食品流通许可申请书(范本)

附件3：

NO：35××××××××

食品流通许可申请书

名称：福州市鼓楼区张三食杂店

申请日期：××年×月×日

敬告

1、申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真

实性负责。

3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注

明与原件一致，并由申请人或被委托人签字（盖章）。

4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请

登录网站，查询相关内容。

国家工商行政管理总局监制

填报说明

1、主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。

2、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业或个人独资企业分支机构的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户本人；⑥农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人；

3、本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职

的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

4、名称应当与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致；

5、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

7、申请人自愿选择食品经营项目和经营方式，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租房的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

食品流通许可申请表

名称福州市鼓楼区张三食杂店

经营场所××省（区、市）××市（地、区）××县××××

住所××省（区、市）××市（地、区）××县××××

负责人张三联系电话

固定电话0591-

移动电话138-

主体类型个体工商户申请副本

数量 1 份

经营面积180 平方米产权人张三

房屋使用期限×年房屋使用

方式自有

□√租赁□无偿使用□

E-mail 邮政编码

35××××

许可范围经营项目：

1、□预包装食品

2、□散装食品

3、□

√预包装食品兼散装食品

4、□

√乳制品（含婴幼儿配方奶粉）

5、□乳制品（不含婴幼儿配方奶粉）经营方式：

1、□批发

2、□零售

3、□

√批发兼零售

本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：张三指定代表或委托代理人签字（盖章）：年月日年月日

负责人情况登记表

姓名张三性别男

民族汉族户籍登记

住址

××省××市××区××号

身份证件

名称及号

码

35××××××××职务负责人

任免单位联系电话固定电话：0591- 移动电话：13-

（身份证件复印件粘贴处）

负责人签字：张三年月日

备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

负责人承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：张三

年月日

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类姓名

性

别

民

族

户籍登记住址

身份证件名称

及号码

职务

食品安全专业技术人员张三男

汉

族

××省××市××区××

号

35×××××

××××××

×××

李四男

汉

族

××省××市××区××

号

35×××××

××××××

×××

姓名

性

别

民

族

户籍登记住址

身份证件名称

及号码

职务联系电话

食品安全管理人员张三男汉

××省××市××区××

号

35×××××

××××××

×××

0591- 李四男汉

××省××市××区××

号

35×××××

××××××

×××

0591-

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或餐饮服务许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：张三

年月日

指定（委托）书

兹指定（委托）张三（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理××市××区××食杂店（名