2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读(浙二).

The Needs of Patients and Customers Come First
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过
程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等） ➢各类谈话记录（72小时、病危、病重等） ➢知情同意书（手术、操作等） ➢出院记录等等
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病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
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浙江省住院病历质量检查评分 标准解读
浙江大学医学院附属第二医院 潘胜东
2014年8月29日
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什么是病历？
➢病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动 记录
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病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病 历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
➢ 病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签 名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。
➢医院管理的依据
• 医疗质量、医疗水平、医疗活动的指标数据来源； • 医疗管理的决策参考； • 医院评价和监督工作的依据。
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病历的主要内容
➢入院病历（包括入院记录、一般体格及专科检查） ➢病程记录（首次病程、日常病程、上级医生查房、
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单项否决指标
1. 伪造、篡改病历的主要内容 2. 患者基本信息错误 3. 主要诊断错误（如部位、疾病名称） 4. 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 5. 临床病历资料、重要的辅助检查报告，缺失或误归入 6. 缺失知情同意书，或知情同意书无效，包括：
下级医师使用上级医师工号
案例1： 一患者在院治疗期间多次抢救、告病危，后治疗效果不佳，
患者家属对治疗过程提出质疑投诉至医务科。 患方：病历是你们医生写的，不客观，不能作为依据。A医
生根本不在医院，病危谈话、抢救医嘱均竟都是A医生， 并有A医生手工签字。要求与A医生当面对质。
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基本要求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等） ➢ 突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨
论等），尽量适应临床实际工作
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关于“单项否决”
➢设置目的：强化病历质量的基本要求，减少低级错误， 提升基本质量。 ➢确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容 基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结 果（前10位）确定。 ➢评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单 项的亦扣10分，不累计。
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2014版住院病历质量检查标准说明
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较2010版修订要点
➢ 突出病案首页 ➢ 强调病历基本质量，设置单项否决 ➢ 检查要求与扣分说明一一对应，便于操作 ➢ 去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写
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案例4：
与病历相关的典型案例
（病历拷贝）
左膝关节交叉韧带重 建手术记录：10点半 位置建立隧道。（应 为1点半，病人提出 ）
不能随意拷贝病历 模板，特别是左右 侧，容易出错，类 似案例多有发生
• 市医学会医疗损害鉴定：医方在对 患者的诊疗中，门诊病历及手术记 录欠规范、准确，存在不足，与患 者目前存在的左膝疼痛、活动功能 障碍无因果关系。
➢ 打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正 确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。
➢ 已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新 打印的要保留原始记录附在本页后。
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与病历相关的典型案例 （记录不实）
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病历的重要性
➢宝贵的文档资料
• 依法执业、依法行医的真实记录； • 诊断疾病和决定治疗方案的重要依据； • 医疗诊断经验与技术能力学习的源泉； • 临床科研和医学教育的原始珍贵资料； • 医疗过程重要的法律证据。
案例2
与病历相关的典型案例
（字迹潦草、记录错误）
家属投诉：病理报
右肘
告中送检部位与临
床诊断不符。
正确病理：左肘脂肪 瘤
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与病历相关的典型案例
（擅自修改病历）பைடு நூலகம்
案例3： 患者男，64岁，冠状动脉搭桥术，术后5小时左右开始出现 血压逐步下降，心率增快，经抢救治疗无效。 病历中的问题：家属提供的手术记录与医方提供的手术记 录不一致。 医学会：家属坚持医院修改病历不同意医学会鉴定 法院认为：医方对患方已复印的手术记录进行修改导致整 本病历不被认可。医院败诉。