急性胸痛的诊断与处理策略(PPT课件)
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急性胸痛的诊断及治疗PPT课件
主动脉夹层
（Aortic Dissection）
夹层动脉瘤
未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
DeBakey分型
主动脉夹层的临床特点(症状)
▪ 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 ▪ 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致 ▪ 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助
主动脉夹层的临床特点(体征)
1 R V1
弓背向上、向下？
肿、皮疹）
• 与活动、呼吸的关系 • 既往史和已做的处理
胸痛的特点与疾病
• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往
提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层，气胸， 纵膈气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常：低血压和/或颈静
脉怒张提示胸痛具有高度危险性（心包填 塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹 层）
胸痛的特点与疾病
病例 2
男，63岁，突发胸痛，气促1天入院，解大便后突发胸痛， 横贯前胸，持续性；上楼梯时晕厥1次， 2分钟后醒转 ， 到当地医院就诊吸氧后改善，现仍感活动后气促明显，血 压85/64 ，颈静脉充盈，心率102次/分 ，左下肺少许湿罗 音，下肢无肿 。血常规 、生化 、心肌酶 、胸片未见异 常； D2 聚体3.18ug/ml；血气：PH 7.512，PCO2：28 mmHg ，PO2 65 mmHg，SaO293% 。UCG：右房、右室大 35mm，EF 55%，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压力50mmHg。ECG见下 。
5天后
急性肺栓塞的治疗原则
▪ 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 ▪ 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪ 溶栓治疗
主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓 时间窗为症状发作后2周。
急性肺栓塞溶栓治疗的时间窗
AMI溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒死心肌，一般情况下 超过12h梗死心肌大多已完全坏死，此时再去溶栓开通血管已无意义，所 带来的可能只是出血等并发症。 由于肺组织有双重血运（接受肺动脉和支气管动脉双重血供），又可从肺 泡摄氧，故即使出现急性肺动脉栓塞亦很少发生缺氧坏死，所以溶栓目的 不是挽救濒死肺组织。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解肺动脉内已形成的血 栓，开通血管，解除栓塞引起的通气血流比例失调和逆转右心衰竭，纠正 低血压。因此只要血栓尚未机化（血栓完全机化一般为2周），均有溶栓 机会，当然溶栓时间也是越早越好。
急性胸痛的诊断和处理流程.ppt
中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件
急性胸痛的诊断及鉴别诊断
1
概述 急性胸痛
急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表 现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表 现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识 胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对 其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临 床医学中一个极为紧迫及重要的课题。
③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可
涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和 腰部等部位放射。
24
的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸 甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
16
主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大
汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展， 疼痛可以转移。 升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作 时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋 间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣 反流或胸腔积液等症状。
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状
10
诊断思维
1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为
CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通 常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。
15
急性心肌梗死
1
概述 急性胸痛
急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表 现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表 现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识 胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对 其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临 床医学中一个极为紧迫及重要的课题。
③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可
涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和 腰部等部位放射。
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的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸 甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
16
主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大
汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展， 疼痛可以转移。 升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作 时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋 间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣 反流或胸腔积液等症状。
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状
10
诊断思维
1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为
CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通 常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。
15
急性心肌梗死
急性胸痛鉴别诊断ppt课件
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右 束支传导阻滞图形
X线楔状阴影
动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于 500µg/L
多排强化CT可确诊
编辑版ppt
14
呼吸系统疾病
--自发性气胸
患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。 张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷
查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸 音减弱或消失
脉强化CT可明确诊断
编辑版ppt
10
心血管系统疾病
--急性心包炎
胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在 体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可 减轻或缓解 常伴发热，心包摩擦音是心包炎的重要体征 心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高 心肌生化标记物正常或轻度升高 X线及心脏彩超可见积液
编辑版ppt
编辑版ppt
19
消化系统疾病
--食管裂孔疝和食管癌
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加 重，伴吞咽困难 中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋 巴结肿大 上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断
编辑版ppt
20
消化系统疾病 --胆石症并急性胆囊炎
疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可 伴寒战、高热、恶心及呕吐 B超及CT检查有助诊断 也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征” 心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病 心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常
编辑版ppt
4
随着人们生活节奏加快，高血压病、糖尿病、 血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素 并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成 为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变 化快、死亡率高，越来越受到人们的重视
因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死， 使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急 诊医学的重要课题
急性胸痛的鉴别及处理PPT课件
• 心功能不全 • 心源性休克 • 心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂 • 心包炎 • 室壁瘤 • 血栓栓塞
20
ACS-辅助检查
心电图：
• UA-ST段下移增加 • 变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 • NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 • STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查
中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
• 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
低危：一般不危及生命
• 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
13
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
14
胸痛的危险性评估
面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务
• 快速地查看患者生命体征 • 简要收集临床病史 • 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性 • 是否需要立即对患者实施抢救
21
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
22
2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐
存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： •血流动力学不稳定或心源性休克 •再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 •危及生命的心律失常或心跳骤停 •心肌梗死的机械性并发症 •急性心衰 •ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
静脉溶栓患者
• 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达 肝癸钠
未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者，尽快给予抗凝治疗 预防血栓栓塞
• CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后 或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗
20
ACS-辅助检查
心电图：
• UA-ST段下移增加 • 变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 • NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 • STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查
中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
• 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
低危：一般不危及生命
• 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
13
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
14
胸痛的危险性评估
面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务
• 快速地查看患者生命体征 • 简要收集临床病史 • 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性 • 是否需要立即对患者实施抢救
21
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
22
2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐
存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： •血流动力学不稳定或心源性休克 •再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 •危及生命的心律失常或心跳骤停 •心肌梗死的机械性并发症 •急性心衰 •ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
静脉溶栓患者
• 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达 肝癸钠
未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者，尽快给予抗凝治疗 预防血栓栓塞
• CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后 或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗
急性胸痛的诊断与鉴别诊断PPTppt课件
❖ 非心血管源性 2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔 疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
10
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
19
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
2021/3/4
20
急性心肌梗死的诊断
❖典型的临床表现 ❖心电图异常 ❖心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确 诊AMI
2021/3/4
21
再灌注策略—危险和获益
❖ 静脉溶栓
急诊PCI
胸痛的定义 CHEST PAIN
❖定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完 全一致。
❖急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病 人占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
1
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
30万 90万 约80-90万 200万
SCD AMI
UAP Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断 既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他 病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 5
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔 疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
10
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
19
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
2021/3/4
20
急性心肌梗死的诊断
❖典型的临床表现 ❖心电图异常 ❖心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确 诊AMI
2021/3/4
21
再灌注策略—危险和获益
❖ 静脉溶栓
急诊PCI
胸痛的定义 CHEST PAIN
❖定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完 全一致。
❖急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病 人占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
1
急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
30万 90万 约80-90万 200万
SCD AMI
UAP Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断 既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他 病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。 5
急性胸痛的鉴别及处理流程ppt课件
• 自主神经功能失调
• 风湿免疫性疾病
• 其他
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛
– 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎
– 流行性胸痛和胸壁软组织炎
– 肋软骨炎
– 肋间神经炎
– 肩关节周围炎症等
1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，
2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;
V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV
或呈QS型
3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(无传
导异常)
ACS规范化处理（一）
ACS规范化处理（二）
ACS规范化处理（三）
发生。
急性胸痛－处理原则及流程
4〕思路广、防止先入为主，掌握全面资料，必要
时请相关科室会诊。
5〕做好沟通解释工作，态度决定一切。
6〕诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区
2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
2〕心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；
3〕D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值
4〕动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和
气胸；
急性胸痛特征：辅助检查
5〕大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；
6〕腹部B超那么可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；
• 风湿免疫性疾病
• 其他
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛
– 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎
– 流行性胸痛和胸壁软组织炎
– 肋软骨炎
– 肋间神经炎
– 肩关节周围炎症等
1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，
2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;
V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV
或呈QS型
3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(无传
导异常)
ACS规范化处理（一）
ACS规范化处理（二）
ACS规范化处理（三）
发生。
急性胸痛－处理原则及流程
4〕思路广、防止先入为主，掌握全面资料，必要
时请相关科室会诊。
5〕做好沟通解释工作，态度决定一切。
6〕诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区
2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
2〕心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；
3〕D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值
4〕动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和
气胸；
急性胸痛特征：辅助检查
5〕大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；
6〕腹部B超那么可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；
优选急性胸痛的诊断和处理流程90100演示ppt
5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛
6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区)
9.下肢：单侧肿胀
第十三页，共60页。
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症 肌肉劳损
颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
主动脉瘤、主动脉夹层
胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
第十四页，共60页。
化验检查
血、尿、便常规
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
功能等
第十五页，共60页。
第十六页，共60页。
决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的
1.快速识别高危患者
2.迅速进入快速救治绿色通道
3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，
严防患者院外发生严重危及生命的事件
5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗程序
第九页，共60页。
胸痛病人的处理流程
1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 （1）突发晕厥或呼吸困难
吡格雷300mg
否
ST下移或T倒置,持续胸痛,肌
钙蛋白阳性或血流动力学异常,确
诊UA/NSTEMI
ST抬高或新发LBBB,心 肌标志物阳性,确诊 STEMI
是
收入院,按UA/NSTEMI
处理
预计D2B<90min,首选能行PCI医 院,否则就近选择医院
6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区)
9.下肢：单侧肿胀
第十三页，共60页。
皮肤带状疱疹
皮下软组织炎症 肌肉劳损
颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛
胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死
主动脉瘤、主动脉夹层
胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
第十四页，共60页。
化验检查
血、尿、便常规
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
功能等
第十五页，共60页。
第十六页，共60页。
决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的
1.快速识别高危患者
2.迅速进入快速救治绿色通道
3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，
严防患者院外发生严重危及生命的事件
5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗程序
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胸痛病人的处理流程
1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 （1）突发晕厥或呼吸困难
吡格雷300mg
否
ST下移或T倒置,持续胸痛,肌
钙蛋白阳性或血流动力学异常,确
诊UA/NSTEMI
ST抬高或新发LBBB,心 肌标志物阳性,确诊 STEMI
是
收入院,按UA/NSTEMI
处理
预计D2B<90min,首选能行PCI医 院,否则就近选择医院
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Quality of Chest Pain
胸痛的性质
• 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感。
• 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 • 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 • 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 • 肌痛：酸痛 • 骨痛：酸痛或锥痛 • 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感
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急性胸痛的诊断与处理策略
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Simultaneous phenomenon of chest pain
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 • 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位 • 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹
源性胸痛
• 区分胸痛系心源性或非心源性 • 判断危险度：高危？低危？
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急性胸痛的诊断与处理策略
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characteristics of chest pain
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点
• 年龄 • 疼痛的部位 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 • 疼痛的伴随症状 • 既往史
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急性胸痛的诊断与处理策略
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location of chest pain
胸痛的部位
• 心绞痛与急性心肌梗死： • 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧
• 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： • 胸骨后
• 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： • 患侧的剧烈胸痛
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急性胸痛的诊断与处理策略
• 对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的 胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危 的胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均 有重要价值。
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急性胸痛的诊断与处理策略
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High-risk Chest Pain
常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 • 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、
急性胸痛的诊断与处理策略
Dr.Feng
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急性胸痛的诊断与处理策略
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内容
1. 急性胸痛及其特征 2. 急性胸痛诊断思路 3. 急诊胸痛的处理原则 4. 常见高危胸痛的诊治
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急性胸痛的诊断与处理策略
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Acute Chest Pain
急性胸痛
• 胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现 多样而复杂；
急性胸痛的诊断与处理策略
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Associated features
影响胸痛的因素
• 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油 片迅速缓解
• 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 • 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 • 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 • 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 • 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧
急性胸痛的诊断与处理策略
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急诊胸痛的处理原则
• 快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道； • 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者； • 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演
变，严防患者院外发生严重危及生命的事件； • 有条件的医院建立胸痛中心，建立一系列胸痛诊
疗程序。
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急性胸痛的诊断与处理策略
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急诊胸痛的处理
• 对不能明确病因的病人，建议留院观察； • 每隔30min复查一次心电图； • 每隔4h-6h复查心肌损伤标志物； • 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2
次无异常者在6－12h后予出院。
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急性胸痛的诊断与处理策略
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• 每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别, 因此， 胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。
• 评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危 或是否需进入快速通道有重要意义。
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急性胸痛的诊断与处理策略
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Acute Chest Pain
急性胸痛
• 不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状 动脉综合征(ACS)或心肌梗死(MI)这些高危患者， 还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸 痛患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这 些患者也应纳入快速处理的通道。
急性胸痛的诊断与处理策略
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胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
• 多学科联合、协同作战； • 快速的诊断与处理； • 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊； • 减少或防范不良事件发生；
张力性气胸
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低危胸痛
• 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等
• 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等
• 带状疱疹 • 精神因素：恐惧、抑郁
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急性胸痛的诊断与处理策略
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内容
1. 急性胸痛及其特征 2. 急性胸痛诊断思路 3. 急诊胸痛的处理原则 4. 常见高危胸痛的诊治
层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命性胸痛 （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
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急性胸痛的诊断与处理策略
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内容
1. 急性胸痛及其特征 2. 急性胸痛诊断思路 3. 急诊胸痛的处理原则 4. 常见高危胸痛的诊治
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急性胸痛的诊断与处理策略
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Diagnosis on Acute Chest Pain
急性胸痛诊断思路
• 病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等），第一份ECG要求在 10分钟内完成， 且ECG动态观察。
➢ 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、MB、H-FABP) ➢ 若胸痛经动态观察ECG等无变化，血清标志物检测4-6h不升高，考虑非心
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急性胸痛的诊断与处理策略
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Simultaneous phenomenon of chest pain
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。 • 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、心源性（心
衰）。 • 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死