脑损伤 (1)

脑损伤脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，死亡率在4%—7%之间，重度脑损伤的死亡率更高达50%—60%。

脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，前者指脑组织与外界不相交通的损伤，通常属于闭合性脑损伤；后者指脑组织与外界相交通的损伤，有头皮颅骨开裂，并有脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放性脑损作脑损伤，暴力作用于头部引起的脑组织损伤。

有脑震荡、脑挫伤、脑干损伤及颅内出血等。

头部受击时的状态对于损伤的程度与后果关系密切.分类闭合性脑损伤闭合性脑损伤按损伤程度与损伤部位不同，可分为脑震荡、脑挫裂伤和脑干损伤。

脑震荡指头部外伤后短暂的脑功能障碍，伤后昏迷短暂，一般于数分钟或30分钟内恢复清醒，伤后数日内可有轻度头痛、恶心、呕吐，无神经系统阳性体征。

脑挫裂伤是暴力造成脑组织形态上的破损，患者昏迷时间较长；根据脑组织破损的部位不同，可产生不同的神经系统症状与体征，如四肢瘫痪、口眼歪斜和失语等；伴发颅底骨折时，易出现相应部位的颅神经损伤，如嗅神经、动眼神经和面、听神经损伤等；存在蛛网膜下腔出血时有头痛和脑膜刺激征；损伤引起脑水肿、导致急性颅内压增高时患者头痛加剧，昏迷加深，甚至出现生命使体征改变，严重者也可引发脑疝形成。

脑干损伤又可分为原发性和继发性两种，前者由外力直接引起，伤后立即出现症状，后者是由于脑疝时发生移位的脑组织压迫脑干所致，脑干损伤患者表现为伤后持续昏迷、强直、瞳孔大小多变、双眼同向凝视或眼球分离、多数脑神经麻痹和双侧锥体束征等。

开放性脑损伤开放性脑损伤的临床表现与闭合性脑损伤类同，但有以下特点：原发意识障碍较轻；伤道出血，有脑组织和脑脊液外溢；颅内压增高症状较轻，脑局灶症状较重，颅内可有异物存留，易发生颅内感染；远期癫痫发生率较高。

诊断：头颅CT更能简便、快速和正确地判断伤情处理方法颅内血肿患者处理脑部血管受伤破裂、引起颅内血肿时，患者出现意识障碍加深，颅内压增高症状加剧，脑局灶症状加重、增多，甚至出现脑疝症状；幕上颅内血肿常引起颞叶钩回疝，患者表现为昏迷，同侧瞳孔散大和对侧肢体偏瘫；幕下血肿时多引起小脑扁桃体疝，患者出现枕下疼痛，颈项强直，甚至发生呼吸骤停。

大多数外伤性颅内血肿患者在急性期出现症状，但少数患者在伤后1-3个月内逐渐发展成精神异常、对侧肢体轻瘫和颅内压增高的症状，由于伤力多较轻微，易被患者遗忘，故常被误诊为颅内肿瘤，作颅CT或MRI便可明确诊断。

脑震荡患者处理主要依靠解释、宽慰等心理治疗和必要的观察。

对于脑挫裂伤和脑干损伤患者，除了严密观察意识状态、肢体活动情况、血压、脉搏和血氧饱和度外，还应给于必要的处理，限制摄水量和注射脱水剂，以降低颅内压力；应用止血药物，预防颅内血肿形成；给于抗癫痫药物，控制癫痫发作；应用神经营养药物，促进神经功能恢复；对于昏迷患者应及时作气管切开，以保证呼吸道通畅；当脑水肿严重，存在明显占位效应，且不能用药物改善并危及生命时，可行减压手术，以清除挫伤而无生机的脑组织和部分无重要功能的脑组织，并行去骨瓣减压。

在观察过程中怀疑颅内血肿、并经颅CT或MRI证实时，需即刻开颅清除血肿和无生机的受损脑组织。

对于开放性脑损伤的处理原则是清创止血，变开放伤为闭合伤，然后再按闭合伤处理，并尽早使用抗生素和破伤风抗毒素。

另外，脑损伤常为复合损伤中的一种损伤，在诊治脑损伤时，不要疏漏了身体其他部位损伤的诊断与治疗。

非手术治疗1血压和氧饱和度的复苏2颅内压增高的控制甘露醇的使用20%甘露醇注射液可排出正常脑和脑水肿部分的水分有效降低颅内压是颅脑损伤病人处理的主要方法3神经预后估计和康复治疗4神经保护药物治疗5预防并发症1.预防压疮、关节僵硬2.预防呼吸道、泌尿道感染保持口腔清洁，定时吸痰，定时消毒尿道口3.便秘的处理可用轻泻剂勿用高压灌肠颅脑损伤病人的护理一、概念颅部包括头皮和颅骨脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液，包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤。

二、概述随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。

瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。

发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。

病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。

所以大家学习要重视。

第一节头皮损伤头皮分五层：1、皮肤 2、皮下组织 3、帽状腱膜 4、帽状腱膜下层 5、骨膜头皮血管丰富，伤后出血多，各层有各自的特点，因血管相连，头皮感染而致骨髓炎。

1、头皮擦伤：皮肤表浅损伤，保持局部清洁。

2、头皮挫伤：全层受损，但组织连续，可自愈。

3、头皮血肿：（1）皮下血肿：局限，张力高，热敷，早期冷敷压迫。

（2）帽状腱膜下血肿：范围广，易感染，抽出治疗。

（3）骨膜下血肿：骨缝为界，治疗：抽出。

4、头皮裂伤：头皮组织断裂，出血多，可休克，易感染。

治疗：现场加压包扎，早期清创缝合。

5、头皮撕脱：自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。

第二节颅骨骨折在闭合伤中占30%~40%，中青年多发，因年龄小，颅骨有机成分多，弹性好，不易骨，年龄大无机成分少，颅骨硬，也不易骨折。

颅骨存在骨折时，常常提示“伤情较重”可能同时并发脑膜、脑、血管及颅神经等的损伤。

一、颅盖骨折1、线形骨折：警惕硬膜外血肿，处理无特殊。

2、粉碎凹陷骨折：陷入深1厘米，颅压高、有血肿，功能区、有症状，开放性，则手术。

手术目的：解除脑受压，修补破损的硬脑膜。

二、颅底骨折1、前颅窝骨折（见图）：一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤；2、中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等；3、后颅窝骨折（见图）：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。

治疗原则：针对并发症，预防感染为主。

治疗方法：（1）抬高床头15--20度；（2）保持漏口外清洁，定时擦洗消毒，漏口处放干棉球，枕下垫无菌中单，湿后即换；（3）禁止填塞，冲洗，滴药，挖耳，抠鼻，捍鼻涕，避免打喷嚏或咳嗽，保持大便通畅。

慎行腰穿。

（4）脑脊液漏1月不愈，则手术。

第三节脑损伤一、概述（一）损伤机制：1、直接损伤：加速性损伤：相对静止的头颅受外力打击，损伤主要发生在着力部位；减速性损伤：运动的头部撞击于相对静止的物体，损伤除位于着力部位外，还常常发生于着力点的对侧（对冲伤）；挤压伤：头颅受到挤压产生的损伤（例如车轮轧伤及新生儿产伤）。

2、间接损伤：传递性损伤：坠落时足或臀部着地，外力经脊柱传导至脑（坠落伤）；挥鞭样损伤：躯干与颅颈间相对运动（挥鞭伤）；胸廓挤压伤：上腔静脉压力逆行传递，导致颈、胸、头面部及脑组织弥散性出血。

图示各种机制（二）脑损伤的分类1、按受伤时症状是否存在分：原发性脑损伤、继发性脑损伤2、按脑组织是否与外界相通分：开放性脑损伤、闭合性脑损伤3、按伤情轻重分：轻型脑损伤、中型脑损伤、重型脑损伤、特重型脑损伤4、颅脑损伤的伤情分级目前国际上普遍使用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）。

格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale）：GCS昏迷评分及伤情分级：1、轻型：13~15分；2、中型：9~12分；3、重型：3~8分4、特重型：3~5分。

4、特我们按照第一种分类方法依次来学习：1、原发性脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤2、继发性脑损伤:各型颅内血肿（1）脑震荡伤后意识障碍不超过半个小时，醒后神经系统检查正常，腰穿正常；可有头痛、头晕，往事遗忘和情绪变化等，电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。

治疗以休息、心理护理为主。

举例：电影、电视中常见的头部外伤后不久又清醒的例子。

（2）弥漫性轴索损伤：近10年来提出的概念，临床上遇到一些患者，伤后伴有严重的意识障碍，且持续时间长，但CT扫描并无严重的脑挫裂伤或颅内血肿等表现，CSF压力外观也常常无异常，病人意识障碍恢复困难或呈植物样生存，而且部分患者发生弥漫性脑萎缩。

在DAI概念提出之前，对该类病人的临床表现十分困惑，基础研究方面的进展显示该类病人是在胼胝体、脑干、灰白质交界处、内囊、基底节区等部位存在轴索的肿胀断裂，并对该病的病理学特征等进行了描述，目前仍无有效的治疗手段。

特点：伤情重，伤后立即出现的昏迷持续时间长（>6小时）；病理特点为轴索聚集区神经轴索的肿胀、断裂，显微镜下发现“轴缩球”（axonal retraction ball）；颅内压及CT表现与临床状况不符。

死亡率、病残率高。

表现：“即刻发生的严重意识障碍”，部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变。

治疗：无特异的治疗方法，传统脱水、激素、低温等治疗，主要进行对症治疗及并发症的防治（3）脑挫裂伤挫折：脑组织充血、瘀血，软脑膜完整裂伤：脑组织和软脑膜破裂、出血等临床上将上述统称为挫裂伤，因此难分开。

有生命体征异常和神经系统阳性体征，意识障碍深度和持续时间不一，可头痛、恶心、呕吐、血压低、脉搏快、面色苍白及瞳孔变化等；治疗：给予脱水、激素、冬眠和全身支持治疗等，颅内高压可颞肌下减压。

（4）脑干损伤意识障碍重，且持续时间长，有瞳孔和眼球运动异常、交叉性麻痹、去脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热等。

在治疗上以药物治疗为主，预后较差。

举例：举临床病例。

（5）下丘脑损伤自主神经系统的皮层下中枢，管理肌体的内脏活动、代谢、内分泌、体温调节等活动，并与觉醒状态的维持、睡眠等活动关系密切。

受损后可有一系列的临床表现，包括体温调节障碍、胃肠道症状、呼吸循环紊乱、糖代谢异常等表现，一般与脑挫裂伤及颅内血肿伴发。

特点：早期意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷），高热或体温不升，尿崩症，水电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿。

可继发，可原发。

诊断：主要靠临床表现，少数病人可在三脑室前部发现异常的CT、MRI征象。

治疗：同“脑挫裂伤”，特殊改变可对症处理。

外伤性尿崩可使用不同剂型的垂体加压素治疗；消化道出血可使用制酸剂预防，发生时在制酸剂基础上使用冰盐水（加去甲肾上腺素）洗胃、胃黏膜保护剂、止血药物使用等方法。

三、颅内血肿按血肿发展速度分：急性血肿：3天内、亚急性血肿：3天—3周、慢性血肿：3周后按血肿发生部位分：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿1、硬膜外血肿多见骨折处，典型者有“昏迷—清醒—昏迷”，若及时发现处理，手术将血肿清除，效果良好。

临床表现、诊断：意识障碍、瞳孔改变、去脑强直、锥体束征、生命体征、X线见骨折线，CT见血肿治疗：手术治疗为主；血肿量<20ml，高颅压表现不明显、占位效应不著时可保守治疗。

举例：（1）传说中有武功者点太阳穴即为颞部脑膜中动脉破裂致硬膜外血肿，受伤当时无昏迷，而回家后昏迷死亡，古时对此无认识。