镇江市生育保险待遇申领表
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
生育保险待遇申请表doc
生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话情单位社保工作码工作单位况生育 / 就诊时间医院名称□妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（阴式产）申费用补贴□妊娠 3（含）至 7 个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠请□ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）项计划生育□ 绝育手术目手术补贴□ 输卵管或输精管复通生育其他□ 宫外孕（保守治疗）费用补贴□ 宫外孕（手术治疗）□ 男性职工申请配偶姓名身份证号特□ 生育并发症并发症 1并发症 2殊□ 非定点医疗机构□ 异地□ 延期□ 其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。
在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委托本人委托先生 / 女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□ 现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
申请人签名年月日以下由工作人员填写□ 申请人身份证（原件及 2 份复印件）□ 转账声明（转账支付应备）□ 门诊病历（报销生育费用可不提供）□ 申请人存折或银行卡（转账支付应备）提□ 住院病历首页及出院记录（复印原件）□ 代办人身份证（委托办理应备）□ 诊断证明（原件）□ 配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供□ 汇总费用清单（原件）□ 配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资□ 报销票据（原件）□ 异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□ 独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□ 其他材料（其他特殊情况应备）□ 出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审核人复核人年月日年月日说明： 1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
2021生育保险待遇申请表(完整版)
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。
4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
办理生育保险待遇申请表(申19表)
备注：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申领人（或代申领人）签字：日期：
附件张数：张
□流产
分娩或流产时间：年月日
代申领人
姓名
代申领人
身份证号
姓名（男方）
身份证号
联系地址
邮编
联系电话
户籍地址
本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况
男方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
女方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩）
办理生育保险待遇申请表（申19表）
年月
失业：城保：农保：镇保：□
姓名
（女方）
银行开户姓名
（女方）
户籍所在地
区（县）街道
身份证号
联系地址
邮编
联系电话户籍Leabharlann 址本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
银行或邮储
名称
开户帐号
生育所在医疗机构名称
与现配偶结婚时间：年月日
本次怀孕结果：□分娩男女姓名：
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(空白模板)
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)（6）(7)(8);
上述资料中(1)(2)(3)(4)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
备 注
（1）社会保障卡
（2)生育登记证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)（4）(5)(7)及妊娠B超单(14周以上终止妊娠需提供生育登记证);
镇江生育保险待遇申领表
镇江市生育保险待遇申领表填表日期：基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章）以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。
定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级镇江市医疗保险经办机构意见男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加□未参加□当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险：参加□未参加□当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是□否□单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；3.此表涂改无效。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需依据不一样情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份。
（2）申请符累计划生育政策流产、引产、宫外孕手术待遇：①医疗费发票原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（3）申请不符累计划生育政策流产、引产待遇，和实施节育、复通等计生手术待遇：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇：①医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证实原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件，申报单位需对复印件和原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“和原件无误”。
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镇江市生育保险待遇申领表
填表日期：
基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号
申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领
异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地
生育医院盖章或生产地医保经办
机构盖章）
以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。
定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级
镇江市医疗保险经办机构意见
男职工未就业配偶参保情况证明
男职工
配偶姓名
配偶
身份证号
配偶
户籍地址
当地新型
农村合作
医疗经办
机构意见
（盖章）
该人员生育当年新型
农村合作医疗保险：
参加□
未参加□
当地社会
保险经办
机构意见
（盖章）
该人员生育当年职工
基本医疗保险或居民
基本医疗保险：
参加□
未参加□
当地（村）
居委会意
见（盖章）
该人员生育当年
就业情况：
是□
否□
单位生育津贴申领单位名称
（盖章）
单位
社保编号
经办人及
联系方式
单位银行开户名
单位开户银行账号开户行
以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育
（顺产/剖宫产）
流产或其他
计生手术
男职工
护理假
核定天数核定津贴
备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：
注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；
2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；
3.此表涂改无效。