高大模板验收记录表
支模架验收规范(高大模板)
总监理工程师：
年 月 日
公司验收意见
结
专家验收意见
结论：
签字：
年 月 日
施工荷载
2.5/m2
扣件拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
其 余 部 位
30%
95%
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人： 项目技术负责人：
项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日
监理
单位
验收
意见
结论：
津建安-施-37
模板支架验收记录表
工程名称
臻园二期
验收范围：
支架类型
碗扣架
支架高度
11m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
屋面层结构板
支架稳定采取的措施
扫地杆距地不大于350mm
杆件连接（对接、搭接）
对接连接
立杆间距
梁底
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
底板
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
水平拉杆
扫地杆缺失情况
/
封顶杆缺失情况
/
中部缺失情况
/
步 距（m）
1.2
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
4.5
横向间距（m）
4.5
水平向
扫地杆处
600mm
封顶杆处
8600mm
中向部位
模板验收表格
中建四局第五建筑工程有限公司
ZHONGJIANSIJUDIWUJIANZHUGONGCHENGYOUXIANGONGSIXIANGMUGUANLIBU
模板质量检查记录表
工程名称广东省客家商会总部经济项目二期（48号地块）验收时间
验收部位检查人员
梁、板面模板检查记录
检查子要求验收基本要求（单位mm）验收记录原材料模板、木枋规格符合施工方案无损坏
规范要求
1、梁：+4 —5 两板相邻高差：2
2、板平整度：3
3、轴线：5
4、拼缝严密，确保不漏浆。
5、阴阳角方正。
6、层高：±10，全高±30.
要求1、预留洞口、尺寸：10 2、预埋钢板中心线位置：3
3、预埋管、预留孔中心线位置：3
4、禁止使用铁线固定模板
柱、剪力墙模板检查记录
检查要求验收基本要求（单位mm）
验收记录
规范要求1、轴线：5 截面内部尺寸：+4 ，—5 2、层高垂直度≦5M：6 ≧5M:8 3、拼缝确保不漏浆。
4、底部开50×50的洞口为杂物清洗口。
方案要求1、加固横楞间距450、竖楞间距200，螺杆对称紧固，对于抗渗混凝土采用止水螺杆。
2、≧3.5米柱采用抛撑以确保垂直度。
3、底板与基面不平处须
采用压脚木防止漏筋。
签字栏
验收意见：
分包栋号长/工长
工程部
安全部
质量部
验收结论：
项目经理：
时间：。
高大模板工程专项验收记录表
支撑Байду номын сангаас统
支撑系统采用B型盘扣架，其立杆为Φ48×3.2mm，水平杆及水平斜杆选用Ф42×2.5钢管，竖向斜杆选用Ф33×2.3。顶托选用Φ38mmU型顶托，底座采用10#槽钢。350mmX1800mm，立杆间距：300mmX600mm,步距：1500mm，扫地杆离地面：250mm。顶托伸出水平杆小于550mm。截面尺寸：500mmX1100mm2根梁的立杆间距：600mmX600mm,步距：1500mm，扫地杆离地面：250mm。顶托伸出水平杆小于550mm。
企业技术质量部门：
施工单位（公章）
年 月 日
监理单位自评：
总监理工程师：
监理单位（公章）
年 月 日
设计单位验收意见：
结构专业负责人：
设计单位（公章）
年 月 日
建设（代建）单位验收意见：
项目负责人：
建设（代建）单位（公章）
年 月 日
厦门市建设工程质量安全监督站 印
符合要求，按施工方案要求设置纵横向扫地杆，立杆间距为300*600与600*600，步距1500MM，纵横向剪力撑等检查点数及合格点率均满足规定要求。
3
立柱稳定
立杆立在400mm厚钢筋砼地下室底板面，达到施工要求。符合要求。
4
施工荷载
有用布料机，按4KN/㎡控制。
5
其它
施工单位自评：
项目经理：
项目技术负责人：
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称： 工程编号：
施工单位
监理单位
验收部位
9-12交J轴，9/D至D-D轴，10/D至D-D轴
模板支撑高度
2.8-2.9M
模板支撑跨度
高大模板工程专项验收记录表
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、金榜路东段工程工程编号：
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、
不开口，没有人知道你想要什么；不去做，任何想法都只在脑海里游泳；不迈出脚步，永远找不到你前进的方向。
其实你很强，只是懒惰帮了你倒忙。
模板工程验收记录
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收记录
施 工 单 位:
工 程 名 称:
日 期:年 月 日
资料员(章):资料员
证号:
模板工程验收表
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
高支模验收记录表
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8mm
一道
无锡商会大厦项目部
交底人
支撑形式 钢管架支撑
单根立管承载 KN 22.255KN
钢管架间距 (m)
0.8×0.95
门 型架 底部支承状态
（土或砼）
钢筋砼楼板面
接受交底单位
底部支座垫块采用形式 （砼或木块） 木块
横楞传受荷载状态
钢管架支撑
32.995KN
0.8×1.0
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
交叉支撑设置 按要求设置
水平加固杆设置 剪力撑设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
40×90
钢管架支撑
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
1830×910×13 钢管架支撑
专项方案
编制人 审批人
孙科 施鸣玉
职称 职称
工程师 项目经理
结构形式
框架
层次位置
裙楼三层（3+5.35—5+3.8 轴线 /J+3.6—K+5.4 轴线）高支模
支模最大高度(m)
主梁梁底至楼板面 17.10 米
项目总监 审查意见
梁断面
专
项
b×h
设
计
梁跨度
方
案
构件名称
楞
主梁
木
次梁
模板
技术交底单位
自
构件名称
项目总监 审查意见
主梁 次梁 主梁 次梁
模板验收记录表
施工单位：中铁一局集团有限公司 监理单位：长沙华南土木工程监理有限公司 序号 检查项目 检查内容 合同号：NoA01-9 编 号： 施工单位 监理单位 项目业主 自检情况 检查情况 检查情况
1
尺寸
是否符合设计要求
2
外观检查
模板表面必须平整，无锈蚀、麻坑等缺 陷，无划痕、锤击痕迹等。 面板厚度不得小于5mm，盖梁模板面板 厚度不得小于6mm。
3
模板的厚度
4
模板的刚度 在使用荷载作用下不得产生变形、扭曲 、强度、稳 、断裂等情况 定性 面板变形 面板变形量不大于1.5mm
5
6
模板表面平 整度 模板相邻两 板高差 两块模板之 间拼接缝隙 预留孔洞中 心线位置
不大于5mm
7
不大于2mm
8
不大于2mm
盘扣式钢管脚手架高大模板支架验收记录
搭设部位
高度
跨度
最大荷戴
搭设班组
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
技术交底
安全交底
钢管扣件
进场前质量验收情况
材料、规格与方案的符合性
使用前质量检查情况
外观质量检查情况
检查内容
允许
偏差
方案
要求
实际质量情况
符合性
立杆垂直度≤L/500且±50
±5
水平杆水平度
±5
可调托座
垂直度
扫地杆设置
与已建结构物拉结设置
其它要求
项目部检查验收结论
验收结论：
项目经理签字：验收时间：年月日
监理单位验收结论
验收结论：
专业监理工程师签字：验收时间：年月日
验收结论：
总监理工程师签字：验收时间：年月日
盘扣式钢管脚手架高大模板支架验收记录
±5
插入立杆深度≥
150
-5
可调底座
垂直度
±5
插入立杆深度≥
150
-5
立杆组合对角线长度
±6
立杆
梁底纵、横向间距
板底纵、横向间距
竖向接长位置
基础承载力
水平杆
纵、横向水平杆设置
梁底纵、横向步距
板底纵、横向步距插销销紧情况竖向斜杆最底层步距处设置
情况
最顶层步距处设置
情况
其他部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置
水平向
高大模板工程专项验收记录表
年月日
设计单位验收意见：
结构专业负责人：
设计单位（公章）
年月日
建设单位验收意见：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
厦门市建设工程质量安全监督站印
年月日
注：1、高大模板工程专项验收应提前2个工作日书面通知监督机构。
2、需同时提交《高大模板工程专项验收记录表》
厦门市建设工程质量安全监督站（制）
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编诚实工程咨询有限公司
验收部位
研发办公区8～9轴交F~J轴
附表2
高大模板工程专项验收监督通知单
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编号：
厦门市建设工程质量安全监督站：
本工程高大模板工程专项已施工完毕，经参建各方检查符合验收条件。
兹定于年月日时，在瑞华高科二期研发中心大楼工程进行高大模板工程专项验收，请届时派员监督。
建设项目负责人：
建设单位（盖章）：
年月日
验收组主要成员名单
建设单位
瑞华高科技电子工程园（厦门）有限公司
项目负责人
黄锦雄
监理单位
厦门诚实工程咨询有限公司
监理单位技术负责人
张延毅
总监理工程师
尤一新
设计单位
中国建筑上海设计研究院
项目负责人
黎志向
结构负责人
吴镇江
施工单位
厦门市建安集团有限公司
企业技术
负责人
付荣清
项目经理
吴清山
其他单位
专家组组长
签收
5～8轴交C轴外悬挑板
模板支撑高度
8.5m
模板支撑跨度
完整版)模板工程检验批质量验收记录表
完整版)模板工程检验批质量验收记录表SG-013模板工程检验批质量验收记录表
工程名称：
验收部位：
项目负责人：
施工执行标准及编号：
质量验收规范的规定：
主控项目专业工长：
分部工程名称：
施工单位：
监理（建设）单位：
验收记录：
1.支架：
检查轴线位置，符合4.2.1条要求，无明显偏差。
底模上
表面标高符合4.2.2条要求，误差≤5mm。
截面内部尺寸符合
规定，无明显变形。
2.隔离剂：
隔离剂安装符合要求，未出现松动或错位现象。
基础、梁、柱、墙：
基础、梁、柱、墙的轴线位置符合要求，误差≤5m。
层高
垂直度符合要求，误差±5.相邻两板表面高低差符合要求，误
差±10.表面平整度符合要求，无明显凸凹不平现象。
预埋钢板、预埋管、预留孔中心线位置符合要求。
插筋外露长度符合要求，
无明显短缺或超长现象。
预埋螺栓中心线位置符合要求，外露长度符合要求。
预留洞尺寸符合要求。
起拱梁板长度≮4m，实测点合格率达到95%以上。
施工单位检查评定结果：
施工单位进行了检查，评定结果符合要求。
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论：
经检查，该工程验收合格。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
加密抱柱： 抱柱：
加密顶部水平剪刀撑 连板： 支撑面为楼面的支顶情况 扫地杆位置的水平剪刀撑 封顶杆位置的水平剪刀撑 截面高度1m及以上的梁支撑情况
辅助装置： 连墙： 水平杆缺失 情况 格构框架体 系设置情况 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（ 通过（ ）不通过（ 通过（ ）不通过（ 合格（ ）不合格（ 合格（ ）不合格（
连梁：
签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名：
意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 结论：） ）
高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□ 工程名称： 立杆间距 横距 纵距 高大作业平台支架□ 1 2 3 4 5 6 7 验收日期： 年 月 日 验收部位：○～○×○～○轴 8 9 平均值 方案值
验收内容
责任人 验收意见
方案编审 人员意见 验收结论
水平杆步高 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 每道水平剪刀撑间距 危险区域加强措施 外连装置设置情况 支撑面为地面的处理情况 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 扣件螺栓拧紧情况 禁止对接区内，水平杆搭接情况 架子班长 安全员 质检员 项目部技术负责人 公司技术部门人员 监理工程师 方案编制人 方案审查人 项目经理 项目总监理工程师