第二人民医院质控考核标准细则
衡水市第二人民医院临床用血管理考核细则
未开展自身输血不得分。
8．各级医院输血科血库备血不得零库存。二级以上医院保证库存量达到周用血量的30%以上。
2
输血科现场查看
不符合要求不得分。
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
三、血液贮存发放和输血质量管理
(36分)
1．输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。
2
查阅入库登记
验收人签字
经手人签字
登记填写缺项扣1分；
少一人签字扣1分；
原始记录丢失一票否决。
2．按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。
2
现场查看
没有血型标识和分区扣1分；
成分保存不符合指南要求扣1分
3．血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规范》要求。输血科（血库）应作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
三、血液贮存发放和输血质量管理
(36分)
12．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。
4
查阅输血报告单和登记
及质控记录
试剂每天每批未做质控或无记录扣1分；未复查血型扣1分；未测Rh（D）血型和抗体筛查扣2分。
医疗质量医疗安全考核评分标准
3、病人同意输血后，经治医生应根据规定填 写《输血申请单》按规定审核签字后报送输 血科（1分）
4、输血前要进行“输血前五项”检查（1分） 5、输血过程记录（包括护理接受输注时双签 名、输血过程观察及护理记录，医生应根据 输血护理记录单把输血过程记入病历，有无 输血不良反应都应记录并反馈到输血科）（1
一项不合要求扣分 考核一人不合格扣分
四、职业防护（1分）
1、诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员 根据工作危险程度采取分级防护，措施适宜。 2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医 务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物 质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓 率 100%。
抽查运行病历2份，发现入院记录1 例患者或授权亲属漏签扣1分，无签 署日期扣1分，累计扣至4分。
应具备的同意书、告知书缺1项（或 告知书签字不齐全）扣1分。累计扣 至6分
14、医患沟 通制度（5 分）
1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医 师（2分）
2、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗 材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的 项目知晓情况（1分）
3、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问 1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情 况（2分，每项1分）
15、单病 种、临床路 径（10分）
单病种质量管理（5分）
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术 前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（分） 2、治疗质量指标：好转率、病死率（分）（一 项达不到标准扣至分）
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育 培训、重点文件学习、核心制度学习等内容， 参加培训人员签字，要求参加培训率达100%
(仅供参考)二级医院超声质控标准
浙江省超声医学质量控制中心二级医院超声质量控制指南（试行版）第一章总则浙江省超声医学质量控制中心积极推进全省超声行业的建设与发展，结合我省实际，对我省二级医院的超声检查室与介入室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件，操作规范与科学管理建立规章制度及行业标准。
为此，制订浙江省《二级医院超声质量控制指南》总则如下：一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全省二级医院，二级以下医院可参考此指南执行，包括：公立医院与民办医院；综合性医院与专科医院。
范围涉及各医院的超声科及配有超声设备从事超声诊疗活动的各相关科室。
二、使用超声设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声业务。
三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》（执业范围为医学影像和放射治疗专业），经过具有国家级或省级规培资质医院超声影像专科正规培训并获得规培证书。
四、遵照中华人民共和国执业医师法规定，超声报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。
五、超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部门颁布的有关文件执行：1、中华人民共和国执业医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）。
2、中华人民共和国母婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。
严禁采用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。
（参考省卫计委的产前诊断技术条例执行（浙卫发【2005】86号）。
3、医疗事故处理条例（2002年2月20日中华人民共和国国务院令第351号）。
4、原卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（2004年原卫生部163号文件）。
5、原卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知。
6、原卫生部关于印发《2009年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知。
7、浙江省医师多点执业实施办法（浙卫发【2014】152号）。
第二人民医院人事管理制度
第二人民医院人事管理制度1. 引言本人事管理制度是为了规范和优化第二人民医院的人员管理流程和政策，确保人事管理工作的高效性和公正性。
本制度适用于第二人民医院所有的员工和管理层。
2. 目标与原则2.1 目标本人事管理制度的目标是确保第二人民医院的人力资源能够充分发挥作用，满足医院的需求，同时营造一个公平、公正和有利于员工成长的工作环境。
2.2 原则•公平公正：人事管理工作要遵循公平、公正和透明的原则，不偏袒任何一方。
•择优录用：在招聘过程中，注重人才的岗位匹配，选拔最适合的人员。
•充分发展：为员工提供广泛的职业发展和培训机会，提高员工的专业能力和综合素质。
•尊重员工权益：尊重员工的合法权益，保护员工的人身尊严和隐私。
•团队合作：鼓励员工间的团队合作和知识分享，促进工作效率和员工满意度的提高。
•协调管理：人事管理部门与其他部门的合作与沟通，实现人力资源的合理配置和管理。
3. 招聘与录用3.1 招聘流程•岗位需求确认：各部门根据业务需要提出岗位需求，并明确岗位职责和任职要求。
•招聘计划制定：人事管理部门根据岗位需求和人员编制，制定招聘计划，并根据需求发布招聘信息。
•简历筛选：人事管理部门对收到的简历进行筛选，通过初步评估选出符合条件的候选人。
•面试选拔：通过面试环节对候选人进行深入了解，评估其能力、素质和适应性。
•终面和录用：进行终面选拔，确定最终录用人选，并进行录用手续办理。
3.2 薪酬福利•薪酬制度：根据员工的职务、工作表现和市场概况，制定相应的薪酬水平，并按时发放薪资。
•福利待遇：为员工提供各种福利待遇，如医疗保险、职工带薪休假、年终奖金等。
•绩效考核：根据员工的绩效表现，进行定期考核，并将考核结果作为薪酬调整的依据。
4. 员工培训与发展4.1 培训计划•培训需求调研：定期调研员工的培训需求，了解不同岗位的培训需求和测评结果。
•培训计划制定：根据调研结果制定员工培训和发展计划，包括内部培训和外部培训。
七步洗手法操作考核评分表
七步洗手法操作考核评分表姓名：___________________ 分数：___________________项目总分评分细则分值评分标准得分准备质量标准10分1、备齐用物（洗手液、一次性纸巾） 5 漏一项扣一分2、衣帽整洁 5 衣帽不整齐扣3分、衣服不洁扣2分操作流程质量标准70分1、洗手前修剪指甲，挫平甲缘，清除指甲内的污垢。
5 双手指甲长度<1毫米（观察）超过不得分。
2、打开水龙头，充分湿润双手。
5 使用方法不对全扣，污染一处扣1分。
3、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
5 1、按七步洗手法的步骤。
2、认真揉搓双手15秒钟以上，不足15秒扣10分。
3、要求每步均做，按顺序要求。
4、少洗步骤，则扣除相应的分值。
4、第一步：掌心相对，手指并拢，相互搓擦。
55、第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行。
56、第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦。
57、第四步：双手指相扣，互搓。
58、第五步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行。
59、第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转搓擦，交换进行。
510、第七步：螺旋式擦洗手腕，交换进行。
511、双手在流动水下彻底清洗。
512、关闭水龙头（用避免手部再污染的方式）。
1013、用一次性纸巾/小毛巾彻底擦干。
5终末质量标准10分1、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染部位，手部不佩带饰物。
4 做不到不得分2、操作有序，每步方法正确，动作连贯。
6 不熟练、不规范扣2分。
口述10分洗手指征10 知识点掌握50%以下不得分。
洗手指征a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
e)接触患者周围环境及物品后。
f)处理药物或配餐前。
医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
医院医疗质量管理与考核细则范文（2篇）
医院医疗质量管理与考核细则范文1、医生违反首诊负责制，推诿病人发现一例扣____元，诊疗及必要检查不及时，对急诊新入院病人不及时应诊，一次扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
2、严格执行会诊制度，会诊应在规定时间内完成，不按时会诊，按每例扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
3、对不在规定时间内完成和不按规定书写住院病历中相关记录的责任人扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
4、医疗文书修改应在错词、错句上用双横线标示，不按照规定而用涂黑、刀刮、等方法或直接进行涂改，有一处扣____元，两处以上按丙级病历处理。
5、死亡病倒讨论应在一周内完成，未按时讨论，按每例扣____元，如无讨论记录，按丙级病历处理。
6、各种医疗文书将患者姓名等一般信息写错，患者投诉，调查如属实则每次扣____元，造成不良后果的，根据情节严重另行处理。
7、8、书写病历潦草，难以辨认，缺少内涵的，每份扣____元。
医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向上级主管部门汇报，未履行报告的，扣当事人____元，造成严重后果的，另行处理。
9、医疗存在缺陷，被患者投诉的，经沟通解决的，视情节扣除当事人____元，造成后果的，另行处理。
10、无特殊情况迟到、早退一次扣____元。
11、门诊日志不登记发现一例扣____元。
12、违反无菌技术操作规范一次扣____元。
13、合理检查、治疗、用药、收费，病人投诉查实，违反一次扣____元。
14、医技科室未检查完不下班，否则发现一次扣____元。
15、医技检查时查对病员姓名，性别，年龄是否与申请单一致，确定____部位，漏检、错检一个器官扣____元。
16、科室仪器表面有灰尘，室内有人吸烟，扣____元。
17、药剂科严格审方，准确划价，精确配药，二人复核，注明用量，用法，耐心讲解药品服法，发错药每例扣____元，病人投诉一次扣____元，库房要做好通风排气，无虫咬鼠耗霉烂、变质、过期药品，发现一例扣____元。
医院医疗质量管理与考核细则范文(3篇)
医院医疗质量管理与考核细则范文首先需要明确的是，《医院医疗质量管理与考核细则》是根据国家有关法律法规和医疗行业的管理要求而制定的，其目的是确保医院医疗质量的安全、高效和优质。
以下是一份医院医疗质量管理与考核细则范本，供参考：第一章总则第一条为了加强医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗质量安全，制定本细则。
第二条本细则适用于所有医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
第三条医院医疗质量管理和考核工作应当遵循科学、公正、公开、透明的原则。
第四条医院医疗质量管理工作应加强与患者的沟通和合作，注重患者的权益保护。
第五条医院医疗质量考核应引入多项指标，综合评价医疗质量水平。
第二章医疗质量管理第六条医院应设立医疗质量管理部门，负责医疗质量管理工作。
第七条医院应建立医疗质量管理制度，包括医疗质量评估、医疗事件报告和分析、医疗质量改进等。
第八条医院应建立医疗质量档案，对医疗质量相关信息进行登记和保存。
第九条医院应加强对医务人员和卫生技术人员的培训，提高其医疗质量管理能力。
第十条医院应定期组织医疗质量评估，评估医疗业务的科学性、安全性和规范性。
第三章医疗质量考核第十一条医院医疗质量考核机制应包括定期考核和临时考核。
第十二条定期考核应按照设定的指标和标准进行，包括医疗技术水平、医疗安全、医疗服务质量等方面。
第十三条临时考核应根据需要进行，包括对医疗事故的调查和处理、对投诉的处理等。
第十四条医疗质量考核结果应及时向医务人员和患者公布，促进医院医疗质量的改进。
第四章医院医疗质量改进第十五条医院应根据医疗质量评估和考核结果，制定相应的改进措施和计划。
第十六条医院应建立医疗质量改进工作小组，负责制定和实施医疗质量改进措施。
第十七条医院应加强医疗质量信息的收集与分析，及时发现并解决医疗质量问题。
第十八条医院应完善医疗质量风险防控机制，减少医疗事故的发生。
第五章督促与监督第十九条医疗行政部门应加强对医院医疗质量管理和考核工作的监督与指导。
人民医院质控员管理制度与职责
人民医院质控员制度与职责
为了加强我院医疗质量环节控制，实现不断的质量改进，并加强年轻医务人员的质量教育，为医院培养后备管理人员，现建立院级质控员制度：
一、质控员的设置：
由医务科于各临床科室抽选医生。
二、质控员的管理与考核：
1、在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。
2、质控员在科主任及医务科的双重领导下工作。
3、质控员任期满时由医务科长作出考评鉴定，不合格者延续一年，仍不合格者将进行相应处理。
三、质控员职责：
1、定期接受医务科的质控教育、培训、文件传达、每月质控会议。
2、负责监控全院的医疗质量动态，及时汇报并反馈至医务科，为医务科工作提供决策依据。
3、按湖北省病历书写与管理规范及本院制定的标准，做好归档病历检查工作。
4、收集改进医疗质量的合理化建议。
5、协助科主任进行质控教育。
6、在医务科的指挥下每月交叉质控。
四、质控员的奖惩：
医务科人员对病历进行抽查时，如发现已质控病历（含归档、运行病历）中有丙级病历时，将按照规定对质控员进行相应的处罚。
质控员在质控中发现丙级病历并上报医务科，按规定给予相应的奖励。
医务科
2014年2月11日。
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用率
统计数据为准,每季度汇
总。
1.抽查Ⅰ类切口手术病历 30 份，使用率高于
10%（含 10%）低于 20%，扣罚 200 元；使
用率高于 20%以上 30%以下（含 30%）的，
抗菌药物的 每月每科随机抽查 5 份病
合理使用药 按《抗菌药物临床应用管理办法》正确使 历、门诊处方随机抽查，
物使用的适 用抗菌药物。 每季度汇总。
查
自查；职能部门进行抽查。
检查突发性公共卫生事件 1.出现迟报、漏报扣罚 1000 元／次；
突发性公共
个案或者群发性事件期间 2.因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事
卫生事件及 正确处置突发性公共卫生事件或者群发 收治的部门对事件的登 故、严重后果，则按《传染病防治法》和《突
群发性事件 性事件
记、报告流程、报告、诊 发性公共卫生事件应急条例》等有关法律法规
进修生、实习 息登记齐全。 生管理 2．《实习鉴定手册》转科 3 天内及时 填写鉴定，出科考试资料齐全。
查阅资料 查阅资料 查阅资料
查阅资料
3.业务学习参加人次不达标扣罚科室 100 元/ 次。 无故不落实者每次扣罚科主任 500 元。
不达标者，每次扣罚护士长 100 元。
无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室 50 元/ 人次。 1.无《进修或实习登记本》或登记不全扣罚科 室 50 元； 2.《实习鉴定手册》转科 3 天内未及时填写鉴 定，出科考试资料不全扣罚科室 50 元/人次；
信息管理平台》达标。
单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室
主任或护士长 500 元。（年度考核）
业务学习
科室有业务学习计划和《业务学习登记 本》，学习有签到，要求医生 1 次/周，
查阅资料
1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚 科室 100 元/次；
护士 1-2 次/月，参加人数应达到 70%
2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报扣
每天核查传染病报告卡填 罚 100 元/例。年度全科室漏报≥3%扣罚 1000
报情况
元，≥5%扣罚 2000 元，≥10%扣罚 5000 元。
因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故，
则按《传染病防治法》有关条例处理。
院内、科内每季度开展传染病报告情况自 每季度各科室或部门进行 没开展季度自查工作，扣罚 200 元/次。
2. 漏报扣罚 10 元/例；
告
3.当月全科漏报≥5%，扣罚 500 元，除了作
出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。
35 岁首诊 要求门诊 35 岁以上人群首诊测血压
每月统计、随机抽查核对 门诊 35 岁以上患者首诊测血压，漏测血压者，
总。
室 1800 元；
3.低于 10%以上，扣罚科室 3800 元。每半年
平均比例达标的科室免除处罚。
每月检查一次，并以财务 按清新人医【2012】36 号文件规定处罚。
科统计数据为准，每季度
汇总。
抗菌药物使 按医院所制定指标合理使用抗菌药物。 每月检查一次，并以电脑 按清新人医【2012】37 号文件规定处罚。
药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用 每月每科随机抽查 5 份病
药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适 历、门诊处方随机抽查，
宜联合用药、品种选择不合理、给药途径 每季度汇总。
不适宜等。
不合理用药扣罚科室 50 元/项。
不适宜等。)
3.微生物送 非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗 每季度检查一次，随机抽 小于规定送检率 5%或以上扣罚科室 200 元/
3.设置《考勤登记本》，如实填写请假、
3.无《考勤登记本》扣罚科室 50 元。
事假等，旷工 1 天以上、病事假 3 天
以上报科教科备案。
公 共卫生考核
按要求正确填写传染病报告卡
每天查看报告卡填写内容 报告卡填写错、漏扣罚 30 元/项。
1.迟报扣罚 50 元/例；
按规定时间填报传染病报告卡 传染病报告
宜性
扣罚 500 元；使用率高于 30%以上的，扣罚 1000 元。抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚 50 元/例。 2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用
抗菌药物的病例，扣罚 200 元/例。
3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超 3 次以
上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方
1.无指征用
药
药品使用应该指征明确。
2.业务学习次数不达标扣罚科室 100 元/次；
以上。
科主任大查房 科主任每季度组织 1 次教学查房。
（教学查房） 设置《护理查房登记本》，要求：1-2
护理教学查房 次/月。 设置《三基考核登记本》，科室每月组
三基考核 织 1 次，医院每季度组织 1 次考核， 要求全员达标。 1.设置《进修或实习登记本》，相关信
处置
疗、消毒隔离、医疗废物 的有关条例处理。其它方面则按医疗诊疗管理
处理和信息报告等情况 有关规定处理。天核对、随机抽查
没填写转诊卡者，扣罚 50 元／例。
按规定对伤害监测个案进行上报
每月核查、随机抽查伤害 1. 漏项、错填扣罚 5 元/例；
伤害监测报
监测报告情况
权。
4.再发生以上情况 2 次以上的，除货币处罚外，
还由医务科取消其抗菌药物处方权 3 个月。
每月每科随机抽查 5 份病 历、门诊处方随机抽查， 每季度汇总。
无指征用药扣罚 100 元/例,另扣罚相关药品使 用总金额。
2.其它不合理用药(不
合理用药包括：重复 用药、品种选择不适 宜、超剂量用药、超 说明书用药、不适宜 联合用药、给药途径
检率
菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送 取科室抗菌药物使用病历 项。
检率≥80%
30 份 继续教育与临床教学考核
1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣
1.科内人员外出学习或进修资料有登
罚科室 50 元。
记及归档。 继续教育管理
2.医务人员年终学分审核结果在《科教
查阅资料， 年终统计。
2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同 志 300 元；科室达标率＜90%者（设置护理
附件：
清远市第二人民医院质控考核标准细则
考核项目
考核内容
用
基药使用比 按医院所制定指标合理使用基药。
例
药品比例 按医院所制定指标合理使用药品。
考核方式
评定结果及处罚方式
药
考
核
每月检查一次，并以电脑 1.低于 5%以下（含 5%），扣罚科室 800 元；
统计数据为准，每季度汇 2.低于 5%以上 10%以下（含 10%），扣罚科