模板支撑系统验收表
建筑施工企业危险性较大的分部分项工程验收验收表(模板工程及支撑体系)模板
项目经理：总监理工程师：
项目专职安全生产管理人员
C项施工方案编制人员
分包单位技术货出人
总包项目技术负责人
总承包单位技术负责人
项目专业蕊理工程师
监测单位项目技术负说人
得注:
注；危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项骆衣格并使川。
建筑施工企业危险性较大的分部分项工程验收验收表
（模板工程及支撑体系）模板
工程名称：肘间：
分部分项工程：
验收部位:
1.验收内容：
2.方案审批程序（人员资格、签字等）是否符合规定要求：
3.各项控制指标是否在方案所明确的允许信差范的内：
■1.是否组织阶段性验收：
检查验收结论：
口通过口不通过
险收总见:
年月日
模板支撑系统验收记录表
（30根立杆）
采用Ф48× 3.0的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(5)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：
施工单位：支撑材料：钢管
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底交底资料完整
查安全资料1-4
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.0的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距950㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查接头30点
接头错开
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50点
采用对接，紧固力矩均大于50N·M
5
作业环境
2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
查现场
有操作架
验收意见：
验收人员：
高大模板支撑系统施工验收记录表
总监理工程师意见：
年 月 日
安监站监督员意见：
年 月 日
重庆市涪陵区建设工程施工安全监督管理站制
高大模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：楼层及部位：
施工单位： 监理单位：
项次
检查验收部位
检查（实测）情况
验收
结果
1
是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否经专家论证审查，并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批
2
搭设前是否进行技术交底
3
立杆基础是否采用砼硬化，且符合方案及规范要求
4
是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求
5
是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求
6
是否按照方案设置剪刀撑且符合规范要求
7
立杆间距是否小于（实测值）
8
水平拉杆步距是否小于（实测值）
9
顶端步距或两步距内是否加设水平拉杆
10
立杆是否有错接和搭接
11
可调托撑螺杆伸出长度是否小于300mm，插入立杆内长度是否大于150mm
12
水平拉杆是否与四周主体结构顶紧顶牢，如无处可顶时，是否与竖向剪刀撑相连接
13
梁板结构的梁底是否设置主承立杆，梁侧是否设置辅助立杆
15
浇筑前是否按照规范要求进行预压，其变形值是否符合要求
16
支撑架材料选取、搭设要求、搭设尺寸等是否符合方案要求
参建单位验收意见
项目技术负责人意见：
年 月 日
项目经理意见：
年 月 日
专业监理工程师意见：
轮扣式钢管模板支撑体系验收表
轮扣式钢管模板支撑体系验收表
编号
工程名称
施工单位
分包单位
验收部位
高度
m
安装日期
序号
验收
项目
验收内容与要求
验收结果
1
安全施工方案
模板支撑体系工程应有专项安全施工技术方案（或设计），审批手续完备、有效
高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2,或集中线荷载大于15kN/m的支撑体系，其专项方案应经过专家论证，并根据专家意见进行修改
搭设单位
使用单位
项目技术负责人：
项目生产负责人：
项目安全主管：
监理单位意见：
监理工程师：年月日
支撑体系的材质应符合有关要求
施工前应有技术交底，交底应有针对性。
2Hale Waihona Puke 构造要求立杆基础必须坚实，满足立柱承载力要求。立杆下部需按规定设置纵横向扫地杆
构造应符合现行行业标准《建筑施工碗扣式脚手架安全技术规范》JGJ 166的有关规定
立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设
可调丝杆的伸出长度不得超过300mm
立杆最上端的自由端长度不得大于600mm
3
剪刀撑
模板支撑架四周从底到顶连续设置竖向剪刀撑；中间纵、横向由底至顶连续设置竖向剪刀撑，其间距应小于4.5m；当模板支撑架高度大于4.8m时，顶端和底部必须设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置间距应小于或等于4.8m
模板支撑系统验收记录表
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
采用Ф48×的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用5㎝厚木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(4-6)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距1000㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查安全资料1-4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
按施工组织设计要求，支撑高度为3M时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距4-6M。立柱间距符合设计要求，纵向1000mm，横向1000mm
模板支撑系统验收记录表
B2-4-1
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：_________________
施工单位：上海城建市政工程（集团）有限公司支撑材料：___________
模板支撑脚手架搭设检查验收表
模板支撑脚手架搭设检查验收表模板支撑架搭设检查验收表
工程名称：（填写具体工程名称）
验收部位：（填写具体验收部位）
搭设层高：（填写具体搭设层高）
施工单位：（填写具体施工单位名称）
验收时间：（填写具体验收时间）
序检查内容标准检查记录号项目：
1.施工方案是否有针对性，能够指导施工，是否有设计计算书，是否按规定办理审批。
2.是否进行了技术交底和安全技术交底，是否有交底人签字。
3.钢管扣件是否符合要求，钢管是否经过质量验收，是否存在开裂、锈蚀、弯曲、压扁变形等情况，扣件是否有出厂合格证，是否存在脆裂、滑丝、变形等情况。
4.立杆基础是否平整、夯实、不积水，立杆下口是否有底座或垫木（厚5cm，宽20cm）。
5.可调支座是否能够伸入立杆长度不小于150mm。
6.扫地杆是否离地面不大于35cm，是否纵下横上布置，是否采用对接纵横向连续设置。
7.杆件间距是否等距对直，纵、横距是否小于1.0m，脚手架步距是否为1.5m。
8.是否存在纵横向扫地杆缺失情况，水平拉杆设置封顶杆缺失情况，中部水平杆缺失情况。
9.上下人是否采用之字形，斜道宽度是否为1.2m，坡度是否为1：3行斜道（高：长），拐弯处是否设置平台，平台宽度是否等同斜道宽度，斜道两侧及平台外围是否设置设栏杆和挡脚板。
监理意见：
验收结论：
年月日
安全员项目经理监理工程师：搭设班组施工员
验收人员签名：。
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
高支模验收(检查)记录表
高支模验收(检查)记录表转换层模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：XXX2#地块
施工单位：XXX（集团）有限公司
监理单位：XXX
楼号。
楼层。
支撑架型式。
支撑系统高度：m
跨度：m
施工总荷载：KN/㎡
集中线荷载：KN/㎡
年月日序号
1 是否编制模板工程专项施工方案，经施工单位技术负责人、XXX审批，并经专家论证通过。
2 是否模板支撑系统搭设前已进行技术、安全技术交底。
3 是否材料选用符合专项施工论证方案的要求。
4 是否基础平整、坚实，有无排水措施。
5 是否设置立杆底部连续垫板，顶部可调支托。
6 是否立杆间距及纵横向水平杆步距符合论证专项施工方
案要求。
7 是否立杆接长采用对接，相邻立杆错步连接，且错位
≥50cm，距主节点为步距的1/3内，同一断面的连接不超50%；相邻水平立杆连接错跨连接，且错位≥50cm，距主节点为跨距
的1/3内，同一断面的连接不超50%。
8 是否立杆悬臂高度≤50cm，可调支托底座插入立杆内长
度≥30cm，外露≤20cm。
9 是否纵横向扫地杆离地高度＜20cm。
10 是否钢管连接扣件的拧紧力矩45-65KN/m。
11 是否沿梁两侧连续设置纵向剪刀撑，每隔3排立杆设置板的纵向剪刀撑，每隔2步架高设置水平剪刀撑。
12 是否施工作业层以下2层支撑系统符合论证施工方案的卸荷支撑系统要求。
13 是否作业面孔洞及临边均有防护措施。
14 是否设有上下人员通道。
验收（检查）意见：。
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模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区45#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司施工部位：二层结构梁、板支撑材料：钢管验收日期：2013年7月7日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：二层结构梁、板支撑材料：钢管验收日期：2013年7月22日
模板支撑系统验收记录表
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：三层结构梁、板支撑材料：钢管验收日期：2013年8月6日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区45#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司施工部位：四层结构梁、板、柱支撑材料：木材验收日期：2013年8月15日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：四层结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年8月24日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区45#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：五层结构梁、板支撑材料：钢管验收日期：2013年9月1日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：五层结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年9月8日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区45#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：六层结构梁、板支撑材料：钢管验收日期：2013年9月16日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：六层结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年9月25日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区45#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：七层结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年10月3日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：七层结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年10月10日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区45#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：隔热层结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年10月17日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：隔热层结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年11月8日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区45#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：屋面结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年11月19日
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：隆回方大·桂花城住宅小区47#楼工程施工单位：湖南华恒建筑工程有限公司
施工部位：屋面结构梁、板支撑材料：木材验收日期：2013年12月4日。