推荐-科室医院感染管理考核标准精品 精品
临床科室医院感染管理考核标准(2023年版)
6. 消毒 6.3 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时 物品与无 间不应超过4h。
1
菌物品的 6.4 碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开启时间和失
管理（6 效时间，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环 项） 境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过
1
9.1.6 当发生耐药菌聚集情况，科室及时通知院感办，并按要求采取措施阻断感染传 播。
1
临床科室医院感染管理考核标准
项目及评价指标与方法
标准分 得分
9.2.1 尽量缩短患者术前住院时间。
1
9.耐药菌
9.2.2 落实SSI预防与控制感染的相关要求。
1
及手术病
9.2.3 手术后：医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫
临床科室医院感染管理考核标准
检查时间：
年
月
检查者：
科室签名：
项目及评价指标与方法
标准分 得分
1.1 科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定相应的医院感染预防与控制措施 及流程，并组织落实。
1
1.2 感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全。
2
1.制度建设（5 1.3 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。医院感染管理小组人员宜为病区
1
性医疗器 7.3 使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。
1
械的管理 （5项）
7.4 使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时 按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
各科室医院感染质量考核标准
各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量和重量记录。
6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。
2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
医院感染管理考核标准
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2..保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
3..医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（30分）
1. 严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。
4. 消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。
6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。
7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。
9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
医技科室医院感染考核标准
4、对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。
5
检查室、门诊诊室医院感染管理
50
1、医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁。
6
2、医护人员检查病人时执行标准防护。
6
3、检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
6
4、检查室所有物品（桌、椅、检查床等）表面及地面，每天清洁2次。
6
5、接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
6
6、检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。
6
7、医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、服药口杯、检查床铺巾、压舌板等。
8
8、一次性医疗用品在有效期内使用。
6
手卫生管理
20
1、洗手设施完善，备有手快速消毒剂。
5
2、配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
5
3、检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。
5
4、熟练掌握6步洗手法。
5
医疗废物管理
10
1、医疗废物分类收集，无混装及异点存放；பைடு நூலகம்器符合要求。
5
2、医疗废物回收及时，交接登记完整。
5
合计
100
注：本标准可应用于超声诊断科、神经电生理室、心电检查室、皮肤性病科、CT核磁共振室、放射科、门诊各诊室
医技科室医院感染管理考核标准
考核内容
分值
扣分
得分
传染病及感染病人管理
20
1、按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。
5
2、报告卡和传染病登记本填写项目齐全，字迹工整，和门诊日志或出院登记本相符。
临床科室医院感染管理质量考核标准
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合规定扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合规定扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合规定扣2分。
6、发生职业暴露时及时解决、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
环境
管理
37、病室天天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未准时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。严禁在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合规定扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入手术室柜内或带盖的容器中。
3分
医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
3分
内植物管理符合要求
6分
消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记
5分
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1分
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
2
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
2
启封抽吸的溶媒液有效期在24小时内
2
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
物品浸泡时间、浓度、方法正确，
2
止血带一人一根，消毒方法正确，干燥保存
2
84每日监测，戊二醛一周监测一次，有记录
2
废
物
处
理
10分
一次性物品使用后及时毁型
2
医疗废物分类放置，有标识，不与生活垃圾混放
2分
无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。
2分
外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求
3分
消
毒
隔
离
55分
手术安排合理,先无菌手术,后污染手术
5分
特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确
10分
定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录
2分
需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
2
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1
考核者：
手术室医院感染管理考核标准
科室得分：
项目
质量标准
分值
扣分原因
手
术
包
40分
器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分
2分
器械包大小：预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm
1
使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）
2
包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范
2
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
2分
手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分
手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分
无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分
手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分
手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分
快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法
10
医疗废物每日清理，保存好交接单
5
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
床
单
元
20分
一床一巾湿性扫床
4
3
污被、污物入袋放置、不落地
4
2
出院病人床单终末处理符合要求
5
2
床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理
3
2
治
疗
室
15分
无菌物和非无菌物分别放置,符合要求
4
2
治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位
3
2
治疗车清洁、规范
3
2
治疗室拖把专用，有标识
3
2
考核者：
门诊消毒隔离质量考核标准
2
传染病人用过的器械物品按规定消毒处理
标
准
防
护
10分
工作人员了解标准防护的主要内容
2
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
工作人员掌握洗手指征，执行手卫生
4
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
2
废
物
处
理
10分
一次性物品处理符合要求
2
医疗废物分类放置，有标识
1
医用废弃物不与生活垃圾混放
3
新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用
5
物品灭菌不合格要有招回制度并记录
5
高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录
5
环
境
卫
生
监
测
45分
每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养
5
定期进行工作人员手培养蒸汽
5
定期进行物体表面培养
10
定期进行无菌物品细菌监测
10
定期进行化学灭菌剂生物监测
科室 时间 总分
项目
质量标准
分值
扣分原因
无菌
物品
溶液
技术
20分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
2
无菌液开启后应注明日期、时间、签名
5
清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录
5
定期监测消毒剂浓度并有记录
5
灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录
5
压力蒸汽灭菌器每锅有记录
5
生物监测（高压灭菌）应每月监测一次，并有记录
4
压力蒸汽灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带、胶带上有灭菌日期、失效期和操作人
3
植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行
科室医院感染管理考核标准
科室 时间 总分
项目
质量标准
分值
扣分原因
得分
无菌
物品
无菌
溶液
无菌
技术
20分
无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密
2
外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内
2
镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内
2
无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内
3
无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁
1
感
染
病
例
管
理
10分
散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告
查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏报率＞5%每漏报1例扣0.5分，病原学监测送检率＜80%每低1%扣0.5分
医院感染发病率≤7%（依专业特点而定）
医院感染漏报率≤5%
医院感染病原学检测送检率＞80%
1分
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2分
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1分
被考核者：考核者：
消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准
科室得分：
项目
质量标准
分值
扣分原因
得分
质
量
监
测
50分
器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查
2
启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内
2
严格执行无菌技术操作原则，无违规
2
物品
消毒
灭菌
10分
有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容
2
浸泡容器清洁、加盖，标识清晰
2
物品浸泡时间、浓度、方法正确
2
需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确
2
熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）