高大模板支撑系统检查验收表
高大模板支撑体系安全检查验收表
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平
其他（与主体结构联系）
施工项目部检查结论
结论：□检查合格，同意浇筑□检查不合格，不能进行浇筑
项目技术负责人：项目经理：
验收日期：年月日
施工单位带班领导
检查意见（本人签字）
结论：□检查合格，同意浇筑□检查不合格，不能进行浇筑
± 90 mm（H=30 m）
扣件螺栓力矩
40～65 N · m
顶托螺杆伸出钢管顶部≤200 mm，插入立杆内的长度≥150 mm
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑Байду номын сангаас的长度
立杆基础电母、底座、支托，垫板厚度≥50 mm
立杆底距地面200 mm高处，沿纵横水
平方向按纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
高大模板支撑体系安全检查验收表
项目名称
搭设部位
是否为高大模板
搭设班组
班组长
钢管、扣件、顶托
进场验收是否合格
责任人
检查内容
允许偏差
是否符合方案要求
检查验收结论
安全工程师
立杆间距
± 30 mm
立杆步距
± 20 mm
立杆垂直度
± 7 mm（H=2 m）
± 30 mm（H=10 m）
± 60 mm（H=20 m）
企业安全部门：企业技术部门：带班领导：
验收日期：年月日
监理单位验收结论
结论：□检查合格，同意浇筑□检查不合格，不能进行浇筑
专业监理工程师：总监理工程师：
验收日期：年月日
高支模验收记录
13m
500×1100mm
1.5(m)
1.8(m)
1.5(m)
砼垫层加木垫板
次楞采用木枋间距150mm，主楞采用双钢管
立杆直接传递
19429N
每6杆、纵横向剪刀撑：
钢管（φ48×2.8mm）及其配件
侧模支撑设计
垫板
盘龙脚手架配套底托，垫木为8080×80mm木枋
KN/m
专家组评审意见
同意
模板及支撑架材料
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设计
模板
915×1830×18mm（胶合板）
构件类型
最大高度
梁截面尺寸(mm)
支撑系统
步距
底部支承状态（土或砼）
梁（板）底主次楞布设
横楞传受荷载状态
单根立管承载
交叉支撑设置
水平加固杆设置
剪力撑设置
横距
纵距
支撑系统
盘扣式脚手架（φ48×3.0mm）及钢管（φ48×3.0mm）
梁截面（mm）
梁侧内外龙骨布设（mm）
对拉螺栓布置(mm)
1200
内龙骨采用50×100木方@200,外龙骨采用双钢管
2道φ14对拉螺栓,间距600
施工现场实物检查结果
模板及支撑材料
使用的材料符合要求
支撑系统及模板安装
符合规范及方案要求
侧模支撑制安
符合规范及方案要求
其它
符合要求
验收意见
项目安全员（签名）：
高支模工程检查验收记录表
工程名称
科斯伍德新厂房
施工单位
苏州晨光建设工程有限公司
专项方案
编制人
树忠
职称
工程师
高大模板支撑系统施工验收记录表
总监理工程师意见：
年 月 日
安监站监督员意见：
年 月 日
重庆市涪陵区建设工程施工安全监督管理站制
高大模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：楼层及部位：
施工单位： 监理单位：
项次
检查验收部位
检查（实测）情况
验收
结果
1
是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否经专家论证审查，并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批
2
搭设前是否进行技术交底
3
立杆基础是否采用砼硬化，且符合方案及规范要求
4
是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求
5
是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求
6
是否按照方案设置剪刀撑且符合规范要求
7
立杆间距是否小于（实测值）
8
水平拉杆步距是否小于（实测值）
9
顶端步距或两步距内是否加设水平拉杆
10
立杆是否有错接和搭接
11
可调托撑螺杆伸出长度是否小于300mm，插入立杆内长度是否大于150mm
12
水平拉杆是否与四周主体结构顶紧顶牢，如无处可顶时，是否与竖向剪刀撑相连接
13
梁板结构的梁底是否设置主承立杆，梁侧是否设置辅助立杆
15
浇筑前是否按照规范要求进行预压，其变形值是否符合要求
16
支撑架材料选取、搭设要求、搭设尺寸等是否符合方案要求
参建单位验收意见
项目技术负责人意见：
年 月 日
项目经理意见：
年 月 日
专业监理工程师意见：
模板支撑系统验收记录表
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
采用Ф48×的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用5㎝厚木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(4-6)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距1000㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查安全资料1-4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
按施工组织设计要求，支撑高度为3M时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距4-6M。立柱间距符合设计要求，纵向1000mm，横向1000mm
模板支撑系统验收记录表
B2-4-1
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：_________________
施工单位：上海城建市政工程（集团）有限公司支撑材料：___________
模板支撑体系安全性验收表
模板支撑体系安全性验收表1. 引言本文档旨在对模板支撑体系的安全性进行验收，确保其符合相关的安全标准和要求。
2. 验收内容2.1 安全性评估对模板支撑体系的安全性进行全面评估，包括但不限于以下方面：- 机密性：确保模板中的敏感信息不会被未授权访问。
- 完整性：保证模板数据在传输过程中不会被篡改或丢失。
- 可用性：模板应保持高可用性，确保用户能够及时使用并访问模板。
- 认证与授权：通过合理的认证和授权机制，限制对模板的非授权访问。
2.2 安全性测试对模板支撑体系进行安全性测试，包括但不限于以下方面：- 渗透测试：通过模拟各类攻击，评估模板的弱点和脆弱性。
- 漏洞扫描：使用专业的漏洞扫描工具，发现并修复系统中可能存在的漏洞。
- 应急响应测试：模拟紧急情况，测试系统在安全事件发生时的响应能力。
2.3 安全培训与意识对使用模板支撑体系的人员进行安全培训与意识教育，包括但不限于以下方面：- 安全操作培训：指导用户正确、安全地使用模板支撑体系。
- 安全意识教育：提高用户对信息安全的认知，警惕潜在的安全威胁。
3. 验收标准3.1 安全性评估标准- 机密性：模板支撑体系应采取适当的加密措施，确保敏感信息的机密性。
- 完整性：模板支撑体系应具备防篡改和防丢失的措施，保证数据完整性。
- 可用性：模板支撑体系应提供稳定、可靠的服务，确保用户可用性需求的满足。
- 认证与授权：模板支撑体系应建立有效的认证和授权机制，限制非授权访问。
3.2 安全性测试标准- 渗透测试：模板支撑体系应能够经受住各类攻击，未发现重大漏洞和安全隐患。
- 漏洞扫描：模板支撑体系应能够及时修复系统中发现的漏洞。
- 应急响应测试：模板支撑体系应能够快速响应安全事件，有效应对紧急情况。
3.3 安全培训与意识标准- 安全操作培训：模板支撑体系的用户应能准确无误地操作系统，并知晓相关的安全保护措施。
- 安全意识教育：模板支撑体系的用户应对信息安全有一定的意识，能够识别潜在的安全威胁并采取相应措施。
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
模板支撑体系验收表
3
支 撑
满堂支撑四边与中间每隔 4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载 的能力，或下层架设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中 心线上
模板支撑体系验收表
工程名称
施工单位
验收部位
支模日期
验收依据
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008和《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督 管理导则》（建质[2009]254号）
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批,针对性强,能指导施工
有专项安全技术交底
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
检查结论
专职安全管理人员
施工员
技术负责人： 年月日
验收结论
专业监理工程师： 年月日
2
立柱材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支 撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
模板支撑系统验收记录表(样本)
模板支撑系统验收记录表(样本) 模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续查安全资料齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
2.支撑材质。
钢管壁厚、外径合格率100%，均采用>500mm厚木方做为垫块。
支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫木。
3.立柱稳定。
立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有四道水平支撑。
相邻立杆接头均错开，间距为500mm~1000mm。
立杆采用对接连接，扣件紧固力矩均大于50N·M。
有操作架。
按施工组织设计要求，支撑高度为5M时，立柱间水平撑设4道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距6M。
立柱间距符合设计要求，纵向0.9㎜，横向0.9㎜。
立杆接长杆接头应错开，检查现场立杆接头数50个。
4.立杆连件及扣件。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业时，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：验收人员：技术负责人、技术总工程师、搭设班组负责人工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
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支架搭设前，项目组织对地基、基础进行验收
基础经验收
符合要求
6
搭设脚手架人员持证上岗情况，上岗人员是否定期体检合格持证上岗
持证上岗
查特殊工种证，符合要求
7
进场的主要构配件（承重杆件、连接件等材料）产品质量合格证、生产许可证、检验报告情况
有产品质量合格证、生产许可证、检验报告
符合要求
8
对承重杆件外观抽检的记录（外观抽检数量不得低于搭设用量的30%）
符合要求
16
搭设、使用、拆除的应急防范措施
有应急防范措施
符合要求
验收组责任单位签字盖章
施工单位（章）：监理单位（章）：
项目经理签字：总监签字：
项目技术负责人签字：
年 月 日 年 月 日
抽检符合要求
符合要求
9
对扣件螺栓拧紧扭力矩进行抽查的记录（抽查数量应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-表8.2.5的规定），对梁底扣件应进行100%检查
进行100%检查
符合要求
10
模板支撑立柱底部的垫板和底座是否符合技术规范要求
符合技术规范要求
符合技术要求
11
高大模板工程搭设的构造支撑系统立柱接长、扫地杆、纵横向支撑及水平垂直剪刀撑、与主体结构的墙、柱牢固拉接是否符合技术规范要求
高大模板工程专项验收记录表
单位工程名称
分部分项工程名称
建设单位
监理单位
施工单位
验收日期
2016年5月6日
验收高度
4.7米
支撑形式
满堂脚手架钢管支撑
□模板支撑高度（超过8m）
\
□模板搭设跨度（超过18m）
\
楼板厚度
0.18米
□集中线荷载（大于20kN/m）
24.552kN/m
□施工总荷载（大于15kN/㎡）
符合技术规范要求
符合技术要求
12
扣件式支架高于4m，其两端与中间是否每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；碗扣式支架高度大于4.8m，顶部和底部是否设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置的间距是否小于4.8m
符合技术规范要求
符合技术要求
13
搭设高度2m以上的支撑架体是否设置作业人员登高措施。作业面应是否设置安全防护设施
按论证报告，组织实施。
经检查，已经经批准组织实施。
3
是否编制监理专项实施细则，并明确对高大模板审核内容、检查方法和频率，经总监审批
已有监理专项实施细则
监理专项实施细则完善
4
搭设前，项目技术负责人对现场管理人员、操作班组、作业人员进行安全技术交底，并履行签字情况
已进行安全技术交底
查安全技术交底，符合要求
\
参与验收人员签字：
序号
检 查 验 收 内 容
施工单位自查情况
验收组确ห้องสมุดไป่ตู้意见
1
高大模板支撑系统专项施工方案是否经过专家论证
已经过专家论证
查资料，确认已经论证。
2
施工单位根据专家组的论证报告，对专项施工方案进行修改完善，是否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人批准签字后，组织实施的
置作业人员登高措施，有设置安全防护设施。
符合技术要求
14
支架搭设完毕后是否根据不同体系类型进行验收、并有独立的验收表式，项目技术负责人是否参与验收并签字；支架拆除前是否建立拆除申请制度
已进行验收
验收符合要求
15
混凝土浇筑施工方案，是否明确了浇筑顺序，并有确保支撑系统受力均匀的措施
有混凝土浇筑施工方案