医技科室院感质控考核标准
院感质控(共13张PPT)
院感质控内容(nèiróng)
1.组织制度 ：院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局：布局流程合理， 3.手卫生 ：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性 4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、
压力容器、清洗(qīngxǐ)后内镜、医疗用水 5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程
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每月考核(kǎohé)
1、日常考核(kǎohé)占70%； 2、培训占10%； 3、现场提问占20%（医疗、护理各占10%
）。
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一票否决项
1、院感病例的漏报、迟报； 2、病原学送检率不达标(dá biāo)； 3、手卫生正确率及依从性不达标(dá biāo)； 4、院感质控不到位；（科主任、护士长签字
1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从 性（门诊、病房）；
2、医院感染病例诊断 上报及漏报 3、病原学送检率（非限制级、限制级、特殊
级） 4、消毒隔离：消毒液、一次性耗材、多重耐
药菌病人的隔离、登记本； 5、医疗废物：分类、存放(cúnfàng)、交接 6、查看培训课件、签到、考试卷、提问
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重点(zhòngdiǎn)科室院感质控
手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理 ；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科 手术切口预防性用药时机；无菌操作
产科：外科手卫生；产房空气监测；产床 (chǎn chuánɡ)及物表的沙门菌监测；一次性 物品的全程管理；
血透室：透析用水、透析液的微生物监测、 内毒素监测；感染病人与非感染病人分区 透析；一次性透析器全程使用；
院感质控
院感科xxx
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院感质控标准(biāozhǔn)
院感工作考核细则
院感工作考核细则标题：院感工作考核细则引言概述：院感工作考核细则是医疗机构制定的一套评估标准和程序，用于评估医疗机构院感工作的质量和效果。
通过建立科学合理的考核细则，可以促进医疗机构院感工作的规范化和专业化，提高医疗质量，保障患者安全。
一、院感工作考核细则的制定1.1 确定考核指标：制定院感工作考核细则首先需要确定考核指标，包括院感工作的各个方面，如感染控制、手卫生、环境清洁等。
1.2 制定考核标准：根据考核指标，制定相应的考核标准，明确每一个指标的评分标准和评定方法，确保考核的客观性和公正性。
1.3 完善考核流程：建立院感工作考核的流程和程序，包括考核的时间节点、责任部门、考核人员等，确保考核工作的有序进行。
二、院感工作考核内容2.1 感染控制：评估医疗机构的感染控制措施是否科学有效，包括医院感染率、感染控制培训等。
2.2 手卫生：评估医疗机构的手卫生制度是否健全，包括医护人员手卫生操作规范、手卫生设施配备等。
2.3 环境清洁：评估医疗机构的环境清洁管理是否到位，包括医疗设施的清洁消毒、医疗废物处理等。
三、院感工作考核方法3.1 定量评估：采用定量评估方法，通过数据统计和分析，评估医疗机构院感工作的具体指标和水平，客观反映院感工作的实际情况。
3.2 定性评估：采用定性评估方法，通过实地考察和访谈，评估医疗机构院感工作的管理制度和执行情况，发现问题和改进空间。
3.3 综合评估：综合定量和定性评估结果，对医疗机构的院感工作进行综合评定，提出改进建议和措施。
四、院感工作考核结果运用4.1 改进管理：根据考核结果，及时调整医疗机构的院感工作管理措施和制度，弥补不足，提高工作效率。
4.2 激励奖惩：根据考核结果，对院感工作表现突出的医疗机构或者个人进行激励和奖励，对表现不佳的进行惩罚和纠正。
4.3 提升质量：通过不断的院感工作考核和改进，提升医疗机构的服务质量和患者安全水平，建立良好的医疗质量保障体系。
各科室医院感染质量考核标准
各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量和重量记录。
6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。
2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
医技科室考核标准
医学影像（X线、CT）质量督察标准
临床检验质量考核标准
人民医院超声质量检查标准
说明:
、该考核标准共分为5个项目，共计600分，具体项目、分值及所占比例如下表所示:
二、医院将以此标准做为医技科室考核的依据，前面四项各医技科室通用，第五项根据各专业所定的标准进行考核。
三、、该标准将依据临床工作的实际情况适时调整。
四、如果科室出现以下情况，医德医风项将不得分。
1、发生医疗事故；责任人将按有关规定另行处理；涉及到的经济损失及法律责任按有关办法及法规处理。
2、院内职工出现打架斗殴事件。
3、出现互相拆台、攻击，造成不良影响。
4、发生医疗纠纷，影响医院的正常工作秩序，负面影响较大，经医院调查，科室确有责任的。
五、除过第三条中的规定以外，表中每个单项的最高扣分为该项得分，直至扣完，不实行倒扣。
六、人员资格及科室设置等如果是由院方原因造成则不扣科室分数。
七、先进科室的评选将参照综合考核得分进行。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是指医疗机构内部制定的一套评估标准，用于评估医疗机构的院感管理水平和院感防控措施的有效性。
良好的院感考核标准可以帮助医疗机构提高院感管理水平，减少院内感染的发生率，保障医疗质量和患者安全。
下面将详细介绍院感考核标准的内容和要点。
一、院感管理组织结构1.1 医疗机构应建立院感管理委员会，明确院感管理工作的领导责任和分工。
1.2 应设立院感管理部门或由专职人员负责院感管理工作，确保院感管理的专业性和连续性。
1.3 应建立院感管理制度，明确院感管理工作的具体流程和责任。
二、院感监测与报告2.1 医疗机构应建立院感监测系统，定期对院内感染发生率、病原微生物分布等进行监测。
2.2 应建立院感报告机制，发现院内感染事件应及时报告，进行调查和处理。
2.3 应建立院感信息共享机制，及时向医务人员和患者公开院内感染相关信息。
三、院感培训与教育3.1 医疗机构应定期组织院感培训，包括院感防控知识、操作规范等内容。
3.2 应针对不同岗位的医务人员进行不同形式的院感培训，确保培训内容的有效性。
3.3 应建立院感培训档案，记录医务人员的培训情况和效果，做好培训成果的评估。
四、院感设施与设备管理4.1 医疗机构应建立院感设施设备清洁消毒管理制度，确保设施设备的清洁卫生。
4.2 应定期对院感设施设备进行检查和维护，及时更新设备，确保设备的正常运转。
4.3 应建立院感设施设备使用记录，记录设备的使用情况和维护情况，做好设备管理的追溯和评估。
五、院感防护措施与应急响应5.1 医疗机构应建立院感防护措施标准，包括手卫生、隔离措施、环境清洁等内容。
5.2 应建立院感应急响应预案，明确院内感染事件的处理流程和责任分工。
5.3 应进行院感防护措施的定期演练和评估，确保应急响应的及时有效性。
结语：院感考核标准是医疗机构院感管理工作的重要依据，做好院感考核标准的制定和执行对于提高医疗机构的院感防控水平至关重要。
科室质量考核标准
一、考核内容与考核科室：医疗（技）质量一医务科、质控科，院感质量一院感科，护理质量一护理部，药事一药剂科、临床药科，医疗保险一医保办，科研科教一科教科，经济管理一审计科、财务科，院纪院风一政工科，医用设施设备一设备科，信息网络设施设备一信息科，安全生产、其他设施设备、后勤、各类科室的考核内容及计分方法（见表一、二、三）三、考核办法：分三级考核：即科室自我考核（一级），职能科室考核（二级），院级考核（三级）。
1、一级考核：科室质控组对本科的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，针对薄弱环节，制订出有效整改措施。
2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。
要求：①查看一级考核得分情况及整改措施制订、落实情况。
②对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，于每月10日（医务质控科于12日）前将考核评分结果报管理办。
3、三级考核：由院领导和管理办对职能科室进行抽查考核，做好记录。
管理办将综合评分表格于20 日前交审计科。
四、考核要求：1 、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。
2、必须认真负责，做好记录，以备查，并及时将考核过程中发现的问题向被考核科室进行反馈，于下月重点考核，落实科室整改情况。
3、必须按规定的时间完成。
每少考核一个科室扣 1 分，每迟报第一天扣 1 分，第二天扣 2 分、如此类推，不按考核结果进行绩效工资分配的科室，扣 1 分。
五、本《标准》在执行过程中将结合医院实际情况进行动态修订，不断完善。
若与《2012年浦北县人民医院管理方案考核标准》发生冲突，将执行《2012年浦北县人民医院管理方案考核标准》。
解释权归管理办。
六、本《标准》自二零一二年四月开始执行。
职能科室考核计分统计表职能科室考核计分统计表表二:表二:业务科室考核计分统计表一、院纪院风考核标准政治思想、院纪院风考核标准（100分）行政执行力考核标准（100分）1、行政后勤职能科室质量考核标准党办工作质量考核标准(100分)院办工作质量考核标准（100分）人事科工作质量考核标准（100分）工青妇办工作质量考核标准（100分）医务科工作质量考核标准（100分）护理部管理工作考核标准（100分）药剂科工作质量考核标准（100分）财务科工作质量考核标准（100分）审计科工作质量考核标准（100分）信息科工作质量考核标准（100分）附件：统计报表应包含的项目总务科工作质量考核标准（100分）社会服务部工作质量考核标准（100分）政工科工作质量考核标准（100分）。
医技科医院感染管理考核标准
操作室
15分
1.布局流程合理
2.有安全管理制度
3.操作规范
4.每做完一批病人后及时清洁消毒
实地查看
一项不合要求扣2分
消毒隔离
15分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.拖把、抹布分区使用，标识清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
2.掌握8.4配制浓度，工具桶标识清楚
3.紫外线灯、空气消毒机清洁，记录规范
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
实地查看，每项次不合格扣2分
消毒效果检测
10分
各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
每项次不合格扣2分
医疗废物管理
15分
1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2. 包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.接触病人的医疗仪器按说明要求进行清洁或消毒；超声探头必须做到一人一用一消毒或隔离膜
5.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存
实地查看，查看记录
一项不合要求扣2分
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
3. 登记本记录规范，无漏项
4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
5. 生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要扣2分
手卫生规范执行情况
15分
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒，手卫生依从性达标
医院感染预防与控制评价规范
医院感染预防与控制评价规范海南省院感质控中心鲜于舒铭医院感染预防与控制评价规范点击请替换文字内容P lease replace text,click addrelevant headline,modify the textcontent,also can copy your contentto this directly.P lease replace text,click add relevant headline,modify the text content,also can copy your content to this directly.前言◆根据《中华人民共和国传染病防治法》《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》制定本标准。
◆本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。
◆本标准起草单位：国家卫生计生委医院管理研究所、北京大学第一医院、中南大学湘雅医院、首都医科大学宣武医院、山东省立医院、北京大学人民医院、复旦大学附属中山医院、中国人民解放军总医院、中山大学附属第三医院、广州市第一人民医院。
◆本标准主要起草人：巩玉秀、李六亿、吴安华、王力红、李卫光、武迎宏、胡必杰、刘运喜、邓子德、冯秀兰、张宇、贾会学。
P lease replace text,click addrelevant headline,modify the textcontent,also can copy your contentto this directly.范围本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。
P lease replace text,click addrelevant headline,modify the textcontent,also can copy your contentto this directly.下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
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院感质控考核标准（100分）
医技、门诊保健科室:
考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
环境卫生学监测合格率>90% 每月或每季度监测
1次(随机抽查)、
遇特殊情况随时监测
12 重点科室每月监测、一般科室每季度监测，当月
不合格数除以本月(季)监测数总和合格率＜90%不
得分
手卫生管理1、备有洗手用品，肥皂保持干燥
2、执行洗手指征，保持手的洁净
3、工作中禁止佩戴手链与戒指
4、工作周边备有快速手消毒剂并正确使用每月随机检查 3
3
3
3
1、无洗手用品不得分，水泡肥皂扣0;1
2、手有明显不洁不得分，未按指征洗手扣0.1
3、佩戴手链与戒指酌情扣分
4、无快速手消毒剂不得分，未正确使用扣0.1
消毒隔离制度执行情况1、做好环境日常清洁工作:无浮沉碎屑
2、注意开窗通风，保持室内空气清新，遇传染病可
用紫外线空气消毒
3、工作区域按医院规定消毒
每月随机检查 5
4
4
1、执行不好不得分，有遗漏扣0.1
2、不开窗通风扣0.1，遇传染病不消毒扣0·1
3、末按规定消毒扣0.1，末做终末消毒扣0.1
职业防护1、熟练掌握标准预防、职业防护知识，发生职业暴
露及时处理并上报
2、科室必须配备足够的防护用品
3、工作人员要有正确防护意识与做法随机抽查 4
4
5
1、执行不好不得分
2、科室配备防护用品不足酌情扣分
3、防护意识与做法不当酌情扣分
无菌技术操作1、严格执行无菌技术操作规程，严禁在感染处穿刺
2、无菌物品使用、存放符合要求随机抽查 4
3
1、抽查1人次不合格扣0.1
2、执行不好酌情扣分
1
考核项目考核标准考核方法分值扣分标准
合理使用抗生素1、严格执行抗生素分级使用相关规定
2、坚持询证医学根据化验结果合理使用抗生素
每月随机检查 5
3
1、未执行抗生素分级使用规定不得分
2、不做检查使用抗生素酌情扣分
医疗废物管理1、严格执行医疗废物各项管理制度
2、符合工作流程和操作规范
3、严格分类，无泄漏
4、包装物符合要求
5、需要预处理的要做预处理
每月查一次与随机
相结合
2
2
2
2
2
1、执行制度不严格不得分。
2、未按工作流程和操作规范做不得分。
3、分类不严、有泄漏不得分。
4、包装物不符不得分。
5、需做预处理的未做不得分。
科室院感学习与管理1、严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工
作符合山西省《医院感染管理质量考核标准》和本
院《质量管理考核细则》要求，制定本科室的管理
制度与预防措施
2、科室院感质控小组每月活动研究本科院感相关问
题
3、每月至少学习院感有关知识内容1次，对新进科
人员进行相关培训
4、积极参加院内组织的院感知识讲座和考试
随机检查 5
5
3
6
1、执行不好不得分，有细微疏漏扣0．1，
有中度缺陷扣0．2
2、不活动不得分，记录不全酌情扣分
3、末学习、不培训不得分，记录不全扣0．1，考
核科室
人员对学习内容不熟悉酌情扣分。
4、参加人数及考试分数不达标酌情扣分
接受检查各级检查达标随机检查12 根据各级检查存在问题酌情扣分
2。