食品流通许可证申请书(完整版)

NO：食品流通许可申请书

名称：

申请日期：

填报说明

1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。

2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

8.本申请书一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。

指定（委托）书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1. □同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2. □同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3. □同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4. □同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：自年月日至年月日

指定代表或委托代理人签字：

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话

移动电话

指定（委托）人签字或加盖公章：

年月日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在

□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通许可申请表

负责人情况登记表

注：负责人范围请参照第2页填报说明第2项。

食品安全专业技术人员

食品安全管理人员情况登记表

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明复印件粘贴处

注：填写不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。

食品流通许可审核意见表

核发《食品流通许可证》及归档情况

《食品流通许可证》经营场所现场核查登记表

名称：

经营场所：

经营单位负责人：

核查日期：年月日

使用说明

1.本核查表适用于对申请、变更或延续《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。

2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。

3.核查评价意见的确定标准：不符合项目数为0项，为合格；不符合的项目数≥1项，为不合格。

4.核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。

5.核查人员应如实填写本核查表中的内容。

6.本表一式两份，一份报局存档，一份留所监管档案。

设备清单

1、□柜台组

2、□货架组

3、□台秤台

4、□电子称台

5、□冰箱个

6、□冰柜个

7、□保鲜柜组

8、□冷藏柜组

9、□电脑台

10、□写字台个

11、□灭蝇灯个

12、□POS机台

13、防鼠防虫设备、工具（请注明）：

14、防尘设备、工具（请注明）：

15、其它设备、工具（请注明）：