限量天使罕见病医疗救助项目申请表
“小天使基金”资助申请表
“小天使基金”资助申请表
（以
整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调；
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；
如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
8.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像
等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字：
年月日
申请资助登记表
患儿医疗情况简述
附件一身份证明
附件二患儿病情诊断。
医疗救助申请书
医疗救助申请书一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：二、申请人家庭情况家庭人口总数：人均月收入：主要经济来源：家庭成员是否有就业：家庭成员是否有医疗保险：三、疾病诊断情况疾病名称：就诊医院名称：确诊日期：主治医生姓名：四、医疗救助需求所需医疗费用总额：已支付医疗费用总额：申请救助的原因及必要性：其他充分说明：五、经济困难证明1. 申请人及家庭成员的劳动收入证明（工资单、劳动合同等）；2. 申请人及家庭成员的财产状况证明（银行存款证明、房产证、车辆证明等）；3. 申请人及家庭成员的社保缴纳证明；4. 其他经济困难证明材料（如失业证明、低保证明等）。
六、其他补充材料1. 申请人及家庭成员的相关疾病诊断证明材料；2. 申请人及家庭成员的人口户籍证明；3. 申请人及家庭成员的身份证复印件；4. 申请人及家庭成员的医保卡复印件。
七、申请人自述请在下方简要描述您的家庭情况、经济困难程度及所需医疗救助的原因。
八、申请人声明本人在此申请医疗救助，并保证所提供的信息真实、准确。
如有虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：九、申请人家属声明本人在此声明，已知悉申请人的医疗救助申请，并同意所提供的信息真实、准确。
申请人家属签名：日期：十、相关部门审核意见（相关部门在此处填写医疗救助申请的审核意见）十一、总结通过本申请书，我们向相关部门申请医疗救助，希望能够获得相应的帮助。
我们承诺提供准确、真实的信息，并将配合相关部门进行核实。
如果我们的申请能获得批准，我们将诚恳感谢并按照相关规定使用救助资金。
同时，我们也会积极配合医院的治疗，努力恢复健康。
以上为医疗救助申请书的内容，希望能够得到您的关注和帮助，非常感谢！。
扶贫医疗救助申请表(表格一)
中国扶贫开发协会产业扶贫委员会医疗救助部（收）
邮编：100025
中国扶贫医疗救助申请表（表格一）填Biblioteka 日期：年月日编号：申请人姓名
性别
年龄
民族
（一寸照片）
身份证号码
联系电话
文化程度
申请救助金额
户口所在地
省市（县）乡（镇）村（社区）
家
庭
情
况
家庭主要成员、家庭主要收入
病
况
介
绍
疾病类型、发病时间、治疗情况、医疗费用
备注：1.申请表请认真填写，字迹端正；
2.提供申请人身份证复印件（正反两面）一张；
小天使基金资助申请表
小天使基金资助申请表申请人近期生活照片申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日申报须知1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金办公室印制并负责解释；2.小天使基金资助对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困白血病儿童；3.申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报省级红十字会审核，由省级红十字会统一上报小天使基金办公室，中国红十字基金会（简称中国红基会）不直接受理个人提交资助申请；5.小天使基金办公室负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格资料退回省级红十字会，由省级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报；6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回；7.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会网站上公示，请申请人注意查询；8.最终确定的资助对象由中国红基会通过省级红十字会寄发《资助告知书》，小天使基金办公室收到申请人相关资助资料后按拨款程序实施资助；9.小天使基金资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，小天使基金办公室将不再接受重复申请；10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，小天使基金将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；11.获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人监护人签名：年月日小天使基金资助申请表申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位情况家庭经济状况户籍性质A．农业 B．非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请小天使基金资助理由申请人或其监护人签名：年月日申请人医疗情况简述1.申请人确诊为白血病的时间：年月日，确诊医院：，确诊病型；2.目前就治医院：；3.治疗效果：；4.治疗花费情况：；5.完成治疗还需要多少费用：；6.家庭经济情况：；8. 申请人是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。
疾病应急救助基金申请表
3.城乡孤儿□；
(二)低收入救助对象□：
1.在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）□,
2.城乡重度（1-2级）残疾人员□,
3.民政部门建档特殊困难人员□,
4.家庭经济困难在校大学生□；
(三)因病致贫家庭重病患者□；
(四)已纳入计划生育特别扶助的符合民政救助条件的计划生育特殊家庭父母□。
XX市疾病应急救助基金申请表
登记编号：（№）年月日
申请单位
申请单位所属区县
患者户籍所属地区
急救总费用（元）
申请救助金额（元）
专家评审金额（Βιβλιοθήκη ）专家签字患者姓名
年龄
身份证号码
照片
性别
民族
工作单位或住址
诊断病种
患者所属救助种类
一、身份不明确□
二、身份明确但无力支付□：
(一)重点救助对象□：
1.最低生活保障家庭成员□,
是否通过其他渠道解决金额：
是□否□（如是，合计解决___________________元）
1.通过责任人解决____________元；
2.通过基本医疗保险解决____________元；
3.通过医疗救助基金解决____________元；
4.通过道路交通事故社会救助基金解决____________元；
5.通过公共卫生经费解决____________元；
6.通过流浪乞讨人员救助资金解决____________元；
7.通过工伤保险解决____________元；
8.通过其他方式解决____________元。
患者患病或受伤的原因、病（伤）程度和治疗过程简述：
“小天使基金”资助申请书 - 余姚市红十字会
“小天使基金”资助申请书
患儿姓名：监护人姓名：与患儿关系通信地址：省（市）县乡（镇）村邮编：
户名（患儿）：开户银行：
患儿银行卡或存折账号：
申报日期：年月日
申报须知
1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金资助评审办公室（以
下简称评审办公室）印制并负责解释；
2.小天使基金资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童；
3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实
性和完整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公
示，请申请人注意查询。
7.最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》，小天使基金办
公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不
予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
9.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照
片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字：
年月日
小天使基金资助申请表
患儿医疗情况简述
附件一身份证明
附件二患儿病情诊断。
大病医疗定额救助申请登记表
救助金额 救助时间 经手人
大病医疗定额救助申请登记表 序号 持证人 姓名 保障类 保障证 型 号 90 200 60 200 50 50 50 100 50 患者姓 家庭 名 关系 张汉平 陈春宏 陈海华 张安祥 张本和 占少香 杨则民 夏凤兰 徐红伟 张志军 肖锡金 徐秋明 章继明 汪建春 蔡桂荣 陈力 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 本人 父子 夫妻 本人 疾病类型 鉴定医院 大病 精神病 脑血栓 精神病 精神病 白血病 鼻咽癌 精神病 精神病 精神病 心脏病 中凤 白血病 精神病 肾结石 精神病 武汉医院 黄冈神精医院 黄冈人民医院 黄冈神精医院 浠水神精医院 武汉医院 黄冈市人民医院 浠水神精医院 黄冈神精医院 黄冈神精医院 武汉医院 巴驿卫生院 同济医院 鄂州优抚医院 协和医院 黄冈优抚医院 家庭详细住址 巴河瓷厂 巴河瓷厂 巴河街 和平村 中心村 碧峰村 金盆架村 河铺村 纱帽岭村 摄湖村 周虎山 泉塘村 七铺村 居民 电瓷厂 五一村
大病医疗定额救助申请登记表序号保障类型保障证号患者姓名疾病类型鉴定医院家庭详细住址救助金额救助时间经手人本人大病武汉医院巴河瓷厂本人精神病黄冈神精医院巴河瓷厂本人脑血栓黄冈人民医院张安详200张安祥本人精神病黄冈神精医院和平村张本和50bh2308张本和本人精神病浠水神精医院中心村50bh2207本人白血病武汉医院50bh0838本人鼻咽癌黄冈市人民医院100五保本人精神病浠水神精医院本人精神病黄冈神精医院纱帽岭村本人精神病黄冈神精医院肖锡金50bh0209肖锡金本人心脏病武汉医院本人白血病同济医院汪太平60父子精神病鄂州优抚医院居民夫妻肾结石协和医院电瓷厂陈力50bh1033陈力本人精神病黄冈优抚医院五一村持证人姓共计16户说明
小天使基金资助申请表
小天使基金资助申请表 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
“小天使基金”资助申请表
2.
3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真
实性和完整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调；
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将
不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
8.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照
片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字：
年月日
申请资助登记表
患儿医疗情况简述
附件一身份证明
附件二患儿病情诊断。
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限量天使罕见病医疗救助项目申请表SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-编号：“限量天使”罕见病医疗救助项目医疗救助申请表患者：____________________ ___所在城市：____________________ ___所患疾病：_____________________ __相应服务组织：_______________________申请救助金额：_______________________申请时间：_____________________ __审批结果：_____________________ __目录“限量天使”罕见病医疗救助项目说明项目介绍 (3)救助对象 (3)救助原则 (3)申请所需材料 (3)申请审批流程 (3)重要说明 (4)最终解释权 (4)填写说明 (4)“限量天使”罕见病医疗救助申请表知情同意书 (5)申请表首页 (6)患者医疗信息登记表 (7)身份证明 (7)诊断证明 (8)患者家庭贫困证明 (9)家庭故事 (10)审批意见 (11)银行信息 (12)机构简介 (12)一、项目介绍“限量天使”罕见病医疗救助项目是由中国罕见病发展中心（CORD）联合北京天使妈妈慈善基金会共同发起，并联合中国罕见病组织网络成员机构针对罕见病群体开展的救助项目，该项目仅针对罕见病患者进行紧急性、必要性的救助。
患者家庭需向相应的服务组织提出申请。
二、救助对象具有中国国籍并具有紧急手术或药物治疗需求的罕见病患者。
这里所指的罕见病是指影响人口数量较少的疾病。
一般而言，是指疾病患病率在十万分之一以下，或者新生儿发病率在万分之一以下的疾病，或经本项目委员会审议认定的疾病。
三、救助原则1、申请人为确诊的罕见病患者：（目前仅接受以下罕见病类别：苯丙酮尿症、多发性硬化、成骨不全症、肺动脉高压、淋巴管肌瘤、结节性硬化症、血友病、白化症、黏多糖贮积症、克氏综合症、卡尔曼氏综合症、特纳氏综合症、戈谢病、法布雷病、软骨发育不全症、重症肌无力、遗传性表皮松解症、白塞氏症、尼曼匹克症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、脊髓小脑共济失调、亨廷顿舞蹈症、RETT综合症、马凡氏症、庞贝氏症、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、甲基丙二酸尿症、青少年帕金森病、生长激素缺乏症等，罕见病种类以后还会不断增加）；2、申请人家庭经济状况较为困难；3、项目为紧急救助、必要性救助；4、出现下列情形之一者，终止救助：1）违规使用救助金；2）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者；3）由非本人或非法定监护人代报申请的；4）其他不属于本救助基金所支付的情形。
四、申请所需材料1、申请人需在认真阅读并认同《“限量天使”罕见病医疗救助申请说明》后完整填写《“限量天使”罕见病医疗救助申请表》，连同以下材料一起提交给相应的服务组织：2、“限量天使”罕见病医疗救助申请表；3、患者身份证明文件；4、申请人身份证明文件；5、患者与患者法定监护人的关系证明文件；6、所患疾病医院诊断证明；7、家庭经济状况证明；8、孩子生活照片和家庭环境照片；9、患者医疗信息登记表；10、患者家庭情况信息表；11、治疗费用发票；12、家庭故事。
五、“限量天使”罕见病医疗救助项目申请审批流程1、申请人填写申请表和知情同意书向相应服务组织提出申请；2、将“限量天使”罕见病医疗救助项目申请表完整填写并附上表中所需资料上传或拍照发至所患疾病相应服务组织；3、申请表将通过以下机构及个人的审核：申请人所患疾病的相应服务组织、罕见病发展中心（CORD）和北京天使妈妈慈善基金会的审核后，通知申请人救助项目审核通过；4、所筹的救助款将分一次或多次汇给所在治疗医院或受助家庭，具体形式由受助方沟通，受助家庭必须提交相关票据；5、完整的申请资料以顺丰快递或中国邮政特快专递（EMS）寄至相应服务组织；6、相应服务组织有义务协助跟踪受助家庭治疗进展并反馈给罕见病发展中心（CORD）。
六、重要说明1、申请救助的患者须由正规医院医生书面确诊为罕见病；2、患者的年龄小于18周岁的或无民事能力或限制民事能力的，由其法定监护人（一般为父母）作为申请人。
年龄18周岁以上患者有完全民事能力的，由其本人作为申请人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责；3、本申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；4、项目所资助的患者医疗方案及风险，均与北京天使妈妈慈善基金会、中国罕见病发展中心（CORD）及相应服务组织无关；5、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，北京天使妈妈慈善基金会、罕见病发展中心（CORD）将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；6、所有得到医疗资助的患者以及患者监护人均有责任和义务配合北京天使妈妈慈善基金会、罕见病发展中心（CORD）和相应服务组织用于公益目的宣传活动，并同意使用照片等资料。
七、最终解释权以上所有条款最终解释权属北京天使妈妈慈善基金会和中国罕见病发展中心（CORD），《“限量天使”罕见病医疗救助申请表》由北京天使妈妈慈善基金会和罕见病发展中心（CORD）制定。
八、救助申请表（附）九、填写说明申请“限量天使”罕见病医疗救助的申请人家庭，请按照以下说明填报，若申报资料不符合要求，将影响项目的审批和救助。
1．以下须由家庭所在地街道居委会、乡镇政府或地方民政机关填报内容：患者家庭贫困证明必须有单位、乡（镇）政府或街道、村居民委员会盖公章方为有效，并必须填写负责人的姓名和联系电话，以便核实情况；2．以下为患者申请人必须填写并签名的内容：●“限量天使”罕见病医疗救助申请表；●知情同意书；3. 第三方证明人必须填写并签名的内容：第三方证明人是亲属除外的人，比如申请人单位领导、邻居、村委领导等；4．照片要求：正面相片，以日常生活或治疗情况为背景拍摄为佳，5寸或6寸彩色光面照片即可；5. 本申请表请务必用黑色钢笔或者碳素笔、正楷字体，清晰手写完成（不能留空）。
“限量天使”罕见病医疗救助项目知情同意书本人自愿申请“限量天使”罕见病医疗救助项目，并对以下各项知情同意。
一、本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；二、申请救助的患者须由正规医院医生书面确诊为罕见病；三、申请患者家庭经济状况较为困难；四、该项目仅针对罕见病患者因罕见病导致的紧急性、必要性的救助；如患者还患有罕见病之外的其他病症，则产生的费用不在本救助项目资助范围；五、在确定患者不再需要此项救助的情况下，筹得的救助款如有余款，余款将转给其他需要救助的罕见病患者使用。
六、项目所资助的患者医疗方案及风险，均与北京天使妈妈慈善基金会、罕见病发展中心（CORD）及相应服务组织无关；七、所有申请和得到救助的患者或申请患儿监护人均有责任和义务为相应服务组织提供需要的信息和照片等材料；八、所有得到医疗救助的患者或患儿监护人均有责任和义务配合北京天使妈妈慈善基金会、罕见病发展中心（CORD）及相应服务组织用于公益目的的宣传和采访活动，并同意以上机构使用照片、治疗信息等资料；九、保证提交资料的真实性，对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，北京天使妈妈慈善基金会、罕见病发展中心将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；十、申请人必须为法定监护人，并提供申请人本人或申请人监护人的银行账号，或所在治疗医院的银行帐号信息作为接受救助的指定账号；十一、“限量天使”罕见病医疗救助项目由北京天使妈妈基金会和中国罕见病发展中心（CORD）制作并拥有最终解释权。
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患者本人签字：（成年患者）患者监护人签字：与患者关系：年月日“限量天使”罕见病医疗救助申请表身份证明患者生活照片患者医疗信息登记表患者家庭贫困证明请详细说明申请人家庭收入情况2.如有低保证明、残疾证（含家庭中其他人）请将复印件一并附上。
家庭故事（即申请人需求说明）审批意见银行账号信息汇到个人帐户需要患者或患者家属写收条及提供发票；汇到治疗医院需要发票复印件●治疗医院： ___医院帐号： ___开户银行： ___住院号： ___●户名： ______________ 与患者关系：________________账号：___________________________________________________开户银行： ___---------------------------------------------------------中国罕见病发展中心罕见病发展中心成立于2013年6月，是一家专注于罕见病领域的非营利性组织，由瓷娃娃罕见病关爱中心发起成立。
本中心致力于增进罕见病患者群体、罕见病组织、医学专业人员、医药企业和政府部门等各相关方的交流与合作，加强社会公众对罕见病的了解，提高患者的罕见病药物的可及性，推动罕见病相关政策出台，开展罕见病领域国际交流合作，促进中国罕见病事业发展。
口号：因为有你，爱不罕见中国罕见病：北京天使妈妈慈善基金会北京天使妈妈慈善基金会成立于2013年12月26日，是由多年来一直活跃在儿童大病救助领域的天使妈妈团队发起设立，以汇聚爱心，保护弱势群体的生命、健康、生存、发展权利为宗旨，主要开展特殊群体的医疗救助、康复关怀和信息咨询等的公益活动。
天使妈妈团队曾于2008年和2012年度两次获得中华慈善奖北京天使妈妈慈善基金会：。