腹股沟疝超声诊断

疝是指从其正常包含组织或结构中的突出物。

人们对腹股沟疝的认识有几个世纪之久。

最早有文字记载用外科方法治疗疝气的是古希腊医生，在那里如果保守治疗失败，就进行手术治疗。

总体上讲，腹壁疝修补术是普外科医生最开展的手术之一，2003年在美国，约有800,000例疝修补术。

腹股沟疝是腹部最常见的疝，尽管确切的数字不得而知，在美国每年大约有500,000例。

大约有25％男性患有医学意义上的腹股沟疝，而女性的发病率仅3％。

然而，股疝在女性更常见。

已往诊断疝主要通过临床方法，但是，现在影像学在其诊断和并发症的判断上起很大的作用。

临床上诊断正常或可疑时影像学检查尤其有价值。

在这一类患者，超声波检查能提供精确的影像学诊断。

当计划给患者治疗时，尽管疝的诊断是很重要的，然而，在腹股沟区类似疝的病变的诊断亦同样重要。

腹股沟区的解剖十分复杂。

前下腹壁是精索（女性为圆韧带）和从腹腔内来的盆腔血管移行到腹腔外的地方，所以形成了复杂的机制以保护腹腔脏器。

在腹股沟薄弱区域这种保护机制丧失则导致疝的发生。

所有的解剖和外科书都对腹股沟区的解剖有详细的描述。

幸运的是，腹股沟区的超声解剖没有那么复杂，将在此处予以描述。

骨肌超声主要依赖骨性标志进行定位，问题是腹股沟区缺乏骨性标志。

尽管如此，还是找到了腹壁下动脉和耻骨结节作为诊断和鉴别腹股沟直疝和斜疝的唯一标志。

（图1）首先，腹壁下动脉很容被超声所识别；其次，在大多数患者可触及的耻骨结节也可以被超声所识别。

腹壁下动脉位于腹直肌的外缘，并进入其深面（图2）。

腹壁下动脉起源于髂外动脉，起源部位位于腹股沟韧带的前面，并在此跨越腹股沟韧带。

这一解剖点很重要，就在其起始点的远端即是跨越髂外动脉/股动脉的腹股沟韧带。

如将探头放于腹壁下动脉与耻骨结节连线上成像，可以显示构成海氏三角下缘的腹股沟韧带的内侧部分。

腹股沟韧带显示致密纤维样狭窄线性结构（图3）。

图1 从腹腔内所见右侧腹股沟解剖。

腹直肌外侧缘（Rect），腹壁下动脉（直箭头），腹股沟韧带内侧（箭头）所界定的海氏三角（H）。

腹股沟韧带起源于髂前上脊（S）并插入耻骨结节（T）。

缩写：F，股管；Ram，耻骨上支，弯箭头所示之处为腹股沟管深环的开口。

图2 27岁正常男性解剖。

在腹直肌外侧缘（R）矢状位图像，此处腹壁下动脉和静脉（箭头所示）刚好穿越半月线。

左面为内侧。

缩写：F，腹斜肌群。

图3 27岁男性正常解剖。

斜向面扫查，在腹股沟管上方平行于腹股沟韧带，显示髂外动脉（A）和髂外静脉（V）与腹股沟韧带（箭头所示）的解剖关系。

右侧为内侧。

缩写：Pec，耻骨肌。

海氏三角下界为腹股沟韧带，外界为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘（见图1）.这些解剖标志使我们能够诊断腹股沟疝。

在某种程度上讲，这些相对简单的超声解剖关系构成了理解和诊断不同腹股沟疝的基础。

图4 男，40岁，左侧腹股沟直疝。

矢状位扫查。

左侧为内侧。

（A）屏气增加腹压之前所示的腹壁下动脉（弯箭头）和腹膜脂肪纹（直箭头）。

（B）屏气增加腹压（Valsava maneuver），可见直疝（直箭头），变性的腹膜反折，伴有朝向探头方向的运动。

疝位于腹壁下动脉（弯箭头）的内侧。

注意疝（更靠近探头）在屏气增加腹压时比腹壁下动脉更表浅。

腹股沟疝的类型取决于疝囊颈的位置。

疝囊颈位于腹壁缺损的部位，疝内容物从疝囊颈突出。

直疝的疝囊颈位于海氏三角内（见图1、4）。

腹股沟斜疝的疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧腹股沟韧带头侧腹股沟管深环（见图4、5、6）。

股疝的疝囊颈位于腹股沟韧带尾侧股静脉的内侧（图7）。

尽管外侧腹壁疝不是严格意义上的腹股沟疝，但随后超声将评估这一少见疝发生的解剖位置。

因为这一原因，这些疝将会包括在如下的讨论中。

图5 40岁，女性，右侧包含腹膜外脂肪（F）的腹股沟斜疝。

疝囊颈（N）就位于腹壁下动脉（弯箭头）的外侧。

超声探头平行于腹股沟管，外侧腹股沟管图像。

右侧为内侧。

图6 30岁，男性，腹股沟斜疝进入内侧腹股沟管（H）。

耻骨结节（T），腹股沟浅环的标志，此标志在检查时可以用于判断疝的程度。

超声探头平行于腹股沟管，内侧腹股沟管图像。

右侧为内侧。

图7 35岁，男性，右侧股疝（H），股静脉（V）后内侧壁变形（直箭头）。

超声探头在轴位平面腹股沟韧带尾部。

弯箭头所指为耻骨上支。

右侧为内侧。

患者要脱掉内衣，暴露腹股沟区。

检查之前可见的定向标志有脐、髂前上脊、耻骨联合和大腿近端。

检查者坐在仰卧的患者旁，从轴向平面开始检查。

因为超声探头检查视野小，所以自由使用屏气增加腹压，逐渐增强进行检查。

在腹股沟区的检查过程中，屏气增加腹压次数可达50到60次。

如有必要，可以行站立位检查，或屏气增加腹压以诱发疝气。

图8 41岁，女，左侧外侧腹壁疝，内容物为肠（B）和腹膜外脂肪（EF），通过腹直肌（R）和腹外斜肌群（F）之间半月线向外突出。

疝向上突入腹外斜肌腱膜的深层（弯箭头），这就解释了临床上隐匿性外侧腹壁疝伴平面间分离的现象。

矢状面扫查。

屏气增加腹压是超声检查的重要组成部分。

在屏气增加腹压的过程中，疝内容物的运动有助于确定疝的诊断，尤其是无肠道和积液的脂肪性疝。

不进行这种屏气增加腹压的实验，内容物为脂肪的小疝很难同周围脂肪组织相鉴别，只有通过这种实验，才能确定这种疝的存在。

在屏气增加腹压时，相对于超声探头的运动方向有助于确定疝的类型，如直疝、斜疝还是股疝，不同的疝，当探头位于疝囊颈时，其相对于探头的运动方向是不同的。

疝的超声表现主要取决于疝内容物，肠道表现为蠕动，脂肪组织表现为高回声。

一般讲，在屏气增加腹压过程中的正压期，疝的运动最容易识别。

令人感兴趣的不是正压期扫查感兴趣的部位，而是松弛期运动探头进行其他的检查。

偶尔，疝在松弛期可能被识别，可见疝内容物通过疝囊颈回纳入腹腔。

作者的经验是在屏气增加腹压的过程中对全部相关区域进行扫查。

因为腹股沟区通过腹前壁，除显著肥胖患者外，可用9MHz或更高频率的探头进行扫查。

不管是否使用补片，曾经有过疝手术史有助于扫查。

肥胖和多次生育使腹股沟区结构松弛，邻近的手术疤痕使局部解剖变形，所有这些因素在超声扫查时均应予以考虑。

即使患者主诉有腹股沟疼痛或不适，也不一定能扫查出疝。

在这种情况下，当扫查不适区域时，外科医生要进行鉴别。

当然，超声所能探测到的意外异常都有益于临床诊断。

伴随腹股沟区的暴露，可在矢状面扫查识别脐以下的腹直肌外缘。

沿着腹直肌外缘扫查，可识别腹壁下动脉，它穿入腹直肌下面（图2）。

就在腹壁下动脉穿入腹直肌外缘的上面，腹壁存在一薄弱处，此处易发外侧腹壁疝。

此处之所以是一腹壁薄弱处是因为是腹直肌鞘移行处，由完全包裹腹直肌（弓状线上方）到仅包裹腹直肌前面（弓状线下面）。

外侧腹壁疝的疝囊颈位于腹直肌外侧缘与腹斜肌群（半月线）之间。

通过扫查这一区域并使用屏气增加腹压，外侧腹壁疝可以被识别。

在其疝囊颈部，外侧腹壁疝运动方向为通过半月线直接朝向探头。

腹壁下动脉可从其穿入腹直肌处一直追踪到其髂外动脉起始处，其构成了海氏三角的外缘。

就在髂外动脉发出腹壁下动脉处的尾侧即是腹股沟韧带，从此点到耻骨结节为其内侧部分。

旋转超声探头使之平行此线，可见腹股沟韧带（图1、3），它构成了海氏三角的下缘。

在大多数患者，腹股沟韧带很容易被探及。

直疝通畅发生在海氏三角的下部，当然也可以发生在海氏三角的任何部位。

在屏气增加腹压时，整个海氏三角均应被扫查。

直疝疝囊颈较宽，要与前腹壁膨出相鉴别。

为了指导诊断出小的直疝，笔者用腹壁下动脉作为标志（见图4）。

如果有组织运动到腹壁下动脉的前面，这就是直疝，如果没有组织运动到腹壁下动脉的前面，就没有直疝。

疝囊颈位于海氏三角内的是直疝，其疝囊颈的运动方向是直接朝向探头。

超声上，腹股沟管位于头侧，平行于腹股沟韧带，其深环位于腹壁下动脉的外侧（图1）。

腹股沟管内女性圆韧带，男性为精索（图9）。

斜疝的疝囊颈在腹股沟管深环，就在腹股沟韧带的头侧，腹壁下动脉的外侧。

使探头沿着腹股沟管且平行于腹股沟韧带，疝的运动通过深环，进入腹股沟管，出浅环。

斜疝的运动有些复杂。

在深环，腹壁下动脉的外侧，疝的运动开始朝向探头。

当疝内容物通过腹股沟管时，疝的运动改变方向，穿越探头所在平面。

最后，在浅环，疝的运动再次朝向探头，之后在男性，疝进入阴囊。

当然，不适所有的斜疝均能到达浅环，通常，斜疝在深环运动不容易被识别。

股管的尾侧是腹股沟韧带，内侧示股静脉，大多数股疝发生于股管。

这类疝比较小，使用加强的屏气增加负压试验可鉴别。

疝的运动平行于股静脉（正常情况下腹压增加时其扩张）的长轴并穿越探头所在的平面。

在矢状面扫查时，疝位于股静脉的内侧，且股管扩张，股静脉内侧壁可能变形（见图7）。

如果股区疼痛，即使没有疝，对于会诊的外科医生来讲也是有用的信息。

图9 22岁，男，腹股沟区正常解剖。

（A）沿腹股沟管扫查显示精索（箭头），内有多种回声，低回声血管位于腹壁下动脉（E）及髂外动脉（A）的上方。

沿动脉的短轴扫查。

右边为内侧。

（B）沿腹壁下动脉（E）扫查显示精索（箭头）。

缩写：A，髂外动脉。

困难疝内容物无运动检查者主要依赖于在腹内压增加时疝的运动来确立诊断，尤其是疝比较小或不含肠道的脂肪性疝。

疝无运动发生于疝内容物无运动或屏气增加腹压程度不够。

在这种情况下，疝不能被鉴别（图10）。

这种情况对于股疝很重要，因为股疝小，临床上很难诊断。

对于肠疝，根据疝周围的液性暗区、疝内脂肪回声对的变化、以及疝周围组织的水肿可以做出诊断。

精索的运动在屏气增加腹压过程中，正常的精索在腹股沟管内约有0.5cm的运动（见图9）。

精索的运动可能和斜疝的运动相混淆。

通常，斜疝沿着腹股沟管运动，使腹股沟管扩张，引起腹股沟管体积明显改变。

在此情况下，严腹股沟管横轴扫查可见扩张的腹股沟管以及沿着腹股沟管的疝的运动。

相反，精索沿着腹股沟管运动但没有腹股沟管的扩张。

图10 29岁，女，手术松解左侧股疝，从腹腔内所见，超声未探及。

术中所见约位于腹股沟韧带内侧（黑线），腹壁下动脉（直的白箭头），海氏三角（H），髂外静脉（V），模糊不清的髂外动脉（aa），股管（f），被松解的脂肪性股疝（直的黑箭头）。

注意腹股沟管深环内侧（弯箭头）和钳子（）正在处理的从腹股沟深环到腹股沟管的脂肪（亦被称作圆韧带脂肪瘤（L））正常腹腔内容物的运动这种困难通常发生在较瘦的患者。

在仰卧位，腹股沟区，前腹壁可能与后腹壁相互接触。

在腹股沟区，腹腔内容物远离此区，因此没有腹腔内容物将前后腹壁分开。

当腹压增加时，腹腔内容物离开腹腔进入腹股沟区。

当沿腹股沟管运动时，腹腔内容物的运动可能被误解，因为其运动与超声探头平行。

而错误诊断为腹股沟斜疝。

这种错误之所以发生是因为超声探头视野小、高频探头扫查深部组织受限、在腹股沟区从浅部到深部扫查辨别软组织平面有困难（图11 A，B）。

解决的办法是让患者持续屏气保持腹腔正压以识别腹腔内容物。