内科学(冠心病(心绞痛))
心绞痛
心绞痛心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。
本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。
病因心绞痛的直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足，因此，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可诱发心绞痛。
心肌供血不足主要源于冠心病。
有时，其他类型的心脏病或失控的高血压也能引起心绞痛。
如果血管中脂肪不断沉积，就会形成斑块。
斑块若发生在冠状动脉，就会导致其缩窄，进一步减少其对心肌的供血，就形成了冠心病。
冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程称为冠状动脉硬化。
一些斑块比较坚硬而稳定，就会导致冠状动脉本身的缩窄和硬化。
另外一些斑块比较柔软，容易碎裂形成血液凝块。
冠状动脉内壁这种斑块的积累会以以下两种方式引起心绞痛：①冠状动脉的固定位置管腔缩窄，进而导致经过的血流大大减少；②形成的血液凝块部分或者全部阻塞冠状动脉。
常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、惊吓和寒冷所诱发。
典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作，病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生，疼痛发生于劳动或激动的当时，而不是一天或一阵劳累过后。
安静状态下发作的心绞痛，是冠状动脉痉挛的结果。
心肌缺血时疼痛的发生机制，可能是心肌无氧代谢中某些产物（如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质）刺激心脏内传入神经末梢所致，且常传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射。
临床表现多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛：1.典型心绞痛症状突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。
内科学课件：冠心病(Coronary Heart Disease)
X综合征：
指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症 状， 平板运动ST段下移而冠脉造影正常 或基本正常。女性多见，被认为是冠脉 毛细血管舒张功能不良所致。
稳定型心绞痛（Stable Angina Pectoris）
心绞痛的分级（CCS）： I级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限,
仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 II级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、
分型：
无症状型
无痛性心肌缺血
心绞痛型
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死
ST段抬高心肌梗死
缺血性心肌病型 缺血性心肌病
猝死型
猝死
X综合症
急性冠状动脉综合征（acute coronary
syndrome, ACS): 其临床表现为不稳定型心绞痛、急性
心肌梗死（有ST段抬高或无ST段抬高） 或
心率90％) 运动中出现心绞痛，ST段压低〉0.1mv持续 2分钟为阳性 • 动态心电图：
可发现心 肌 缺 血和心 律 失 常
稳定型心绞痛（Stable Angina Pectoris）
二、超声心动图检查：评价心室大小，左 室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚 型心肌病。
稳定型心绞痛（Stable Angina Pectoris）
三、放射性核素检查： 201 T1-心肌显象：灌注缺损见于心肌缺 血区。 核素心腔造影：可测定左室功能及显示 室 壁运动障碍。
四、冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标 准
稳定型心绞痛（Stable Angina Pectoris）
鉴别诊断： 急性心肌梗死 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛 心脏神经症 食管疾病 等
3.硝酸酯制剂
西医内科学知识点总结
西医内科学知识点总结西医内科学是医学领域中的一个重要分支，主要研究人体内脏器官的疾病及其诊断、治疗和预防。
下面将简要总结一些西医内科学的知识点。
一、心血管疾病1. 心脏病：包括冠心病、心肌梗死、心绞痛等，常见症状有胸痛、气短、心悸等。
2. 高血压：是指血压持续升高，多因饮食、生活方式、遗传等因素引起，患者可有头痛、头晕等症状。
二、呼吸系统疾病1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：常见有慢性支气管炎和肺气肿，主要症状是咳嗽、痰多和呼吸困难。
2. 肺炎：由细菌、病毒等感染引起，常表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等。
三、消化系统疾病1. 胃炎：胃黏膜发炎，常见症状有上腹痛、打嗝、恶心、呕吐等。
2. 肝炎：肝脏发炎，常见症状是黄疸、乏力、食欲不振等。
四、泌尿系统疾病1. 肾炎：肾脏发炎，可能导致肾功能损伤，常见症状有尿液异常（血尿、蛋白尿）、水肿等。
2. 泌尿道感染：包括膀胱炎和尿路感染，常见症状是尿频、尿急、尿痛等。
五、内分泌系统疾病1. 糖尿病：由胰岛功能不足或胰岛素抵抗引起，患者常有多饮、多尿、多食等症状。
2. 甲状腺功能亢进症：甲状腺过度活跃，可导致体重减轻、心悸、出汗增多等。
六、血液系统疾病1. 贫血：指血红蛋白或红细胞数量不足，常见症状有乏力、容易疲劳和气促等。
2. 血栓形成：血管内血栓形成，可能引起心梗、脑梗等，常见症状是胸痛、短暂性偏瘫等。
七、免疫系统疾病1. 自身免疫性疾病：免疫系统对自身组织产生免疫反应，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
2. 过敏反应：对特定物质过敏，可导致过敏性鼻炎、荨麻疹等，常见症状有打喷嚏、流涕、发痒等。
八、神经系统疾病1. 脑卒中：脑血管疾病导致脑血供不足，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，常见症状是偏瘫、言语困难等。
2. 癫痫：中枢神经系统慢性疾病，常表现为突然发作的抽搐、意识丧失等。
综上所述，西医内科学涵盖了多个器官系统疾病的诊断和治疗。
对于医生及患者而言，了解这些基本知识点是非常重要的，能更好地理解、预防和治疗相关疾病，保持身体健康和生活质量。
中医科胸痹(冠心病—心绞痛)中医诊疗方案
中医科胸痹（冠心病一心绞痛）中医诊疗方案胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种疾病。
其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。
西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病一心绞痛可参照本病。
胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。
一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照1994年国家中医药管理局胸痹急症协作组制订的《中医内科急证诊疗规范》中“胸痹心痛（冠心病心绞痛）急症诊疗规范”。
①膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃腕部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧。
②胸闷憋痛一般几秒到几十分钟可缓解。
严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可发生猝死。
③多发于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。
2.西医诊断：参照1979年国际心脏病学会和世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。
①心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。
②心绞痛每周发作两次以上，心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性者③特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3〜5min,可数日一次,也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。
（二）证候诊断参照1985年《中医内科学》第五版（张伯臾主编，上海科学技术出版社。
）1.心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。
2.气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脱胀闷，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
3.痰浊痹阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。
4.气阴两虚：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言,面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力,或结代。
中医执业医师西医内科学复习摘要：冠心病
冠心病：典型心绞痛特点、主要治疗药物
心绞痛：指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合症。
劳累、情绪激动可诱发。
除冠状动脉粥样硬化外，其他多种主动脉疾病、心肌病亦能引起。
【心绞痛体征】发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。
有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。
【典型心绞痛特点】
1.诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发。
2.部位：在胸骨体上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。
3.性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。
4.持续时间：历时短暂，一般为3-5分钟，很少超过15分钟。
5.缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。
【治疗】一、治则：消除诱因，提高冠状动脉的供血量，降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。
二、发作时的治疗：目的为迅速终止发作。
1.休息：立即停止活动，去除诱因。
2.药物治疗：
主要使用硝酸酯制剂。
药理作用：①扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量；
②扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔压力、心排血量和血压，减低心脏前后负荷；③减低心肌耗氧量。
不良反应：头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。
禁忌症：青光眼、低血压、颅内压增高等。
①硝酸甘油，0.3-0.6mg，舌下含化。
1-2分钟起效，0.5小时后消失；可重复使用。
可迅速耐药，停用10小时以上可恢复。
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西医内科学教学大纲-冠状动脉粥样硬化性心脏病
西医内科学教学大纲:冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛［目的要求］1.掌握冠心病的易患因素、临床分型。
典型心绞痛发作的临床特点、心绞痛的诊断、治疗原则与抗心绞痛药物的应用。
2.熟悉临床分型、常用诊断技术的临床意义、鉴别诊断。
3.了解发病机制、病理改变。
［教学内容］1.概述：冠心病的概念、流行病学，易患因素。
心绞痛的概念。
2.发病机制与病理。
3.临床表现：(1)典型心绞痛；(2)不典型心绞痛；(3)心绞痛的分类：①劳累性心绞痛：稳定型劳累性心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛，②自发性心绞痛：变异型心绞痛、不稳定型心绞痛。
(4)稳定性与不稳定性心绞痛的概念。
4.实验室与其他检查：(1)实验室检查：血脂、血糖、糖耐量等。
(2)心电图检查：静息、发作、运动及动态心电图。
(3)冠状动脉造影：诊断的金标准。
(4)放射性核素检查。
(5)磁共振及超速CT。
5.诊断。
6.鉴别诊断：(1)急性心肌梗死；(2)其他病因所致的心绞痛；(3)急性心包炎；(4)肌肉、骨、关疾病；(5)肋间神经痛；(6)食管、胃、及胆囊疾患；(7)心脏神经症。
7.治疗：(1)发作时治疗：①休息。
②药物治疗：硝酸酯类(硝酸甘油、硝酸异山梨酯等)。
(2)缓解期治疗：①一般治疗。
②有关疾病的治疗。
③抗心绞痛治疗：硝酸酯制剂、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。
④血小板聚集抑制剂(阿司匹林、氯此格雷、双喀达莫)。
⑤其他治疗。
(3)介入性治疗。
(4)外科手术治疗。
(5)不稳定型心绞痛的处理。
8.预防。
［教学方式］多媒体结合板书讲授。
病案讨论。
急性心肌梗死［目的要求］1.掌握急性心肌梗死的临床表现、诊断，心绞痛与急性心肌梗死的鉴别诊断，治疗原则与治疗措施。
2.熟悉并发症及其的抢救措施。
3.了解发病机制、病理改变。
［教学内容］1.发病机制与病理。
2.临床表现：前驱症状，主要症状(疼痛、心力衰竭、低血压与休克、心律失常、胃肠症状、其他症状)；体征。
3.实验室与其他检查：(1)实验室检查：①血象与红细胞沉降率。
内科学副主任医师试题及答案
内科学副主任医师试题及答案序言：作为内科学副主任医师，需要具备广泛的医学知识和丰富的临床经验。
以下是一组关于内科学的试题及详细答案，供大家参考和学习。
试题一：请简述心绞痛的临床特点及诊断方法。
答案：心绞痛是冠心病的一种常见临床表现，其主要特点包括：心前区疼痛或胸闷不适感，常向左肩、左臂放射；持续时间较短，一般在数分钟内缓解；可由情绪激动、体力活动或寒冷引起；休息或予硝酸甘油后疼痛可缓解。
心电图检查是心绞痛的主要诊断方法，典型的心绞痛心电图表现为ST段压低或抬高，T波倒置。
试题二：请描述高血压的分级及目标血压控制。
答案：高血压根据收缩压（SBP）和舒张压（DBP）的不同范围，分为三个级别：1. 正常血压：SBP＜120 mmHg，DBP＜80 mmHg；2. 正常高值：SBP 120-129 mmHg，DBP＜80 mmHg；3. 高血压：SBP≥130 mmHg，DBP≥80 mmHg。
目标血压控制应根据患者的年龄、身体状况等因素进行个体化决定。
一般而言，对于无特殊合并症的高血压患者，目标血压应控制在SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg；对于老年人或有合并症的患者，目标血压应更为严格，控制在SBP＜130 mmHg，DBP＜80 mmHg。
试题三：请简要说明糖尿病的诊断标准及治疗原则。
答案：糖尿病的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；2. 随机血糖（RPG）≥11.1 mmol/L，伴有典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食），无论最后一次进食时间；3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1 mmol/L。
糖尿病的治疗原则主要包括以下几个方面：1. 生活方式管理：包括合理饮食、适度运动、戒烟限酒等；2. 药物治疗：包括口服降糖药物和胰岛素注射等；3. 目标控制：血糖控制的目标是空腹血糖在4.4-7.0 mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%。
内科学：第四章-冠状动脉粥样硬化性心脏病
心绞痛治疗： 二、缓解期治疗： 2、药物治疗 ②单硝酸异山梨酯20~40mgbid，消心痛5~10mgtid，也可用长效硝酸异山梨酯20mg bid。 ③钙通道阻滞剂： 异搏定20mgbid、恬尔心30mgtid、 拜心同30mgqd、洛活喜5mgqd、 ④曲美他嗪20~60mg tid，尼可地尔2mg tid
第三节 稳定型心绞痛
心绞痛治疗： 二、缓解期治疗： （2）预防心肌梗死，改善预后的药物 ①阿司匹林100mg qd。 ②氯吡格雷75 mg qd。 ③β-受体拮抗剂： ④他汀类药物：阿托伐他汀10~80mg qN、瑞舒伐他汀5~20mg qN、舒降之20~40mgqN. ⑤ACEI或ARB：洛丁新10~20mgqd，开搏通12.5~50mgbid,培哚普利4~8mgqd.
LDL
LDL
内皮细胞
管腔
单核细胞
巨噬细胞
泡沫细胞
内膜
氧化修饰 LDL
PDGF FGF M-CSF EF-1
细胞增殖、退化
MCP-1
穿越
VCAM-1 ICAM-1
粘附
SR-A
动脉粥样硬化发病机制
动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病
冠心病分型
1979年WHO 1、无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病
发病机制 在不稳定动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。 供氧减少性心肌缺血（ACS） NSTEMI常导致心肌坏死
一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
临床表现： 1、部位：多出现在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小， 边界欠清，可波及心前区、左肩或左臂内侧达小指， 也可放射至颈、咽或下腭部。 2、性质：常表现为压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛、 重物压胸感。程度更重 3、持续时间：胸痛逐渐加重，数分钟达高潮，大多历时 3~5分钟，不超过30分钟。持续时间更长 4、缓解方式：休息或舌下含用硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解 5、诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。诱发的阈值降低，出现静息或夜间心绞痛 6、有新的伴随症状
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心血管死亡
年龄增长
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置
新平滑肌细胞 的募集
lipid core 脂核
外膜
急性冠脉综合征
——稳定性斑块和脆弱的斑块
纤维帽 纤维帽 中层 中层
管腔 脂核
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 闭塞性血栓（红色血栓） ST段抬高 ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
部分下壁
左冠状动脉
左回旋支
左室低位前侧壁 左室高位前侧壁 左室下壁/后壁
需氧、供氧动态平衡
需氧、供氧失衡
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞
脂质 条纹 中间阶 段损伤 动脉粥样 化
纤维 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细 胞和胶原 栓塞 出血
主要为脂肪积聚
常用制剂
药品 硝酸甘油片 硝酸甘油注射液 消心痛片 （硝酸异山梨酯） 消心痛注射液 （异舒吉） 一次用量 0.6~1.8m g 5~10mg 用法 舌下含服 起效时间 持续时间 1~3分 钟 10~30分 钟 滴注期间 3~5分 钟 60~90分 钟 滴注期间 8~12小时
5~10μg/分 静脉滴注 舌下含服
肌纤维化
5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血
心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致
分类
不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征
非ST段抬高性心肌梗死
ST段抬高性心肌梗死 稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛
慢性缺血综合征
无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭
病因（危险因素）与诱因
年龄:40岁以上中老年 性别:男女2:1 血脂:胆固醇. 甘油三脂. 低密度脂蛋白增高; 高密度脂蛋白降低
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）
讲授目的和要求
1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施
2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制
3.了解心绞痛的预后、预防措施 4.了解冠心病的分类
定义
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛 ）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 ，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)。
3. 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心 肌血供；变异型心绞痛首选
β受体阻滞剂
不宜应用 低血压、支气管哮喘、 心动过缓、Ⅱ度或以 上房室传导阻滞
作用 降低血压、减慢心率， 减低心肌收缩力，降低 心肌氧耗量 注意事项
小剂量开始，以免引起低血压， 停用时应逐步减量，突然停药 有诱发心肌梗死的可能
血压:60-70%高血压
吸烟:发病率高出2-6倍 糖尿病:高出2倍 超重:肥胖者易患病 遗传:发病率高出5倍 冠心病
职业:脑力活动
A型性格者
险近 因年 素来 还发 有现 ：的 危
血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染
心 绞 痛
定 义
是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时 的缺血、缺氧所引起的临床综合征。
异常情况
超声心动图 冠状动脉内超声显像等。
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 年龄和存在的冠心病危险因素 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
诊断仍有困难者，可考虑
•心电图负荷试验 •Holter •冠状动脉造影
诊断
3、心绞痛严重度分级：
I 级 II 级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、 或长时间劳力时发生心绞痛。 精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上(200米以上)、 登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。 III 级 IV 级 一般体力活动明显受限，步行1～2个街区（100-200米），登楼一 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
治疗
目的：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，
同时治疗动脉粥样硬化
终止发作、预Leabharlann 发作治疗要点发作时的治疗 缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗
硝酸酯制剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂
抗血小板药物 调整血脂药物
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗
稳定性心绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
急性冠脉综合征
临床分型
1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，
心肌无组织形态学改变
2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心
肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变 3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死
4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
心绞痛的治疗—发作期
立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑
扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
①硝酸甘油：1－2min内显效 ②硝酸异山梨酯：2－5min显效
10~20mg/ 静脉滴注 h 静脉滴注
20~40mg 鲁南欣康 （单硝酸异山梨酯）
副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠 道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。
心绞痛的治疗—缓解期
1. 硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
2.β -B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力 型心绞痛首选
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
动脉 粥样 硬化 斑块
稳定的动脉粥样硬化斑块
不稳定性动脉粥样硬化斑块
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
纤维帽
内皮细胞
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
Coronary Atherosclerotic Heart Disease
冠状动脉 血供的分布
左主干 左回旋支 右冠 左前降
右冠状动脉
右室
左室下壁/后壁
窦房结/房室结
左冠状动脉
前降支(LAD)
左室心尖
左室前壁 左束支 左室间隔前2/3
左室高位前侧壁
部分间隔右侧
发病机制
冠脉供血 心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
心肌耗氧
心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力 ） 心肌从血中提取65-75%的氧
——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加
心肌供氧
冠脉口径 ※冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加6～7倍 缺氧时亦可增加4～5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓（相对 固定）
鉴别诊断
2.心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。
症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反 觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出 现症状。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才 “见效”。
诊断和鉴别诊断
3.肋间神经痛及肋软骨炎：常累及1～2个 肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发 作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛， 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 4. 不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病， 消化性溃疡，颈椎病等。
常见诱因
劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭
临床表现
部位 性质 诱因 以发作性胸痛 为主要临床表 持续时间 现，典型的疼 缓解方式 痛特点： 体征
症状
临
床
表
现
症状 典型心绞痛具有以下5个特点
（1）部位 胸骨体中段或上段之后，可 波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧 及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。 （2）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也 可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食 、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4）持续时间 3～5分钟，小于30min 。 （5）缓解方式 停止原来诱发症
层引起心绞痛。
鉴别诊断
1、急性心肌梗死
疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续 时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高， 及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表 现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞 计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物 （肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块