胞高 ,中性粒细胞百分比高
，血红蛋白高。 血气分析： pH7.38. Pco2:48.5mmHg, PO:46mmHg
SpO2:80%
辅助检查：胸部CT是左肺上叶炎性病 变，双侧胸腔积液，左侧为著
用药
• 1 头孢哌酮舒巴 坦. 依替米星，美平 抗炎治疗 • 2 多索茶碱，甲 强龙平喘治疗 • 3 氨溴索，可必 特化痰治疗
护理评价
患者体温无明显变化
体温过高：与肺 部感染有关
活动无耐力：与身 体虚弱，呼吸困难 ，疲劳以及脑梗死 后身体活动受限有 关。
1. 2. 3.
评估患者的活动耐受情况 评估患者肌力及肢体活动情况。 给予生活护理，协助患者翻身，给予肢体的 被动活动，保持肢体功能位，防止足下垂。
患者卧床，护士给予全 面的整体护理。
治疗原则
• • • • 1.鼻饲饮食，加强营养，预防窒息 2.特级护理，心电监护，监测生命体征 3.完善检查，痰培养，胸部CT等 4.给予抗炎，化痰，平喘的治疗
护 理诊断及 措 施
护理诊断 护理措施
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 评估患者的咳嗽和咳痰能力。 评估患者的生命体征和缺氧状况。 评估患者的意识和精神状态，如出现并发 症及时通知医生，配合抢救。 遵医嘱给予低流量吸氧，观察用氧疗效。 给予病人拍背助排痰， 保持呼吸道通畅，备好抢救药物。 按医嘱施行超声雾化等吸入疗法 建立静脉通路 .遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平 喘药 床旁备好吸痰器，必要时给予经口鼻腔吸 痰。 .遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平 喘药 遵医嘱监测血气分析 保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%60%为宜 。
一月份护理查房——毕国清PPT课件
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5.皮肤扩张期自我保护:注意保护扩张器埋置的部 位,医务人员避免在该部位进行任何有损扩张器的 操作,并嘱患者自我保护,保持局部清洁。如沐浴、 洗头时勿烫伤或用力擦揉及挤压该部位,平时也应 避免去人群多的地方,避免局部挤压、碰撞、锐器 刺破,以免损伤扩张器影响扩张效果。
3.感染：感染是造成扩张术失败原因之一，一旦发生 感张晚期，与扩张器植入分离腔 隙较小，植入后有折角有关。当扩张器内压力上升后，皮 肤受压不均出现扩张器囊外露，一旦发现立即抽出少量水 减压，并尽快Ⅱ期手术。
5.皮肤坏死：是最严重的并发症，由于手术操作不当或扩张 皮肤过程中急于求成，注水过快过多，引起皮肤张力过大， 皮瓣血液循环障碍引起。一般每次注水为扩张器容量的 10%-15%，准确记录每次注液量及时间并观察扩张皮肤 的血运情况。
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健康教育：
1.疼痛的处理：排除感染等因素，注水时疼痛程 度是临床决定注水量的重要指标之一。嘱咐患者 把注水时的真实感受告诉医生，以防注水过多引 起扩张皮肤表面血管断裂，局部血运障碍而发生 坏死。疼痛发生时，告知患者注水后通过看电视、 看书、聊天等方式转移注意力缓解疼痛。疼痛难 以忍受告知医生遵医嘱服用止痛药。
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2.正确卧位：教会患者如何保持体位，防止扩张 皮肤受压，根据手术部位不同采取不同的体位， 并注意变换体位，避免因某一部位的重力作用过 大，过久导致扩张皮肤坏死。
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3.扩张皮肤的日常保护：指导患者注意保持扩张皮肤的 局部清洁，清洁扩张皮肤要用中性香皂和软毛巾，动作 轻柔。在日常生活中嘱患者在扩张器外穿宽大棉质的衣 服，不要在扩张皮肤上贴胶布，面颈部等埋植扩张器的 不要做剧烈运动，对吸烟的患者劝戒烟，扩张期间可因 吸烟造成扩张皮肤的血运障碍。
肺恶性肿瘤护理查房
15床
入院日期：2015年1月15日
性别:女
主诉:确诊肺癌5年余综合治疗后
诊断：肺恶性肿瘤
过敏史：无
继往史：2008年诊断高血压，现服用安博维，血压控制良好。 2008年轻现高指血症，脂肪肝，曾用他汀钙片，现停用，未 复查，子宫肌瘤十余年，未诊治，13年5月发现左下肢深静 脉血栓，经溶栓治疗后好转。
查房目的
凝血四项临床意义 人纤维蛋白原注射液的使用注意事项
凝血概念
血液凝固简称凝血，是血液由流动状态变为 凝胶状态的过程，它是止血功能的重要组成 部分。凝血过程是一系列凝血因子被相继酶 解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维 蛋白凝块。迄今为止，参与凝血的因子共有 12个。其中用罗马数字编号的有12个（从Ⅰ －XIII，其中因子Ⅵ并不存在
指数)
国际敏感度指数ISI：为使不同敏感性的组织 凝血活酶在检测中能得到同样的结果所制定 的共同敏感性指标。
比如
病人PT值：11 正常值：12 该仪器的敏感度指数：2 IRN(国际标准化比值) =(11/12)*2=0.83 (IRN正常值为:0.8~1.2)
INR国际标准化比值
Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用 于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝 剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功 能的检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中， 维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。
延长：>3秒
①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎 及肝硬化
②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维 蛋白原的缺乏。
③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝 期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。
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• 3.血流动力学异常： 血压的改变是影响脑血流 量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响 脑组织的血液供应。
• 4.栓塞性脑梗死 是人体血液循环中某些异 常的固体、液体或气体等栓子物质随血流 进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓 子随血流流动堵塞脑血管。
继发性癫痫的相关知识
• 继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他 疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多 起病于青壮年之后。发作形式多为部分性 发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉 性、植物神经性）、复杂部分性发作（精 神运动性发作）等，少数患者可发展为全 身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若 能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。
脑梗死的相关知识
• 脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相 应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一 定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑 梗死。
发病机制
• 1.血管壁病变：动脉粥样硬化板块形成，使动 脉管腔狭窄或闭塞，或动脉粥样硬化斑块脱落 阻塞脑血管，导致脑组织局部动脉血流灌注减 少或中止。
病因
• 继发性癫痫的原因很多，许多中枢神经系 统疾病或全身疾病都可以引起癫痫。常见 致病因素有：1．先天性疾病2．产前期和 围生期损伤3．热性惊厥后遗4.颅脑损伤5 ．颅内感染6.中毒：重金属、有害气体、化 学物品及药物中毒均可引起脑损害7．颅内 肿瘤8．脑血管疾病9．营养、代谢性疾病
发作类型
大发作
•
2、继发性癫痫
•
3、肺部感染
•
4、尿路感染
•
5、高血压病
•
6、下腔静脉滤网植入术后
•
7、右下肢静脉血栓形成
•
8、气管切开术后
简要病史
• 患者家属代诉4月前无明显诱因下患者出现四 肢活动障碍、意识障碍，呼之不应，二便失禁 ，即由120送到我院ICU住院，头颅MRI提示 脑桥急性梗死，予对症处理后病情稍好转，转 江滨医院康复治疗，在住院期间出现右下肢静 脉血栓形成，转区人民医院行下腔静脉滤网植 入术，病情好转后于2014-12-26转回江滨医院 康复治疗，病情未见明显好转，仍反复肢体抽 搐、四肢活动障碍，家属要求转我院住院。
中医护理评估
• 望诊：嗜睡，咳痰，面白唇暗，发育正常 ，营养欠佳，形体消瘦，舌质紫暗、苔厚 腻左侧胸部可见弧形手术疤痕
• 闻诊：无异味 • 问诊：患者失语，家属代诉患者时有强哭
，陈发性左侧肢体抽搐，二便自遗 • 切诊：脉滑
治疗原则
• 燥湿化痰，醒神开窍，活血化瘀，熄风定 痫。
• 1.针灸：针足三里、三阴交、涌泉穴等，温 经通络，调和气血，促进肢功能恢复。
患者基本资料
• 杨过，女 ，63岁 • 床号：51床 • 住院号： • 职业：退休 • 民族：汉族 • 文化程度：高中 • 婚姻状况：已婚
• 宗教信仰：无 • 过敏史：无 • 发病节气：大寒 • 入院时间：2015-0-23 • 入院方式：平车
患者基本资料
• 中医诊断：中风 中脏腑-痰蒙清窍
• 西医诊断：1、脑梗死（恢复期）
• 2.中药内服：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆 南星、菖蒲、枳实、甘草燥湿化痰，醒神 开窍。
• 3.中药穴位贴敷：贴肾俞、脾俞、肝俞健脾 化痰
西医治疗
前列地尔：改善 奥拉西坦：营养 哌拉西林：抗感
循环
神经
染
丙戊酸钠及卡马 地西泮：抗癫痫
西平：抗癫痫
发作时辅助检查来自• 1-23：1.血常规：血红蛋白：105g/L。
• 既往史：既往有“左乳腺癌”病史，行手 术切除治疗，2014年9月复查无复发。有“ 高血压病”史，血压控制好。
• 生命体征：
• T：36.4℃ ，P：90次/分， R：20次/分 ， BP：139/92mmHg
专科评估
• 四肢肌肉废用性萎缩，四肢肌力检查不配 合，左侧肢体对疼痛刺激无回避反应，右 侧肢体疼痛刺激轻微回避反应，左侧肢体 肌张力增高，右侧肢体肌张力下降。
• 5.其他：(1)①总热能的摄入、②饮食钙摄 入量。(2)不良生活习惯：①吸烟、酗酒② 便秘③体育锻炼、超重与脑血管病④高盐 饮食(3)糖尿病。
临床表现
• 中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口 眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍 为主要特征。发生在一侧大脑半球者，有 对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍 、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干 、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫 或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严 重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发 生脑疝或死亡。
❖疾病的相关知识 ❖患者基本资料 ❖护理评估
➢治疗原则 ➢病程记录 ➢辩证施护
护理效果评价 健康指导 需要上级护士解决
的问题
主要内容
脑梗死的相关知识
• 脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血 栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全 部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起 脑部病变。 脑梗死是由于脑组织局部供血 动脉血流的突然减少或停止，造成该血管 供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏 死、软化，并伴有相应部位的临床症状和 体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症 候。
•突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常 伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫 或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛 发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的 头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若癫 痫连续多次发作，发作间期意识不清或一次发作 持续30分钟以上者称癫痫持续状态，常可危及 生命。
发作类型
小发作 •突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵 挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电 图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。 •单纯部分性发作 •某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作， 或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。
复杂部分性发作 •精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有 不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感 和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症 表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、 自伤等暴力行为。 植物神经性发作 •可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血 管性发作。 继发性癫痫多为部分性发作，亦可见全身性发作 。