临床药师病例讨论记录
临床药师工作记录表应用
随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。
但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。
上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。
1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。
一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。
查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。
记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。
原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。
另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。
查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。
1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。
它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。
病例讨论在临床药师培养中的作用
例３，男，２３岁，于２００６年５月１８日因烧伤后形成斑痕 疙瘩来我院皮肤科诊疗，患者前胸及肩胛部多个斑块，逐渐 增大，每遇到阴天下雨皮损区出现瘙痒。体检：胸前部有两 处拳头大小蟹足状斑块，双肩部分别有三个拇指大小斑块， 呈紫红色，边界清楚。治疗经过：徵得患者同意，常规消毒皮 损区，将甲泼尼龙混悬液ｌ ｍｌ按１：１加入２％利多卡因注射 液混匀注射到皮损内至表皮变白，于第６天复查时见到皮损 区大面积变黑，而且较深，停药后给予对症处理（常规消毒， 清除渗出物，剪下黑痂，将雷夫奴尔冷湿敷于新鲜的创面上， 外盖敷料块，用胶布固定，每天换药一次，同时给维生素Ｃ ０．５ ｇ，ｐｏ。ｔｉｄ，阿奇霉素片０．５ ｇ，ｐｏ，ｂｉｄ直到创面愈合），皮损 黑痂部分脱落，增生仍存在。予以曲安奈德０．６ ｍｌ注射治疗 ６次，现已达ｆ临床痊愈。 ２讨论
病例讨论的形式可以在一定程度上提高药师把理论用 于实践的能力。在病例研讨会之前，每个学员都会收到关于 讨论的病例内容，其中提供了慢性支气管炎合并肺内感染患 者的发病，诊断和治疗的大概情况，并且在病例后还提出几 个在治疗过程中药物选择的问题。如“在用药过程中出现了
白细胞进行性下降，如何分析和处理？”…。药师在准备过 程中，要查阅相关的理论知识、指南、最新进展等。对患者出 现症状进行全面分析后，再来判断白细胞进行性下降是否和 使用药物有关，并且掌握了药物不良反应的评价标准。
作者简介：褚燕琦，女，硕士，药师，主要从事临床药学工作。Ｔｅｌ：（０１０）８３１９８３５２ Ｅ－ｍａｉｌ：ｙａｎｑｉ０５４５＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
万方数据
７９譬９
ｗ、．ｒｗ·ｚｇｙｓ·０ｒｇ
药学与临床
甲泼尼龙局部封闭治疗斑痕疙瘩３例
月野 （阜新市第三人民医院辽宁阜新１２３０００）
精简-病例分析与病例讨论指导(临床药学科)课件
13
示例-3
-黄丽娜，蔡旭镇，临床药师在呼吸内科的药学实践，临床药学
• 患者，男，85岁。既往有高血压史1O年，规律服用苯磺酸氨氯地平片 5mg，1/日，血压控制良好。患者因咳嗽咳痰7个月，加重7天伴活动后 气促、胸闷、胸痛入院。入院诊断：①胸腔积液；②原发性高血压3级 。入院后行胸腔置管引流术，术后引流出黄色胸水约500 mL。送检胸 水常规示细胞数2400U/L，单核比70％；胸水LDH179 U/L ，总蛋白 43.8g/L，腺苷脱氨酶31.8 U/L。考虑结核性胸腔积液可能性大，行诊断 性口服抗结核治疗：利福平胶囊0.45g，1/日，异烟肼片0.31，1/日，吡 嗪酰胺片0.5 g ，2/日，乙胺丁醇片0.75 g ，1/日。服用抗结核药物后， 患者血压明显升高，波动于150-190／90~130 mm Hg。
药师建议 ① 医嘱上减少静脉营养输液，鼓励患者开始自主饮食； ②可在医护人员指导下，进行适量的运动，如有可能，鼓励患者下床活动； ③ 避免口服厄洛替尼前过量饮水，可与食物或果汁(西柚汁除外)同服。
每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。 每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
病例分析示例
病例分析的来源
• 药品不良反应 • 药品相互作用 • 信息咨询 • 会诊病例 • 监护病例 • ……
示例-1
• 抗菌药物相关性腹泻病例分析
– 患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月 余”入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经 病变，糖尿病足（Wagner 4级）），冠心病，心房纤颤。 患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、 碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹 胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗 菌药21日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停 用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。
临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤排泄延迟的案例分析
临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤排泄延迟的案例分析张小丹，孙言才作者单位：安徽省肿瘤医院［中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）西区］药剂科，安徽合肥230031通信作者：孙言才，男，主任药师，硕士生导师，研究方向为医院药学与药事管理，Email：133****************摘要：目的通过临床药师参与救治大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）排泄延迟病人，促进临床HD-MTX的安全、合理使用。
方法安徽省肿瘤医院临床药师对2018年10月收治的1例HD-MTX排泄延迟病人实施全程化药学监护，积极分析甲氨蝶呤排泄延迟发生原因及血药浓度波动原因，提出合理性药学服务建议，协助医师制定个体化用药方案。
结果病人HD-MTX化疗后出现早期排泄延迟，临床药师分析认为其原因可能与尿pH值过低、药物相互作用、肾功能损伤、第三空间存在、低蛋白血症等因素相关；之后，病人甲氨蝶呤血药浓度出现波动现象，临床药师分析可能与利尿药的使用、肾功能进一步恶化及第三空间的存在相关。
通过以上分析，临床药师及时建议充分碱化尿液促进甲氨蝶呤排泄；停用可能导致甲氨蝶呤排泄延迟的药物泮托拉唑，改用雷尼替丁继续治疗；避免使用磺胺类药物以免排泄延迟及肾功能损伤进一步加重等。
在药师的积极参与下，病人成功救治，顺利出院。
结论HD-MTX排泄延迟的发生及血药浓度变化受多种因素影响，临床药师参与临床药物治疗，有助于促进临床合理用药，保障病人用药安全。
关键词：药学服务；药物相关性副作用和不良反应；临床药师；甲氨蝶呤；延迟排泄Clinical pharmacists participating in a case of delayed excretion of high-dose methotrexate:case analysisZHANG Xiaodan，SUN YancaiAuthor Affiliation:Department of Pharmacy,Anhui Provincial Cancer Hospital(West Branch of The First Affiliated Hospital of USTC),Hefei,Anhui230031,ChinaAbstract:Objective To promote safe and rational use of high-dose methotrexate(HD-MTX)in clinical by clinical pharmacists par⁃ticipating in the treatment of patients with delayed excretion of HD-MTX.Methods Clinical pharmacists of Anhui Provincial Cancer Hospital implemented whole-process pharmaceutical care on a patient with delayed excretion of HD-MTX admitted in October2018, analysed the reasons for delayed excretion of MTX and plasma concentration fluctuations,put forward reasonable pharmaceutical care advice,assisted physicians to make individualized medication.Results The patient had early delayed excretion after HD-MTX che⁃motherapy,clinical pharmacist analyzed that the cause might be related to factors such as low urine pH,drug interactions,renal dam⁃age,the existence of the third space,and hypoproteinemia.After that,the blood concentration of MTX fluctuated,clinical pharmacists analyzed that it might be related to the use of diuretics,further deterioration of renal function and the existence of the third space.Based on the above analyses,clinical pharmacists promptly suggested the following:fully alkalize urine to promote MTX excretion;discontinu⁃ation of pantoprazole,which may cause delayed excretion of MTX,and switch to ranitidine to continue treatment;avoid using sulfon⁃amides to avoid further delayed excretion and renal injury.With the active participation of pharmacists,the patient was rescued suc⁃cessfully and discharged smoothly.Conclusion The occurrence of delayed excretion of HD-MTX and the change of plasma concentra⁃tion are affected by many factors,clinical pharmacists participate in clinical drug therapy is helpful to promote rational clinical drug use and ensure the medication safety of patients.Key words:Pharmaceutical services;Drug-related side effects and adverse reactions;Clinical pharmacists;Methotrexate; Delayed excretion甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，为二氢叶酸还原酶抑制剂，可与二氢叶酸还原酶形成不可逆的结合，阻止该酶将体内二氢叶酸还原成四氢叶酸，造成DNA合成障碍，从而阻止肿瘤细胞的生长和增殖［1］。
临床药师培训--病例讨论范例ppt课件
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7
入院诊断
➢ 1.肺脓肿 ➢ 2.Ⅱ型糖尿病
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初始治疗方案
•抗感染：
左氧氟沙星 600mg qd ivgtt
奥硝唑
1000mg qd ivgtt
•平喘：
氨茶碱 250mg qd ivgtt
•祛痰：
沐舒坦30mg+0.9%氯化钠注射液100ml
沐舒坦15mg+0.9%氯化钠注射液2ml
起止时间 用药目的
4.17-5.10 4.17-5.10
营养支持 营养支持
4.17-5.10 4.20-4.24
营养支持 营养支持
4.20-4.24 4.19-5.10 4.25-5.10 4.19-5.10
营养支持 抗感染 抗感染
祛痰止咳
胰岛素调整表
药物名称
门冬胰岛素注射液
甘精胰岛素注射液
用法用量
患者仍有口干、夜尿多，咳嗽、咳痰较前缓解 查体： T：37.5-38.2 ℃
左肺呼吸音低，可闻及湿罗音 辅查： 肝功：ALB 33g/L↓ ，PA 95mg/L↓
空腹血糖：10~15.1；餐后：14.2~20mmol/L 痰找癌细胞(-)
病情缓解
➢ D11~D15(4.26~4.30)
查体： T：38-36.2 ℃ 辅查：血常规：WBC 8.38 *109/L ，N%: 78.1%
左肺舌叶类圆形密度增高影其内可见气液平面考虑肺脓肿现病史现病史患者自觉上述症状较前加重伴左侧上胸部持续性胀痛我院急诊科给予左氧氟沙星后转入呼吸科既往史个人史药物过敏史既往史个人史药物过敏史食物药物过敏史
肺脓肿合并糖尿病
重庆医科大学附属第一医院
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1
从1病例讨论浅谈临床药学的监护工作
·５５·
万方数据
。。一
药匝过迨
ＣｌｉｎｉｃａＩ Ｍｅｄｉｃａｔｌｏｎ Ｊｏｕｒｎａｌ
２００８ 簟８●簟８期
实际药学监护工作中的作用。
ｌ病历摘要 患者，男，５２岁，因“上腹部隐痛半月。黑
便１周，呕血半小时”于２００８年１月人院。患者 于半月前开始感上腹部隐痛不适，无规律，阵发 性，无放射痛、无嗳气反酸，纳可，稍饱胀，无 消瘦，无发热，未曾服药。１周前出现黑便，成 形，每日１次，２ｄ后至当地医院予补液、止血处 理。近２ｄ未解大便。入院当天下午７时突然呕吐 咖啡样液体，量约５００ｍＬ，感头昏乏力，出冷汗， 无晕厥，立即送本院，急诊拟“上消化道出血” 收住入院。 名分析讨论 ２．１ 质子泵抑制剂奥美拉唑的临床应用
根据患者的症状体征及相关检查可知，患者 血液系统三系不减少。脾功能亢进情况不存在， 传染病标记物、Ｂ超及肝功能无异常，因此肝硬 化失代偿期可排除。再根据胃镜及血常规提示， 诊断十二指肠球部溃疡、食道炎，失血性贫血明
确。医嘱中以奥美拉唑４０ｍｇ，每日两次静脉给药 为主要治疗手段。
目前抑酸药中作用比较强的当属质子泵抑制 剂类（ＰＰＩ）。ＰＰＩ抑制胃壁细胞的Ｈ＋一Ｋ＋一ＡＴＰ 酶，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌， 抑酸作用时间长，强度大。奥美拉唑具有硫酰基 苯并咪唑化学结构，其稳定性受溶液的ｐＨ值、 光线、金属离子、温度等多种因素的影响，因此 制成冻干粉针剂供临床使用。分为静脉滴注和静 脉推注两种剂型，前者为避免与大量氯化钠注射 液或葡萄糖注射液伍用时发生氧化变质而加入了 ＥＤＴＡ（１．５ｍｇ／支）；而供静脉推注用的制剂因稀 释剂用量小，配有助溶剂聚乙二醇４００和ｐＨ调节 剂枸橼酸的专用溶剂。除此以外两者处方、外观 和生产工艺均相同。目前我院这两种注射剂均存 在，医生在临床使用中常互相混用，造成不良后 果，如局部刺激、产生沉淀等现象。奥美拉唑溶 液在ｐＨ低于８时很容易发生变色或产生不溶性沉 淀物，我院２００７年就曾发生过奥美拉唑注射液在 输注过程中颜色变红的现象。建议临床医生在使 用奥美拉唑注射剂的时候，选用正确的静脉给药 方式，若是静脉滴注，则宜使用０．９％氯化钠溶 液为溶媒，以１００ｍＬ稀释为宜，配制好的输液应 在２ｈ内用完。在整个静脉滴注过程中应注意避 光。奥美拉唑注射液变色后，不应再继续使用。 ２．２ 胃黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌的治疗
临床药师培训--病例讨论(CAP-社区获得性肺炎)
球菌、以及非典型病原体，同时不排除铜绿假单胞菌感染风险，另外患者
有青霉素过敏史，入院后青霉素皮试(+)，故根据指南的首选药物应为呼 吸喹诺酮类，疑有铜绿假单胞菌感染时可联合氨曲南或氨基糖苷类。
明显好转。
一天前上述症状持续加重，伴全身乏力、纳差、口干、尿频、 尿急、气促、头昏，无尿痛及肉眼血尿，无痰中带血，无呼吸 困难，无潮热、盗汗。
现病史②
1天前
血常规：WBC: 11.71x109/L ↑ ，N%: 80.2% ↑ ； 心电图：窦性心律 大致正常心电图 ； 胸片：1.右肺中下叴炎症，建议治疗后复查。2.右侧少量胸腔 积液伴胸膜增厚。
①COPD；糖尿病；恶性实体肿瘤；血液 病 ②慢性心、肾功能不全
4.实验室和影像学异常
③脾切除术后；器官移植术后；
④长期应用免疫抑制剂 ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦吸入或易致吸入因素 ⑧慢性酗酒或营养不良
① WBC＞20×109/L，或＜ 4×109/L，或N计数<1×109/L；
问题：
4、患者住院期间内药学监护重点？
4 药学监护
主要是在确保正确合理用药的前提下对药品疗效和用药安全的监护 ①监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的 量、颜色和性质等变化。 ②监测每日生命体征变化(特别是T，R)、肺部呼吸音；用药3~5天后复查血常规、 7-10天复查胸部X片或CT。 ③监测可能的不良反应，如使用药物后观察皮肤是否出现皮疹、瘙痒、红斑等过敏 反应，给药局部是否出现静脉炎症；询问是否有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻 等胃肠反应以及失眠、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应，警惕ＱＴ间期延长、 光敏反应，注意监测肝肾功变化等以便及时作出相应调整和处理。
精简-病例分析与病例讨论
示例-4
-桂林，刘东，肿瘤专科临床药学服务典型病例分析.Herald of Medicine Vo1.30 No.1 January 2011
• 患者，男，58岁，因肺癌综合治疗6个月余人院，已行多次放射 治疗(放疗)和化学治疗(化疗)。临床诊断：① 右肺腺癌Ⅳ期(骨 、肝转移)；② 双侧胸腔积液。患者入院后主要行抽胸腔积液 ，给予唑来膦酸、厄洛替尼(特罗凯)治疗。其中，厄洛替尼150 mg，po，tid。患者服用2 d后，大便中发现完整厄洛替尼片， 患者及家属认为该药价格昂贵，吸收不好影响疗效，遂拒绝继 续服用该药。
• 查体：T37.6℃；HR78次/分；呼吸：18次/分；BP120/80mmHg
巩膜似有轻度黄染。上腹部压痛（++），反跳痛（+）， 肌紧张 （+），肝肋缘下2cm
• 检验：血常规：WBC 15.6×109/L、GR85.4%
血生化：r-GGT 336U/L、 ALT 31 U/L、AST58 U/L、 AKP229.8 U/L、TBIL12.9umol/L、 DBIL8.4umol/L、 HbA1C14.92%、ALB25g/L
病例分析与病例讨论
临床药学科 邓娇 2014-7-3
Contents
1
病例分析
2
病例分析示例
3
病例讨论
4
病例讨论示例
病例分析
病例分析
• 病例分析的目的 • 病例分析的内容与要求 • 病例分析的考核评价
病例分析的定义及目的
病例分析（Case Report） 为患者治疗过程中一次治疗事件的描述，住院 或门诊病例均可，一般应有结果体现，强调其 精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性
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临床药师病例讨论记录病例讨论时间：地点：
临床药师：
主持人（职务或职称、姓名）：
参加病例讨论人员（职务或职称、姓名）：
注：
1、病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录。
2、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
3、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
4、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。